Способ реконструкции ректовагинальной перегородки при хирургическом лечении опущения и выпадения задней стенки влагалища и ректоцеле

Изобретение относится к медицине, а именно к оперативной гинекологии. Выкраивают и удаляют из задней стенки влагалища треугольный лоскут. От вершины отсепарованного треугольника производят продольный срединный разрез стенки влагалища до заднего свода. Производят максимальную отсепаровку задней стенки влагалища в стороны к стенкам малого таза с обнажением перерастянутой передней стенки прямой кишки, покрытой ректовагинальной фасцией, до боковых стенок, одним или двумя кисетными швами, наложенными на ректовагинальную фасцию с захватом передней стенки прямой кишки. Восстанавливают мышечно-фасциальный футляр прямой кишки на всем протяжении ректовагинальной перегородки отдельными более поверхностными швами на ректовагинальную фасцию с прилежащими мышечными элементами. Восстановленный мышечно-фасциальный футляр прошивают сверхэластичной нитью из никелида титана. При этом швы накладывают с длиной стежка 5-6 мм с расстоянием между швами 5-6 мм в продольном и поперечном направлениях по типу сетки от наружного сфинктера прямой кишки до заднего свода влагалища и боковых стенок прямой кишки. Выделяют и сшивают мышцы, поднимающие задний проход и мышечно-фасциальную основу промежности. Зашивают края влагалищной раны, подкожный слой и кожу промежности. Способ позволяет восстановить нормальные анатомо-топографические положение передней стенки прямой кишки и задней стенки влагалища. 8 ил.

 

Изобретение относится к области медицины, а именно к урогинекологии.

Проблема опущения и выпадения влагалища и матки остается актуальной на протяжении многих лет. По мнению большинства авторов, результаты оперативного лечения пролапса гениталий далеки от удовлетворительных. Несмотря на многообразие предложенных методов хирургического лечения, сохраняются рецидивы, что связано с несостоятельностью восстановленных мышц тазового дна и с несовершенством проведенного оперативного лечения [Оперативная гинекология / Под ред. В.И.Кулакова. - Н.Новгород: Издательство НМГА, 1999. - С.285].

Основной причиной опущения и выпадения задней стенки влагалища, формирования ректоцеле у женщин является родовая травма. [Оперативная гинекология / Рембеэ И.Н. - 2-е изд., перераб. и доп. - К.: Здоров'я, 1985. - С.138]. Происходит повреждение (надрывы и разрывы) ректовагинальной фасции, мышечных и соединительнотканных элементов, связывающих фасцию с прямой кишкой и задней стенкой влагалища, а также мышц промежности и ножек леваторов. Ректовагинальная фасция теряет свое функциональное анатомо-топографическое совершенство, заложенное природой, и перестает исполнять роль функциональной опоры для влагалища и прямой кишки. Под действием внутрибрюшного и внутриректального давлений происходит перерастяжение ректовагинальной фасции по средней линии, что ведет к опущению и выпадению задней стенки влагалища и передней стенки прямой кишки с формированием ректоцеле. Этому способствует снижение уровня эстрогенов в менопаузе. В результате длительного «ношения» грыжи в ректовагинальной перегородке возникают значительные диастазы мышц, атрофия и ригидность последних. Фасциальный каркас перерастягивается, истончается, теряет прочность и способность к надежному сращению после хирургической реконструкции.

Выпадение вместе с влагалищем передней стенки прямой кишки (ректоцеле) часто сопровождается дисфункцией прямой кишки (запоры, недержание газов, геморрой и т.д.). Ректовагинальная перегородка перестает быть опорой для задней стенки влагалища и передней стенки прямой кишки, что способствует их опущению и выпадению. Формируется несостоятельность мышц тазового дна. Поэтому при хирургическом лечении опущений и выпадений женских внутренних половых органов ведущее значение предают реконструкции ректовагинальной перегородки и промежности (кольпоперинеопластика) [Хирш Х.А., Кезер О., Икле Ф.А. Оперативная гинекология: Атлас: Пер. с англ. /Под ред. В.И.Кулакова, И.В.Федорова. - М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1999. - С.243; Аминев А.М. Руководство по проктологии. - Куйбышевское книжное издательство, 1971. - Т.2. - С.448-449].

Опущение задней стенки влагалища и передней стенки прямой кишки в сочетании с ректоцеле является показанием к оперативному лечению.

Наиболее распространенным способом хирургического лечения опущения и выпадения задней стенки влагалища и ректоцеле является задняя кольпоррафия (кольпоперинеоррафия) с леваторопластикой. Основной целью операции является восстановление нормальных анатомических отношений. В связи с этим наиболее важным является не выбор фигуры освежения (треугольный, якорный или иной), а ушивание глубоких мышечно-фасциальных образований тазового дна, т.е. m. levator ani и его фасции, а также фасции влагалища и прямой кишки [Многотомное руководство по акушерству и гинекологии. - М: Медгиз, 1961. - Т.VI. - Книга 2. - С.527]. Во время этой операции восстанавливают дефекты мышц и фасций ректовагинальной области.

Известен вариант кольпоперинеоррафии с ушиванием фасции влагалища и прямой кишки. Из задней стенки влагалища выкраивают и удаляют треугольный лоскут. Края влагалища максимально отсепаровывают в стороны к стенкам таза, обнажая ректовагинальную фасцию. После этого на ректовагинальную фасцию накладывают погружные швы. Второй ярус швов накладывают на выделенные мышцы, поднимающие задний проход и мыщечно-фасциальную основу промежности. Третьим ярусом швов зашивают края влагалищной раны. Непрерывным швом ушивается подкожный слой и несколькими швами кожа промежности [Чухриенко Д.П., Люлько А.В., Романенко Н.Т. Атлас урологических операций. - Киев: Вища школа. Головное изд-во, 1981. - С.286-288].

Недостатком этого способа является высокая частота рецидивов [Аминев А.М. Руководство по проктологии. - Куйбышевское книжное издательство, 1971. - Т.2. - С.449].

Основными причинами рецидива заболевания после хирургической реконструкции ректовагинальной перегородки путем восстановления поврежденных тканей являются:

- трофические процессы в прилежащих к прямой кишке тканях, мышцах, фасциях, передней стенке влагалища остаются неизменными;

- гормональный фон до и после операции остается прежним;

- внутрибрюшное и внутриректальное давление до и после операции практически не меняется и часто бывает повышенным;

- невыполнение больными рекомендаций по профилактике рецидива заболевания (диета, легкий труд, лечебная гимнастика, ношение бандажа, физиолечение и т.д.).

Задача изобретения: восстановление нормального анатомотопографического положения передней стенки прямой кишки и задней стенки влагалища, профилактика рецидива опущения задней стенки влагалища и ректоцеле после хирургической коррекции пролапса задней стенки влагалища и передней стенки прямой кишки.

Поставленная задача достигается тем, что проводят реконструкцию ректовагинальной перегородки при хирургическом лечении опущения и выпадения задней стенки влагалища в сочетании с ректоцеле. Выкраивают и удаляют из задней стенки влагалища треугольный лоскут. От вершины отсепарованного треугольника производят продольный срединный разрез стенки влагалища до заднего свода. Производят максимальную отсепаровку стенки влагалища в стороны к стенкам таза с обнажением перерастянутой передней стенки прямой кишки покрытой ректовагинальной фасцией до боковых стенок. Одним или двумя кисетными швами, наложенными на ректовагинальную фасцию с захватом передней стенки прямой кишки, устраняют ректоцеле с возвращением прямой кишки в естественные анатомические границы. Отдельными более поверхностными швами на ректовагинальную фасцию с прилежащими мышечными элементами восстанавливают мышечно-фасциальный футляр прямой кишки на всем протяжении ректовагинальной перегородки. Восстановленный мышечно-фасциальный футляр прошивают сверхэластичной нитью из никелида титана швами с длиной стежка 5-6 мм с расстоянием между швами 5-6 мм в продольном и поперечном направлениях по типу сетки от наружного сфинктера прямой кишки до заднего свода влагалища и боковых стенок прямой кишки. Выделяют и сшивают мышцы, поднимающие задний проход и мышечно-фасциальную основу промежности. Зашивают края влагалищной раны, подкожный слой и кожу промежности.

Новизна способа:

- впервые реконструкция ректовагинальной перегородки при хирургическом лечении опущения и выпадения задней стенки влагалища с формированием ректоцеле производится с использованием армирования мышечно-фасциального футляра прямой кишки сверхэластичной нитью из никелида титана;

- армирование мышечно-фасциального футляра прямой кишки сверхэластичной нитью из никелида титана позволяет укрепить наибольшую его площадь в наиболее слабом месте.

При использовании предлагаемого способа получают следующий эффект:

- созданная в результате армирования мышечно-фасциального футляра прямой кишки сверхэластичной нитью никелида титана конструкция обладает всеми функциональными свойствами ректовагинальной перегородки и при наполнении прямой кишки калом под действием нарастающего внутриректального давления и при последующем ее опорожнении участвует во всех деформационных процессах окружающих ее тканей, обеспечивая надежную прочность сформированной ректовагинальной перегородки;

- сверхэластичность и прочность нити никелида титана позволяет сохранить прочность конструкции при многократных деформациях;

- применение армирования сверхэластичной нитью никелида титана при реконструкции ректовагинальной перегородки исключает травмирование окружающих тканей в период их срастания;

- армирование мышечно-фасциального футляра прямой кишки сверхэластичной нитью никелида титана позволяет реконструировать ректовагинальную перегородку при невозможности выделения и отделения ректовагинальной фасции от прямой кишки общепринятыми способами.

Никелид титана относят к биомеханическим материалам. Он отвечает следующим требованиям: высокая антикоррозийная устойчивость; небольшое элюирование ингредиентов сплава; электрохимическая устойчивость; отсутствие биологических проблем (токсичности, канцерогенность, неприятных ощущений); сродство с тканями организма; наличие высоких механических свойств (твердости, упругости, низкой утомляемости, истираемости); эластичность, подобная эластичности живых тканей. [Зотов В.А. Лечение больных со сложными вентральными грыжами с применением никелида титана // Имплантаты с памятью формы, - Томск, 2000. - №1-2. - С.111].

Экспериментально установлено, что изделия из никелида титана легко дезинфицируются и стерилизуются, не обладают токсичностью, не оказывают канцерогенного эффекта, биологически совместимы с тканями человеческого организма [Гюнтер В.Э., Дамбаев Г.Ц., Сысолятин П.Г., Зиганьшин Р.В. и др. Медицинские материалы и имплантаты с памятью формы, - Томск: Изд-во Томского университета, 1998 - С.168-193]. Пористые имплантаты из никелида титана хорошо прорастают мягкими тканями и приобретают эластические свойства этих тканей [Дамбаев Г.Ц., Гюнтер В.Э., Родионченко А.А., Итин В.И. и др. Пористые проницаемые имплантаты в хирургии. - Томск: Изд-во ТПУ, 1999. - С.116-119].

Для укрепленной ректовагинальной перегородки при ее реконструкции проводилось прошивание восстановленного мышечно-фасциального футляра прямой кишки сверхэластичной нитью из никелида титана диаметром 0,01 мм марки ТН-10. Она не рассасывается, обладает сверхэластичными свойствами и способна многократно возвращаться в исходное состояние после снятия нагрузки. Швы накладывали стежками длиной 5-6 мм с расстоянием между швами 5-6 мм в продольном и поперечном направлениях по типу сетки от наружного сфинктера прямой кишки до заднего свода влагалища и боковых стенок прямой кишки, что обеспечивает их прочное срастание. В период и после срастания тканей нить обеспечивает устойчивость сформированной ректовагинальной перегородки к избыточной деформации и позволяет надежно выполнять роль функциональной опоры для задней стенки влагалища и прямой кишки.

Таким образом, реконструкция ректовагинальной перегородки с армированием восстановленного мышечно-фасциального футляра прямой кишки сверхэластичной нитью из никелида титана при хирургическом лечении опущения задней стенки влагалища и ректоцеле у женщин теоретически и экспериментально обоснована.

Изобретение пояснено фиг.1-8. На фиг.1 показана общая схема операции (1 - продольные швы сверхэластичной нитью из никелида титана на восстановленном мышечно-фасциальном футляре прямой кишки; 2 - поперечные швы сверхэластичной нитью из никелида титана на восстановленном мышечно-фасциальном футляре прямой кишки; 3 - шов на задней стенке влагалища; 4 - швы на коже промежности; 5 - прямая кишка). На фиг.2 показан вид отсепарованной передней стенки прямой кишки, покрытой ректовагинально фасцией (6 - задняя стенка влагалища; 7 - передняя стенка прямой кишки, покрытая ректовагинальной фасцией). На фиг.3 показано наложение кисетных швов на переднюю стенку прямой кишки, покрытую ректовагинальной фасцией (6 - задняя стенка влагалища; 8 - кисетные швы на переднюю стенку прямой кишки и ректовагинальную фасцию). На фиг.4 показано восстановление мышечно-фасциального футляра прямой кишки (6 - задняя стенка влагалища; 9 - швы на ректовагинальную фасцию и прилежащие к ней мышечные элементы). На фиг.5 показано армирование восстановленного мышечно-фасциального футляра прямой кишки ниткой из никелида титана (1 - продольные швы сверхэластичной нитью из никелида титана на восстановленном мышечно-фасциальном футляре прямой кишки; 2 - поперечные швы сверхэластичной нитью из никелида титана на восстановленном мышечно-фасциальном футляре прямой кишки). На фиг.6 показано сшивание выделенных мышц, поднимающих задний проход (10 - выделенная мышца, поднимающая задний проход; 11 - швы на выделенные мышцы, поднимающие задний проход). На фиг.7 показано ушивание поверхностного мышечно-фасциального слоя и кожи промежности (3 - шов на задней стенке влагалища; 4 - швы на коже промежности; 12 - швы на поверхностные мышечно-фасциальные элементы промежности). На фиг.8 показан общий вид после выполнения реконструкции ректовагинальной перегородки (3 - шов на задней стенке влагалища; 4 - швы на коже промежности).

Способ осуществляется следующим образом.

Из задней стенки влагалища выкраивают и удаляют треугольный лоскут. От вершины треугольника производится продольный срединный разрез задней стенки влагалища до заднего свода. Края стенки влагалища отсепаровывают максимально в стороны к стенкам таза, обнажая перерастянутую переднюю стенку прямой кишки, покрытую ректовагинальной фасцией (7) до боковых стенок. Одним или двумя кисетными швами (8), наложенными на ректовагинальную фасцию с захватом передней стенки прямой кишки, устраняют ректоцеле. При этом прямая кишка (5) возвращается в свои естественные анатомические границы. Отдельными более поверхностными швами на ректовагинальную фасцию с прилежащими мышечными элементами (9) восстанавливают мышечно-фасциальный футляр прямой кишки на всем протяжении ректовагинальной перегородки. Восстановленный мышечно-фасциальный футляр прошивают сверхэластичной нитью из никелида титана швами с длиной стежка 5-6 мм с расстоянием между швами 5-6 мм в продольном (1) и поперечном (2) направлениях по типу сетки от наружного сфинктера прямой кишки до заднего свода влагалища и боковых стенок прямой кишки. Выделяют (10) и сшивают (11) мышцы, поднимающие задний проход и мышечно-фасциальную основу промежности (12). Зашивают края влагалищной раны (3), подкожный слой и кожу промежности (4).

Клинический пример 1.

Больная К., 53 лет, поступила в отделение плановой оперативной гинекологии 09.04.02 г. с диагнозом: Несостоятельность мышц тазового дна III ст., элонгация шейки матки, неполное выпадение матки, уретро-цисто- и ректоцеле. Дисфункция мочевого пузыря и прямой кишки.

12.04.02 г. под перидуральной анестезией выполнена операция: ампутация шейки матки с пересадкой сводов, уретровезикосфинктерокольпоррафия, задняя кольпоперинеоррафия с леваторопластикой, реконструкция ректовагинальной перегородки с армированием ее сверхэластичной нитью никелида титана.

После выполнения передней пластики выполнена реконструкция ректовагинальной перегородки. Из задней стенки влагалища выкроен и удален треугольный лоскут. От вершины треугольника произведен продольный срединный разрез передней стенки влагалища до заднего свода. Края стенки влагалища отсепарованы максимально в стороны к стенкам таза, обнажена перерастянутая передняя стенка прямой кишки, покрытая ректовагинальной фасцией, до боковых стенок. Двумя кисетными швами, наложенными на ректовагинальную фасцию с захватом передней стенки влагалища, устранено ректоцеле. При этом прямая кишка возвращена в свои естественные анатомические границы. Отдельными более поверхностными швами на ректовагинальную фасцию с прилежащими мышечными элементами восстановлен мышечно-фасциальный футляр прямой кишки на всем протяжении ректовагинальной перегородки. Восстановленный мышечно-фасциальный футляр прошит сверхэластичной нитью из никелида титана швами с длиной стежка 5-6 мм с расстоянием между швами 5-6 мм в продольном и поперечном направлениях по типу сетки от наружного сфинктера прямой кишки до заднего свода влагалища и боковых стенок прямой кишки. Выделены и сшиты мышцы, поднимающие задний проход и мышечно-фасциальную основу промежности. Зашиты края влагалищной раны, подкожный слой и кожа промежности.

В послеоперационном периоде назначались анальгетики, антибиотики, физиолечение. Самостоятельное мочеиспускание с 2-х суток, стул на 5 сутки. Послеоперационный период протекал без осложнений, заживление швов первичным натяжением. Выписана домой 30.04.02 г.

Осмотрена в динамике: через 3, 6, 12, 18 и 24 месяца. Отсутствовали признаки рецидива пролапса гениталий, имплантат негативно себя не проявлял. Урогинекологических и проктологических жалоб женщина не предъявляла. По данным УЗИ и обзорным рентгенограммам малого таза вокруг имплантата ткани обычной эхоструктуры. Дискомфорта в области влагалища, промежности нет, при половой жизни нет.

Клинический пример 2.

Больная С., 67 лет, поступила в отделение плановой оперативной гинекологии 15.04.02 г. с диагнозом: Несостоятельности мышц тазового дна III ст., уретро-цисто- и ректоцеле, элонгация шейки матки, полное выпадение матки, дисфункции мочевого пузыря и прямой кишки.

18.04.02 г. под перидуральной анестезией выполнена операция: ампутация шейки матки с пересадкой сводов, уретровезикосфинктерокольпоррафия, укрепление сфинктера мочевого пузыря, задняя кольпоперинеоррафия с леваторопластикой, реконструкция пузырновлагалищной и ректовагинальной перегородок с их армированием сверхэластичной нитью из никелида титана.

После выполнения передней пластики выполнена реконструкция ректовагинальной перегородки. Из задней стенки влагалища выкроен и удален треугольный лоскут. От вершины треугольника произведен продольный срединный разрез передней стенки влагалища до заднего свода. Края стенки влагалища отсепарованы максимально в стороны к стенкам таза, обнажена перерастянутая передняя стенка прямой кишки, покрытая ректовагинальной фасцией до боковых стенок. Двумя кисетными швами, наложенными на ректовагинальную фасцию с захватом передней стенки влагалища, устранено ректоцеле. При этом прямая кишка возвращена в свои естественные анатомические границы. Отдельными более поверхностными швами на ректовагинальную фасцию с прилежащими мышечными элементами восстановлен мышечно-фасциальный футляр прямой кишки на всем протяжении ректовагинальной перегородки. Восстановленный мышечно-фасциальный футляр прошит сверхэластичной нитью из никелида титана швами с длиной стежка 5-6 мм с расстоянием между швами 5-6 мм в продольном и поперечном направлениях по типу сетки от наружного сфинктера прямой кишки до заднего свода влагалища и боковых стенок прямой кишки. Выделены и сшиты мышцы, поднимающие задний проход и мышечно-фасциальную основу промежности. Зашиты края влагалищной раны, подкожный слой и кожа промежности.

В послеоперационном периоде назначались анальгетики, антибиотики, физиолечение. Самостоятельное мочеиспускание с 2-х суток, стул на 5 сутки. Послеоперационный период протекал без осложнений, заживление швов первичным натяжением. Выписана домой 08.05.02 г.

Осмотрена в динамике: через 3, 6, 12, 18 и 24 месяца. Отсутствовали признаки рецидива пролапса гениталий, имплантат негативно себя не проявляет. Урогинекологических и проктологических жалоб женщина не предъявляла. По данным УЗИ и обзорным рентгенограммам малого таза вокруг имплантата ткани обычной эхоструктуры. Дискомфорта в области влагалища и промежности нет. Половой жизнью не живет.

Таким образом, оперировано 5 больных в возрасте 39-69 лет с несостоятельностью мышц тазового дна III ст. в сочетании с цисто- и ректоцеле, дисфункцией мочевого пузыря и прямой кишки. У всех прооперированных при контрольных осмотрах отсутствовали признаки рецидива пролапса задней стенки влагалища и ректоцеле. Имплантат негативно себя не проявлял, хорошо визуализировался на эхо- и рентгенограммах.

Использование данного метода дает следующий эффект:

1. Создается прочная опора для задней стенки влагалища и передней стенки прямой кишки, защищающая их от повреждения (повторных разрывов и перерастяжений) в условиях повышенного внутрибрюшного и внутрипузырного давления.

2. Прошивание восстановленного мышечно-фасциального футляра прямой кишки сверхэластичной нитью из никелида титана способствует срастанию сопоставленных тканей и позволяет вернуть утраченную анатомию и функцию ректовагинальной перегородки и надежно устранить пролапс задней стенки влагалища и передней стенки прямой кишки.

3. Позволяет укрепить ректовагинальную перегородку в любом ее отделе.

4. Армирование ректовагинальной перегородки сверхэластичной нитью из никелида титана до боковых стенок прямой кишки обеспечивает укрепление мышц тазового дна в целом.

5. Повышает эффективность задней кольпоперинеоррафии, что позволяет отказаться от более сложных и травматичных способов хирургического устранения опущения и выпадения задней стенки влагалища и ректоцеле.

6. Позволяет отказаться от дополнительных способов фиксации передней стенки прямой кишки и задней стенки влагалища даже при выраженном ректоцеле.

7. Позволяет свести эффект присутствия инородного тела до минимума.

Способ реконструкции ректовагинальной перегородки при хирургическом лечении опущения и выпадения задней стенки влагалища и ректоцеле, включающий выкраивание и удаление из задней стенки влагалища треугольного лоскута, максимальную отсепаровку задней стенки влагалища в стороны к стенкам таза с обнажением ректовагинальной фасции, наложением на нее погружных швов, выделение и сшивание мышц, поднимающих задний проход и мышечно-фасциальную основу промежности, зашивание краев влагалищной раны, подкожного слоя и кожи промежности, отличающийся тем, что от вершины отсепарованного треугольника производят продольный срединный разрез стенки влагалища до заднего свода, максимальную отсепаровку задней стенки влагалища в стороны к стенкам таза с обнажением перерастянутой передней стенки прямой кишки, покрытой ректовагинальной фасцией, до боковых стенок, одним или двумя кисетными швами, наложенными на ректовагинальную фасцию с захватом передней стенки прямой кишки, отдельными более поверхностными швами на ректовагинальную фасцию с прилежащими мышечными элементами восстанавливают мышечно-фасциальный футляр прямой кишки на всем протяжении ректовагинальной перегородки, восстановленный мышечно-фасциальный футляр прошивают сверхэластичной нитью из никелида титана швами с длиной стежка 5-6 мм с расстоянием между швами 5-6 мм в продольном и поперечном направлениях по типу сетки от наружного сфинктера прямой кишки до заднего свода влагалища и боковых стенок прямой кишки.