Способ лечения детей в раннем послеоперационном периоде после операции по поводу врожденного гидронефроза
Изобретение относится к медицине, а именно к интенсивной терапии, и может быть использовано в раннем послеоперационном периоде после операции по поводу врожденного гидронефроза. Для этого сразу после окончания операции вводят ганглиоблокатор пентамин в дозе 0,6 мг/кг массы тела ребенка, а затем проводят КФЭГ (компьютерную фоноэнтерографию). Если по данным КФЭГ фаза торможения перистальтики достигает двух часов, то продолжают введение пентамина в этой же дозе через 6 часов в течение двух суток. Если фаза защитного торможения менее двух часов, то дозу следующего введения пентамина увеличивают до 0,7 мг/кг массы тела больного, если и при этом не была достигнута нужная двухчасовая продолжительность фазы защитного ганглионарного торможения, то дозу пентамина во время третьего введения увеличивают до 0,8 мг/кг массы тела ребенка. Подобранную дозу пентамина вводят в течение первых и вторых суток после операции, затем дозу пентамина увеличивают на 0,2 мг/кг массы тела и продолжают вводить в течение третьих суток послеоперационного периода через 6 часов. Дополнительно в течение первых суток после операции через один час после введения пентамина вводят промедол в возрастной дозе из расчета 0,1 мл 1% раствора на один год жизни ребенка, а затем через 3 часа после введения промедола вводят анальгин с димедролом внутривенно через подключичный катетер в дозах, соответствующих возрасту ребенка. В течение последующих двух суток через 1 час после пентамина вместо промедола вводят анальгин с димедролом. Способ позволяет обеспечить защитное ганглионарное торможение, что приводит к установлению щадящего режима для заживления мочевых путей после оперативного вмешательства. 4 табл.
Изобретение относится к медицине и используется для восстановления адаптационных возможностей организма в послеоперационном периоде у детей с гидронефрозом.
Известен способ восстановления адаптационных возможностей организма после операции с помощью традиционных методов обезболивания [1]. Сущность этого способа заключается во введении наркотических и ненаркотических анальгетиков в возрастной дозе, в послеоперационном периоде.
Недостатком этого способа является незащищенность вегетативных ганглий автономной нервной системы от избыточного патологического потока импульсов, возникающих в результате операционной травмы, что приводит к их повреждению и развитию нарушения функции внутренних органов и снижению адаптационных возможностей организма ребенка.
Наиболее близким к предлагаемому является известный способ консервативного лечения пареза и паралича кишечника при разлитом гнойном перитоните у детей [2], заключающийся во введении сразу после операции пентамина внутримышечно по 0,6 мг/кг массы тела, причем дозу через каждые 2 суток увеличивают на 0,2 мг/кг с курсом лечения 6-7 дней.
Недостатком способа, принятого за прототип, является отсутствие возможности учета индивидуальной чувствительности пациента к ганглиоблокатору пентамину, вследствие чего у некоторых больных фаза защитного ганглионарного торможения короткая (менее 1,5 часов), начиная с первых введений препарата. Кроме этого, способ-прототип не учитывает время введения наркотических анальгетиков в послеоперационном периоде, что приводит к несовпадению периода защитного торможения у ганглиоблокатора и анальгетика.
Технический результат предлагаемого изобретения заключается в значительном уменьшении повреждающего воздействия избыточного потока патологических импульсов на ганглии автономной нервной системы, что приводит к быстрому восстановлению адаптационных возможностей больного ребенка в раннем послеоперационном периоде.
Такой результат достигается за счет того, что способ восстановления адаптационных возможностей детей, больных врожденным гидронефрозом, в раннем послеоперационном периоде, включающий введение сразу после окончания операции внутримышечно ганглиоблокатора пентамина в дозе 0,6 мг/кг массы тела, введение промедола, анальгина и димедрола с последующим проведением КФЭГ, дополняют тем, что, если по данным КФЭГ после введения пентамина фаза торможения перистальтики около двух часов, то далее продолжают введение ганглиоблокатора в этой же дозе через 6 часов в течение двух суток. Если фаза защитного торможения менее двух часов, то дозу следующего введения пентамина увеличивают до 0,7 мг/кг массы тела больного. Если и при этом не была достигнута нужная двухчасовая продолжительность фазы защитного ганглионарного торможения, то дозу пентамина во время третьего введения увеличивают до 0,8 мг/кг массы тела пациента, причем подобранную дозу пентамина вводят в течение первых и вторых суток после операции. Затем дозу пентамина увеличивают на 0,2 мг/кг массы тела и продолжают вводить в течение третьих суток послеоперационного периода через 6 часов, при этом промедол вводится в одно и тоже время с пентамином во время подбора индивидуальной дозы ганглиоблокатора, а затем ровно через один час после введения пентамина в возрастной дозе из расчета 0,1 мл 1% раствора на один год жизни ребенка в течение первых суток после операции. Анальгин с димедролом вводятся через 3 часа после промедола, в дозе соответственно возраста ребенка, внутривенно через подключичный катетер в течение первых суток послеоперационного периода, а затем в течение следующих двух суток после операции через 1 час после пентамина вместо промедола.
В патогенетической основе возникновения нарушений функции внутренних органов лежит повреждение нервных механизмов, регулирующих их жизнедеятельность. На основании структурно-функциональных свойств автономную нервную систему принято делить на симпатическую, парасимпатическую и метасимпатическую части. Из них первые две имеют центральные структуры и периферический нервный аппарат, метасимпатическая же часть целиком лежит на периферии в стенках внутренних органов. Структура метасимпатической части отличается относительной простотой. Здесь нет ядерных образований, и система представлена лишь комплексом интрамуральных ганглионарных структур, залегающих в стенках полых внутренних органов. Метасимпатическая часть обладает многими признаками, которые отличают ее от других частей автономной нервной системы. Прежде всего, эта часть иннервирует только внутренние органы, наделенные моторным ритмом. В сфере ее управления находятся гладкие мышцы, всасывающий и секретирующий эпителий, локальный кровоток, местные эндокринные и иммунные элементы. Метасимпатическая часть получает внешние синаптические входы от симпатической и парасимпатической частей автономной нервной системы и не имеет прямых синаптических контактов с эфферентной частью соматической рефлекторной дуги. Метасимпатическая часть характеризуется наличием собственного сенсорного звена. Представляя базовую иннервацию висцеральных органов, она обладает гораздо большей независимостью от центральной нервной системы, чем симпатическая и парасимпатическая части автономной нервной системы.
Органы с разрушенными или поврежденными метасимпатическими путями утрачивают присущую им способность к координированной моторной деятельности и другим функциональным отправлениям.
Таким образом, угнетение моторной функции кишечника и нарушение уродинамики верхних мочевых путей в послеоперационном периоде у больных с гидронефрозом обусловлено прежде всего повреждением интрамуральных метасимпатических ганглиев и их нервно-мышечных соединений. Следовательно, в условиях хирургического стресса, обусловленного операционной травмой, необходимо осуществлять охранное торможение проведения нервных импульсов к симпатическим и парасимпатическим ганглиям автономной нервной системы, а также к интрамуральным метасимпатическим ганглиям внутренних органов параллельно с соматическим обезболиванием наркотическими и ненаркотическими анальгетиками. Ганглиоблокаторы способны тормозить передачу нервного возбуждения с преганглионарных на постганглионарные волокна вегетативных нервов и снижать чувствительность вегетативных метасимпатических нервных узлов. Для этого используют ганлиоблокатор пентамин, который при внутримышечном введении хорошо зарекомендовал себя в педиатрии.
Для контроля за ганглиоблокирующей активностью пентамина и за состоянием метасимпатическго отдела автономной нервной системы по показателям моторики кишечника, использовался метод компьютерной фоноэнтерографии (КФЭГ), основанный на регистрации перистальтических шумов брюшной полости в условно-графическом изображении с помощью компьютерного фоноэнтерографа, оснащенного специальной программой. Вычислялись три показателя:
- Аср. - эффективная амплитуда, показатель суммы амплитуд звуковых сигналов за 1 мин (мВ/мин), она указывала на громкость паристальтических шумов, отражая силу сокращений кишечной стенки;
- Fcp. - эффективная частота звуковых сигналов, показатель количества сигналов за 1 мин (1/мин), которая указывала на число перистальтирующих сегментов кишечника;
- Dcp. - средняя длительность звуковых сигналов, измеряемая в секундах (с), которая свидетельствовала о продолжительности пропульсивных волн перистальтирующих сегментов кишечника.
В ходе предварительных исследований у пентамина была обнаружена хорошая ганглиоблокирующая активность в отношении интрамуральных метасимпатических ганглиев, а также выявлена неодинаковая чувствительность к ганглиоблокатору у разных пациентов. Достаточная по длительности, около двух часов, блокада метасимпатических интрамуральных ганглиев развивается при введении пентамина внутримышечно в дозе 0,6-0,8 мг/кг массы тела, в зависимости от чувствительности пациента к ганглиоблокатору пентамину. При внутримышечном введении пентамина в дозе 0,3-0,5 мг/кг массы тела эффект защитного торможения проведения нервных импульсов в интрамуральных ганглиях недостаточно продолжителен (30-60 мин). При более низких дозах эффект торможения практически отсутствует.
При внутримышечном введении промедола в возрастной дозе отмечено торможение моторики кишечника по данным компьютерной фоноэнтерографии на протяжении 30-60 минут. После введения анальгина и димедрола в возрастных дозах эффекта торможения моторики выявлено не было.
Следовательно для того, чтобы окончание периодов временного защитного торможения у промедола и пентамина совпадало необходимо вводить промедол ровно через час после введения пентамина.
Способ осуществляют следующим образом. После окончания операции и перевода больного в палату интенсивной терапии внутримышечно вводят пентамин в дозе 0,6 мг/кг массы тела. Если по данным КФЭГ после введения пентамина фаза торможения перистальтики два часа, то далее продолжают введение ганглиоблокатора в этой дозе через 6 часов в течение двух суток. В том случае если фаза защитного торможения менее двух часов, то дозу следующего (через 6 часов) введения пентамина увеличивают до 0,7 мг/кг массы тела больного. В некоторых случаях для достижения двухчасового защитного ганглионарного торможения требуется увеличить дозу пентамина во время третьего введения до 0,8 мг/кг массы тела пациента, так как в предыдущем введении, в дозе 0,7 мг/кг массы тела больного, не была достигнута двухчасовая фаза защитного торможения. Подобранную по данным КФЭГ необходимую дозу пентамина вводят внутримышечно в течение первых и вторых суток после операции. Затем, чтобы избежать сокращения фазы защитного ганглионарного торможения за счет тахифилаксии, дозу пентамина увеличивают на 0,2 мг/кг массы тела и продолжают вводить в течение третьих суток послеоперационного периода внутримышечно через 6 часов.
После того, как был достигнут нужный эффект торможения в вегетативных ганглиях, увеличивать дозу ганглиоблокатора пентамина нецелесообразно потому, что возможно появление таких осложнении, как ортостатическии коллапс, нарушение аккомадации и др.
Промедол вводится в одно и тоже время с пентамином во время подбора индивидуальной дозы ганглиоблокатора, а затем ровно через один час после введения пентамина, в возрастной дозе из расчета 0,1 мл 1% раствора на один год жизни ребенка, внутримышечно, в течение первых суток после операции. Анальгин с димедролом вводятся через 3 часа после промедола, в дозе соответственно возраста ребенка, внутривенно через подключичный катетер, в течение первых суток послеоперационного периода, а затем в течение двух суток вместо промедола через час после пентамина.
Пример 1. Больной М., 12 лет, вес 50 кг, с дисплазией лоханочно-мочеточникового сегмента правой почки, нарушением уродинамики третьей стадии, гидронефрозом справа, хроническим пиелонефритом справа. В плановом порядке было выполнено оперативное вмешательство резекция лоханочно-мочеточникового сегмента правой почки пластика пиелоуретрального сегмента по Hynes-Andersen, задняя нефростомия справа. После перевода ребенка в ПИТ на фоне обычного лечения (инфузионная и антибактериальная терапия) через 1 ч после окончания операции ввели 5%-ный раствор пентамина внутримышечно, в дозе 30 мг (из расчета 0,6 мг/кг массы тела). По данным КФЭГ была зарегистрирована фаза торможения перистальтики кишечника продолжительностью 1 час 40 минут. Через 6 часов пентамин был введен внутримышечно в дозе 35 мг (из расчета 0,7 мг/кг массы тела больного), после чего была зарегистрирована по данным КФЭГ фаза защитного ганглионарного торможения продолжительностью 2 часа 10 минут. После того как была достигнута нужная по продолжительности фаза ганглионарного торможения, продолжили внутримышечное введение пентамина в дозе 35 мг (из расчета 0,7 мг/кг) в течение первых и вторых суток после операции. На третьи сутки, учитывая явление тахифилаксии (быстрое привыкание организма больного к ганглиоблокаторам) однократную дозу пентамина увеличили на 0,2 мг/кг, то есть до 45 мг (из расчета 0,9 мг/кг массы тела пациента).
Первая и вторая инъекции промедола делались в одно и то же время с пентамином, а затем промедол вводился ровно через один час после введения ганглиоблокатора, в возрастной дозе 1,2 мл 1% раствора внутримышечно, в течение первых суток после операции. Анальгин с димедролом вводили через 3 часа после промедола в первые сутки после операции, в дозе соответственно возраста ребенка, внутривенно через подключичный катетер, и затем в течение двух суток послеоперационного периода через один час после пентамина вместо промедола.
Для оценки адаптационных возможностей детей больных врожденным гидронефрозом в послеоперационном периоде использовались методы математического анализа ритма сердца. Вариабельность сердечного ритма (ВСР) позволяет оценить: 1 - функциональное состояние организма и его изменений на основе определения параметров вегетативного баланса и нейро-гуморальной регуляции; 2 - выраженность адаптационного ответа организма при воздействии стресса; 3 - состояние отдельных звеньев вегетативной регуляции.
Из множества показателей временного анализа был выбран индекс напряжения регуляторных систем (ИН), так как он отражает степень централизации управления сердечным ритмом, информирует о степени напряжения компенсаторных механизмов организма, характериизует активность симпатического отдела АНС и может служить достоверным маркером стресса и давно используется в практической и научной медицине для этих целей.
Также использовались показатели спектрального анализа ВСР. HF отражают вагусный контроль и связаны с дыханием. Поэтому, они получили названия дыхательных волн (0,15-0,4 Гц). Медленные волны (волны Мейера) разделяют на медленные волны первого, второго и более низких порядков. Медленные волны - LF (0,04-0,15 Гц) - связаны с симпатической активностью и отражают влияние подкорковых эрготропных центров. Более медленные волны - VLF (от 0,003 до 0.04 Гц) предполагается, что они связаны с гуморально-метаболическими влияниями на ритм сердца (периодичностью секреции надпочечниками адреналина, кортизола, колебаниями активности ренинангиотензиновой системы), но на современном этапе их физиологическая интерпретация еще не определена, поэтому мы не использовали их при сравнении полученных результатов. Также измеряется общая мощность спектра ТР (total power) за 5 минут. ТР, VLF, LF и HF обычно измеряются в абсолютных величинах мощности (мсек2). В анализе полученных результатов мы также использовали отношение средних значений низкочастотного и высокочастотного компонента вариабельности сердечного ритма -LF/HF, которое свидетельствовало о балансе симпатических и парасимпатических влияний.
До операции показатели ВРС имели следующие значения: ТР, мс2 - 3809, LF, мс2 - 1977, HF, мс2 - 1406, LF/HF - 1,4, ИН, у.е. - 47,7.
К концу первых суток послеоперационного периода показатели ВРС на фоне ганглиоплегии (через 1,5 часа после введения пентамина) были следующими: ТР, мс2 - 862, LF, мс2 - 139, HF, мс2 - 28,1, LF/HF - 4,9, ИН, у.е. - 214
После фазы защитного ганглионарного торможения (через 4 часа после введения пентамина): ТР, мс2 - 2252, LF, мс2 - 500, HF, мс2 - 336, LF/HF - 1,4, Ин, у.е. - 78,9.
К концу вторых суток после операции на фоне ганглиоплегии (через 1,5 часа после введения пентамина) показатели ВРС были следующими: ТР, мс2 - 2917, LF, мс2 - 555, HF, мс2 - 154, LF/HF - 3,6, Ин, у.е. - 72,5.
Показатели ВРС после фазы защитной ганглиоплегии (через 4 часа после введения пентамина): ТР, мс2 - 3832, LF, мс2 - 591, HF, мс2 - 348, LF/HF - 1,7, Ин, у.е. - 53,7.
К концу третьих суток послеоперационного периода показатели ВРС в фазу защитного ганглионарного торможения (через 1,5 часа после введения пентамина): ТР, мс2 - 5394, LF, мс2 - 660, HF, мс2 - 190, LF/HF - 3,4, Ин, у.е. - 47,3.
Конец третьих суток послеоперационного периода после фазы защитной ганглиоплегии (через 4 часа после введения пентамина): ТР, мс2 - 2003, LF, мс2 - 585, HF, мс2 - 686, LF/HF - 0,9, Ин, у.е. - 59.
Состояние моторики кишечника контролировалось по данным КФЭГ. До операции показатели перистальтики больного М. соответствовали умеренному типу: Аср.=16,71 (мВ/мин); Fcp.=80,46 (1 /мин); Dcp.=0,5 (с). К концу первых суток показатели амплитуды и частоты после введения 35 мг пентамина внутримышечно на протяжении 2 часов были низкими (через 2 часа после введения пентамина): А=1,42 мВ/мин; Fcp.=7,78 1/мин; Dcp.=0,02 (с), т.е. наблюдалось торможение в интрамуральных ганглиях кишечника. Но затем моторика кишечника активизировалась и к 4 часам достигла следующих показателей: А=13,42 (мВ/мин); Fcp.=60,7 (1/мин); Dcp.=0,39 (с). К концу вторых суток послеоперационного периода после введения внутримышечно 35 мг пентамина, в течение 1 часа 45 минут перистальтика была снижена: А=5,27 (мВ/мин); Fcp.=31,91 (1 /мин); D=0,03 (с). К 4 часам после введения ганглиоблокатора интенсивность возросла: А=23,79 (мВ/мин); Fcp.=103 (1 /мин); D=1,0 (с).
На третьи сутки, учитывая явление тахифилаксии (быстрое привыкание организма пациента к ганглиоблокаторам) однократную дозу пентамина увеличили до 45 мг (0,9 мг/кг). К концу третьих суток после введения пентамина внутримышечно перистальтика была ослабленной 2 часа 15 минут: А=1,7 (мВ/мин); Fcp.=4,63 (1/мин); D=0,02 (с). К 4 часам акустическая активность постепенно возростала и достигла показателей: А=38,84 (мВ/мин); Fcp.=11,77 (1/мин); D=0,7 (с).
По данным вариабельности ритма сердца и КФЭГ можно сделать вывод о том, что к концу третьих суток послеоперационного периода у больного М. адаптационные возможности организма практически восстановились до предоперационного уровня, а перистальтика кишечника соответствовала дооперационному уровню уже на вторые сутки послеоперационного периода.
Пример 2. Для того чтобы обеспечить достоверность исследования необходимо было, чтобы перед операцией пациенты в группах по основным показателям: полу, возрасту, нозологическим формам, стадиям нарушения уродинамики не отличались друг от друга, то есть статистически для них была бы справедлива нулевая гипотеза.
Были отобраны 30 детей у которых причиной врожденного гидронефроза являлась дисплазия стенки лоханочно-мочеточникового сегмента. У всех этих детей обструкция носила изолированный характер, то есть была односторонней и на одном уровне. Обследование детей с врожденным гидронефрозом было направлено прежде всего, на изучение уродинамики верхних мочевых путей. Стадия нарушения уродинамики определялась на основании единой системы оценки и классификации стадий хронического нарушения уродинамики верхних мочевых путей. У всех отобранных 30 пациентов имела место 3 стадия нарушения уродинамики - стадия декомпенсации. Также необходимо отметить, что у всех отобранных пациентов в послеоперационном периоде не было осложнений. Из этих 30 больных было сформированы три одинаковых группы по 10 детей в каждой для углубленного исследования.
Предлагаемым способом проведено лечение у 10 детей, оперированных по поводу врожденного гидронефроза (7 мальчиков и 3 девочки) в возрасте от 6 до 14 лет. При оперделении индивидуальной чувствительности больных к пентамину было выявлено, что для достижения двухчасовой фазы защитного ганглионарного торможения в начале лечения у 5 пациентов оказалось достаточным введение пентамина в дозе 0,6 мг/кг массы тела больного, у 3 потребовалось введение пентамина в дозе 0,7 мг/кг и 2 детям нужно было вводить пентамин по 0,8 мг/кг.
Первую группу сравнения составили 10 детей, оперированных по поводу врожденного гидронефроза (8 мальчиков и 2 девочки), у которых обезболивание проводилось так же, как и у детей в предыдущей группе, но без временной защитной ганглиоплегии. Для восстановления перистальтики кишечника детям данной группы на вторые сутки после операции назначался внутримышечно прозерин 0,05% из расчета 0,1 мл на год жизни и затем очистительная масляно-гипертоническая клизма.
Вторую группу сравнения составили 10 детей, оперированных по поводу врожденного гидронефроза (7 мальчиков и 3 девочки), у которых в послеоперационном периоде проводилась ганглиоплегия известным способом, а промедол, анальгин и димедрол вводились без учета введения пентамина.
Полученные результаты представлены в таблицах 1, 2, 3, 4. В таблице 1 представлен характер восстановления моторной функции кишечника в группе больных, у которых в послеоперационном периоде использовался предлагаемый способ лечения и восстановление моторики кишечника у пациентов в первой группе сравнения по данным КФЭГ.
| Таблица 1 Восстановление моторной функции кишечника в группе с предлатаемым способом лечения и первой группе сравнения по данным КФЭГ | |||||||||||||
| Время | До операции | 1 сутки после операции | 2 сутки после операции | 3 сутки после операции | |||||||||
| Показатели | Аср. | Fcp. | Dcp. | Аср. | Fcp. | Dcp. | Аср. | Fcp. | Dcp. | Аср. | Fcp. | Dcp. | |
| I | M1 | 19,0 | 79,8 | 0,73 | 27,6 | 68,9 | 0,9 | 34,8 | 95,7 | 1,1 | 50,9 | 119,1 | 1,2 |
| m1 | 1,4 | 7,3 | 0,05 | 9,2 | 10,8 | 0,3 | 7,7 | 5,5 | 0,2 | 11,2 | 10,6 | 0,1 | |
| S1 | 4,4 | 23,1 | 0,15 | 29,1 | 34,1 | 1,0 | 24,4 | 17,5 | 0,5 | 35,4 | 33,4 | 0,4 | |
| II | M2 | 20,4 | 87,3 | 0,9 | 2,6 | 13,3 | 0,1 | 6,2 | 33,9 | 0,1 | 8,6 | 42,8 | 0,1 |
| m2 | 1,8 | 4,4 | 0,1 | 0,4 | 2,5 | 0,01 | 0,6 | 4,1 | 0,01 | 0,5 | 3,9 | 0,01 | |
| S2 | 5,5 | 13,8 | 0,4 | 1,2 | 7,8 | 0,03 | 1,9 | 13,0 | 0,02 | 1,5 | 12,4 | 0,02 | |
| Tстатистическое | 0,6 | 0,9 | 1,6 | 2,71 | 5,02 | 2,67 | 3,69 | 8,97 | 6,34 | 3,77 | 6,77 | 7,67 | |
| Tкритическое | 2,1 | 2,1 | 2,2 | 2,26 | 2,22 | 2,26 | 2,26 | 2,10 | 2,26 | 2,26 | 2,20 | 2,26 | |
| Р | 0,6 | 0,4 | 0,1 | 0,02 | 0,001 | 0,03 | 0,005 | 0,001 | 0,001 | 0,004 | 0,003 | 0,003 | |
| I - группа детей у которых использовался предлагаемый способ лечения; II - первая группа сравнения; M1 и М2 - среднее; m1 и m2 - стандартная ошибка; S1 и S2 - стандартное отклонение; Т - критерий Стьюдента; Р - вероятность нулевой гипотезы. |
Из приведенных в таблице 1 данных видно, что исходные показатели моторики кишечника (перед операцией) по данным КФЭГ достоверно не отличались в сравниваемых группах. У детей, которые в послеоперационном периоде лечились по предлагаемому способу моторика кишечника восстанавливалась уже к концу первых суток после операции, а у пациентов из первой группы сравнения показатели КФЭГ оставались достоверно ниже (р<0,05) на протяжении всех трех суток послеоперационного периода.
В таблице 2 представлен характер восстановления моторной функции кишечника в группе больных у которых в послеоперационном периоде использовался предлагаемый способ лечения и восстановление моторики кишечника у пациентов во второй группе сравнения по данным КФЭГ.
| Таблица 2 Восстановление моторной функции кишечника в группе с предлагаемым способом лечения и второй группе сравнения по данным КФЭГ | |||||||||||||
| Время | До операции | 1 сутки после операции | 2 сутки после операции | 3 сутки после операции | |||||||||
| Показатели | Аср. | Fcp. | Dcp. | Аср. | Fcp. | Dcp. | Аср. | Fcp. | Dcp. | Аср. | Fcp. | Dcp. | |
| I | M1 | 19,0 | 79,8 | 0,73 | 27,6 | 68,9 | 0,9 | 34,8 | 95,7 | 1,1 | 50,9 | 119,1 | 1,2 |
| m1 | 1,4 | 7,3 | 0,05 | 9,2 | 10,8 | 0,3 | 7,7 | 5,5 | 0,2 | 11,2 | 10,6 | 0,1 | |
| S1 | 4,4 | 23,1 | 0,15 | 29,1 | 34,1 | 1,0 | 24,4 | 17,5 | 0,5 | 35,4 | 33,4 | 0,4 | |
| II | М2 | 19,2 | 81,1 | 0,81 | 10,1 | 38,2 | 0,3 | 17,9 | 72,2 | 0,6 | 20,1 | 88,3 | 0,9 |
| m2 | 1,2 | 4,3 | 0,06 | 0,4 | 3,1 | 0,05 | 0,6 | 4,3 | 0,1 | 1,1 | 5,7 | 0,1 | |
| S2 | 5,1 | 17,8 | 0,21 | 1,6 | 10,6 | 0,1 | 2,3 | 15,2 | 0,2 | 4,3 | 22,0 | 0,3 | |
| Tстатистическое | 0,20 | 0,29 | 1,82 | 2,42 | 3,622 | 2,43 | 2,41 | 2,614 | 2,623 | 2,72 | 2,50 | 2,34 | |
| Ткритическое | 2,2 | 2,2 | 2,2 | 2,2 | 2,201 | 2,22 | 2,2 | 2,2 | 2,179 | 2,2 | 2,2 | 2,2 | |
| Р | 0,89 | 0,81 | 0,08 | 0,04 | 0,01 | 0,04 | 0,04 | 0,035 | 0,04 | 0,02 | 0,03 | 0,04 | |
| I - группа детей у которых использовался предлагаемый способ лечения; II - вторая группа сравнения; M1 и М2 - среднее; m1 и m2 - стандартная ошибка; S1 и S2 - стандартное отклонение; Т - критерий Стьюдента; Р - вероятность нулевой гипотезы. |
Из приведенных в таблице 2 данных видно, что исходные показатели моторики кишечника (перед операцией) по данным КФЭГ достоверно не отличались в сравниваемых группах. У детей, которые в послеоперационном периоде лечились по предлагаемому способу, моторика кишечника восстанавливалась уже к концу первых суток после операции, а у пациентов из второй группы сравнения показатели КФЭГ оставались достоверно ниже (р<0,05) на протяжении всех трех суток послеоперационного периода. Тем не менее необходимо отметить, что у детей во второй группе сравнения уже на первые сутки после операции показатели КФЭГ соответствовали умеренным цифрам моторики кишечника, а на вторые сутки послеоперационного периода уже были практически такими же, как до операции.
В таблице 3 представлен характер восстановления адаптационных возможностей детей больных врожденным гидронефрозом, у которых в послеоперационном периоде использовался предлагаемый способ лечения и восстановление адаптационных возможностей у пациентов в первой группе сравнения по данным ВСР. В таблице 3 применены следующие обозначения:
I - группа детей у которых использовался предлагаемый способ лечения;
II - первая группа сравнения;
M1 и М2 - среднее;
m1 и m2 - стандартная ошибка;
S1 и S2 - стандартное отклонение;
Т - критерий Стьюдента;
Р - вероятность нулевой гипотезы.
| Таблица 3 Восстановление адаптационных возможностей детей в группе с предлагаемым способом лечения и первой группе сравнения по данным ВСР | |||||||||||||||||||||
| Время | До операции | 1 сутки после операции | 2 сутки после операции | 3 сутки после операции | |||||||||||||||||
| Показатели | ТР | LF | HF | LF/HF | ИН | ТР | LF | HF | LF/HF | ИН | ТР | LF | HF | LF/HF | ИН | ТР | LF | HF | LF/HF | ИН | |
| I | М1 | 3386 | 1065 | 1459 | 1,2 | 65,5 | 1521 | 338 | 396 | 1,0 | 99,6 | 2521 | 617 | 481 | 1,7 | 66,2 | 2888 | 874 | 970 | 1,0 | 61,1 |
| m1 | 662 | 187 | 505 | 0,3 | 7,6 | 347 | 56,4 | 123 | 0,2 | 11,6 | 350 | 112 | 105 | 0,3 | 9,2 | 452 | 225 | 114 | 0,2 | 7,3 | |
| S1 | 2096 | 591 | 1598 | 0,8 | 24,0 | 1097 | 178 | 390 | 0,5 | 36,8 | 1107 | 356 | 332 | 0,9 | 29,1 | 1431 | 712 | 363 | 0,7 | 23,1 | |
| II | М2 | 3791 | 1038 | 1711 | 0,7 | 60,5 | 869,7 | 284,5 | 100,0 | 3,0 | 138 | 2 | 758,3 | 205,0 | 3,9 | 98,2 | 2027,6 | 682,9 | 461,8 | 1,6 | 85,7 |
| m2 | 637,7 | 197,6 | 385,0 | 0,1 | 4,1 | 84,1 | 48,4 | 9,1 | 0,5 | 6,6 | 302,9 | 153,1 | 19,9 | 0,8 | 12,2 | 268,7 | 91,8 | 44,1 | 0,3 | 6,6 | |
| S2 | 2016 | 624,9 | 1217 | 0,2 | 12,9 | 265,8 | 153,1 | 28,9 | 1,7 | 20,9 | 957,9 | 484,3 | 62,9 | 2,5 | 38,7 | 849,7 | 290,1 | 139,4 | 0,9 | 20,7 | |
| Tстатистическое | 0,4 | 0,1 | 0,4 | 1,96 | 0,6 | 1,8 | 0,7 | 2,4 | 3,58 | 2,91 | 1,4 | 0,7 | 2,58 | 2,6 | 2,6 | 1,63 | 0,79 | 4,13 | 1,8 | 2,5 | |
| Tкритическое | 2,1 | 2,1 | 2,1 | 2,2 | 2,1 | 2,2 | 2,1 | 2,26 | 2,2 | 2,14 | 2,1 | 2,1 | 2,23 | 2,2 | 2,2 | 2,13 | 2,2 | 2,2 | 2,11 | 2,1 | |
| Р | 0,7 | 0,9 | 0,7 | 0,08 | 0,6 | 0,1 | 0,5 | 0,04 | 0,004 | 0,01 | 0,2 | 0,5 | 0,03 | 0,025 | 0,02 | 0,12 | 0,45 | 0,001 | 0,09 | 0,02 |
Из приведенных в таблице 3 данных видно, что исходные показатели ВСР (перед операцией) достоверно не отличались в сравниваемых группах (р>0,05). У детей с врожденньш гидронефрозом, которые лечились по предлагаемому способу на протяжении всего послеоперационного периода был достоверно ниже (р<0,05) индекс напряжения регуляторных систем и достоверно (р<0,05) выше были показатели высокочастотной составляющей (HF) спектра сердечного ритма. Также на протяжении всего послеоперационного периода у детей, которые лечились по предлагаемому способу, был лучше баланс (LF/HF) между симпатическими и парасимпатическими влияниями автономной нервной системы на ритм сердца.
В таблице 4 представлен характер восстановления адаптационных возможностей детей больных врожденным гидронефрозом, у которых в послеоперационном периоде использовался предлагаемый способ лечения и восстановление адаптационных возможностей у пациентов во второй группе сравнения по данным ВСР. Обозначения, использованные при построении таблицы 4, аналогичны обозначениям таблицы 3, кроме обозначения II, которое в данной таблице соответствует второй группе сравнения.
| Таблица 4 Восстановление адаптационных возможностей после операции у детей с предлагаемым способом лечения и второй группе сравнения по данным ВСР | |||||||||||||||||||||
| Время | До операции | 1 сутки после операции | 2 сутки после операции | 3 сутки после операции | |||||||||||||||||
| Показатели | ТР | LF | HF | LF/HF | ИН | ТР | LF | HF | LF/HF | ИН | ТР | LF | HF | LF/HF | ИН | ТР | LF | HF | LF/HF | ИН | |
| I | М1 | 3386 | 1065 | 1459 | 1,2 | 65,5 | 1521 | 338,2 | 396 | 1,0 | 99,6 | 2521 | 617,6 | 481,1 | 1,7 | 66,2 | 2888 | 874,2 | 970,3 | 1,0 | 61,1 |
| m1 | 662,9 | 187,1 | 505,6 | 0,3 | 7,6 | 347,0 | 56,4 | 123 | 0,2 | 11,6 | 350,2 | 112,6 | 105,0 | 0,3 | 9,2 | 452,5 | 225,3 | 114,9 | 0,2 | 7,3 | |
| S1 | 2096 | 591,5 | 1598 | 0,8 | 24,0 | 1097, | 178,2 | 390 | 0,5 | 36,8 | 1107 | 356,0 | 332,1 | 0,9 | 29,1 | 1431, | 712,4 | 363,4 | 0,7 | 23,1 | |
| II | М2 | 3197 | 1449 | 2427 | 0,65 | 57,5 | 958,2 | 226,2 | 163 | 1,9 | 137,6 | 1602 | 459,0 | 468,8 | 1,3 | 107 | 2019, | 703,2 | 644,6 | 1,1 | 79,0 |
| m2 | 269,6 | 144,5 | 258,1 | 0,1 | 2,01 | 149,6 | 31,0 | 28,0 | 0,21 | 10,6 | 240,5 | 70,4 | 79,0 | 0,2 | 8,8 | 190,2 | 80,0 | 73,5 | 0,1 | 4,8 | |
| S2 | 1044 | 616,7 | 1019 | 0,39 | 7,9 | 600,3 | 130,7 | 101 | 0,8 | 43,5 | 937,0 | 279,0 | 307,7 | 0,6 | 33,7 | 740,3 | 321,0 | 283,7 | 0,2 | 17,8 | |
| Tстатистическое | 0,26 | 1,57 | 1,72 | 1,76 | 0,76 | 1,46 | 1,24 | 1,83 | 2,86 | 2,3 | 2,13 | 1,16 | 0,05 | 1,57 | 3,94 | 1,71 | 0,71 | 2,35 | 0,7 | 2,2 | |
| Ткритическое | 2,18 | 2,2 | 2,14 | 2,18 | 2,23 | 2,16 | 2,13 | 2,23 | 2,2 | 2,1 | 2,11 | 2,12 | 2,2 | 2,2 | 2,1 | 2,18 | 2,20 | 2,12 | 2,1 | 2,1 | |
| Р | 0,80 | 0,13 | 0,11 | 0,10 | 0,47 | 0,17 | 0,23 | 0,10 | 0,01 | 0,03 | 0,04 | 0,26 | 0,96 | 0,14 | 0,01 | 0,11 | 0,49 | 0,03 | 0,4 | 0,04 |
Из приведенных в таблице 4 данных видно, что исходные показатели ВСР (перед операцией) достоверно не отличались в сравниваемых группах (р>0,05). У детей с врожденным гидронефрозом, которые лечились по предлагаемому способу на протяжении всего послеоперационного периода был достоверно ниже (р<0,05) индекс напряжения регуляторных систем. Также у детей, которые лечились по предлагаемому способу, в первые сутки после операции был лучше баланс (LF/HF) между симпатическими и парасимпатическими влияниями автономной нервной системы на ритм сердца и на третьи сутки послеоперационного периода достоверно (р<0,05) выше были показатели высокочастотной составляющей (HF) спектра сердечного ритма.
Использование предлагаемого способа позволяет значительно уменьшить повреждающее воздействие избыточного потока патологических импульсов на ганглии автономной нервной системы и добиться более быстрого восстановления адаптационных (приспособительных) возможностей больного ребенка в раннем послеоперационном периоде. Точно подобранная доза ганглиоблокатора с учетом индивидуальной чувствительности каждого пациента сразу после операции позволяет достигать нужного эффекта на протяжении всего лечения. Введение промедола через один час после пентамина позволяет синхронизировать временное торможение в вегетативных ганглиях, способствует более эффективной защите симпатических, парасимпатических и метасимпатических структур автономной нервной системы и помогает добиться более быстрого восстановления адаптационных возможностей в раннем послеоперационном периоде у детей с врожденным гидронефрозом в условиях хирургического стресса.
Источники мнформации
1. Гусель В.А., Маркова И.В. Справочник педиатра по клинической фармакологии. - Л.: Медицина, 1989. - 320 с.
2. Патент РФ №2038078 на изобретение "Способ консервативного лечения пареза и паралича кишечника при разлитом гнойном перитоните у детей", автор Сафронов Б.Г. ИБ №18, 1995 г.
Способ лечения детей в раннем послеоперационном периоде после операции по поводу врожденного гидронефроза, отличающийся тем, что сразу после окончания операции вводят ганглиоблокатор пентамин в дозе 0,6 мг/кг массы тела ребенка, затем проводят КФЭГ (компьютерную фоноэнтерографию), и если по данным КФЭГ фаза торможения перистальтики достигает 2 ч, то продолжают введение пентамина в этой же дозе через 6 ч в течение двух суток, если фаза защитного торможения менее 2 ч, то дозу следующего введения пентамина увеличивают до 0,7 мг/кг массы тела больного, если и при этом не была достигнута нужная двухчасовая продолжительность фазы защитного ганглионарного торможения, то дозу пентамина во время третьего введения увеличивают до 0,8 мг/кг массы тела ребенка, причем подобранную дозу пентамина вводят в течение первых и вторых суток после операции, затем дозу пентамина увеличивают на 0,2 мг/кг массы тела и продолжают вводить в течение третьих суток послеоперационного периода через 6 ч; при этом в течение первых суток после операции дополнительно через 1 ч после введения пентамина вводят промедол в возрастной дозе из расчета 0,1 мл 1%-ного раствора на один год жизни ребенка, а затем через 3 ч после введения промедола вводят анальгин с димедролом внутривенно через подключичный катетер в дозах, соответствующих возрасту ребенка; а в течение последующих двух суток через 1 ч после пентамина вместо промедола вводят анальгин с димедролом.
