Способ хирургического лечения влагалищного энтероцеле

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии. Выполняют разрез слизистой задней стенки влагалища по средней линии до границы средней и верхней трети. Отслаивают тупым путем. Отсепаровывают и выводят в рану грыжевой мешок. Вскрывают его вершину. Вправляют в брюшную полость его содержимое. Перевязывают у основания. Задний свод влагалища укрепляют путем имплантации синтетической сетки размерами не более 5×10 см. Сетку фиксируют под слизистой в виде купола отдельными узловыми швами. Ушивают влагалищную рану узловыми кетгутовыми швами. Способ позволяет уменьшить технические трудности по устранению анатомических дефектов тазового дна, сократить продолжительность и повысить надежность операции, добиться хороших функциональных результатов. 5 ил.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии.

Существует метод трансвагинальной коррекции энтероцеле, который включает разрез слизистой задней стенки влагалища по средней линии до вершины заднего свода, отпрепаровку и выведение в рану грыжевого мешка, вскрытие его вершины, вправление в брюшную полость его содержимого, перевязку у основания, отсечение и вправление культи в брюшную полость с последующим ушиванием крестцово-маточных связок и влагалищной раны узловыми кетгутовыми швами, предложенный G.G.Ward в 1922 г. (Ward G.G. JAMA, 1922, V.79, Р.709). Однако по данным разных авторов, рецидивы составляют от 5 до 12%, что связано со слабостью связочного аппарата таза, который используется для укрепления тазового дна, постепенным растяжением тазовой брюшины под воздействием повышенного внутрибрюшного давления, техническими трудностями в идентификации маточно-кресцовых связок, использующихся для укрепления тазового дна, особенно при постгистерэктомическом энтероцеле. При ушивании маточно-кресцовых связок из влагалищного доступа также имеется высокий риск захватывания в шов мочеточников (Уилисс К.П. Атлас тазовой хирургии. М.: Медицинская литература, 1999, С.56-61; Хирш Х.А., Кезер О., Икле Ф.А. Оперативная гинекология: Атлас: Пер. с англ. Под ред. В.И.Кулакова, И.В.Федорова. М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1999, С.263-265; Breen J.L., Florio P.L. Critique to: Repair ofenterocele - posterior vaginal wall hernia. In: Tovell H.M.M., Dank L.D. et al. Gynecological Operations. New York: Har-per & Row; 1978: P.239; Phaneuf L.E. Am. J. Obstet. Gynec., 1943, V.45, P.490-496; Webb M.J. Gynäkologe, 1981, V.14, Р.187; Zacharin R.F. Obstet. Gynecol, 1980, V.55, Р.135-140 и др.).

Задачей предлагаемого изобретения является уменьшение технических трудностей во время операции и снижение процента рецидивов.

Для решения поставленной задачи предлагается слизистую влагалища рассекать не до вершины заднего свода, а до границы средней и верхней трети, и далее отслаивать тупым путем. После отпрепаровывания и выведения в рану грыжевого мешка, вскрытия его вершины, вправления содержимого грыжевого мешка в брюшную полость, перевязки у основания грыжевого мешка, отсечения его и вправления его культи в брюшную полость, осуществлять укрепление заднего свода влагалища (дугласова кармана) с помощью сетки из марлекса или мерсилена с размерами не более 5×10 см, которую укладывают в задний свод влагалища в виде купола и фиксируют отдельными узловыми швами под слизистой заднего свода влагалища.

Отличительными признаками заявляемого изобретения, дающими основания считать его соответствующим признакам новизны и изобретательского уровня, являются следующие:

- слизистая влагалища рассекается не до вершины заднего свода, а до границы средней и верхней трети, а далее отслаивается тупым путем,

- укрепление заднего свода влагалища (дугласова кармана) производят путем имплантации в задний свод синтетической сетки размерами не более 5×10 см, которая фиксируется под слизистой в виде купола отдельными узловыми швами, а не местными тканями.

Способ представлен на чертежах:

На Фиг.1 изображено рассечение слизистой влагалища 1 по средней линии от преддверия до границы верхней и средней трети;

На Фиг.2 изображен выведенный в рану грыжевый мешок 2, вскрытый по вершине 3, а также основание 4 грыжевого мешка,

На фиг.3 - изображен вид во фронтальной плоскости свода влагалища 1, укрепленного сеткой 5 под отсепарованной слизистой 6;

На фиг.4 - изображен вид в сагиттальной плоскости свода влагалища 1, укрепленный сеткой 5 в виде купола 7

На фиг.5 - изображен зашитый разрез задней стенки влагалища.

Способ осуществляется следующим образом, У пациентки, находящейся в положении, как для промежностной литотомии, традиционным способом рассекают слизистую задней стенки влагалища 1 до уровня границы средней и верхней его трети (фиг.1). Далее она в отличие от прототипа в области влагалищного свода отслаивается тупым путем. Затем общепринятым путем отпрепаровывают и выводят в рану грыжевой мешок 2, вскрывают его вершину 3, содержимое грыжевого мешка 2 вправляют в брюшную полость. Грыжевой мешок 2 перевязывают у основания 4, отсекают, культю его вправляют в брюшную полость (фиг.2). Сетку 5 из марлекса или мерсилена размерами 5×10 см укладывают в задний свод влагалища 1 под отсепарованную слизистую 6 (фиг.3) в виде купола 7 и фиксируют отдельными узловыми подслизистыми швами в необходимом положении (фиг.4). В зависимости от глубины свода влагалища размеры сетки могут уменьшаться на 1 - 1,5 см с каждой стороны. Затем по общепринятой методике производят укрепление тазового дна путем передней леваторопластики и ушивание слизистой влагалища узловыми кетгутовыми швами 8 (фиг.5).

Пример. Больная А., 45 лет, поступила в стационар 17.11.02 с жалобами на чувство инородного тела в области промежности, усиливающееся в положении стоя и при физической нагрузке, запоры. Болеет около полугода. В анамнезе год назад гистерэктомия по поводу фибромиомы и поликистоза яичников. Произведено общее клиническое обследование, УЗИ органов малого таза, исследование пассажа бария по толстой кишке, проктография. Сонография и рентгенологические исследования проведены в положении стоя в покое и при натуживании. Также произведена аноректальная манометрия и электромиография тазового дна. Установлен диагноз энтероцеле, ректоцеле II степени. Содержимым грыжевого мешка являются петли тонкой кишки. 21.11.02 произведена операция: в положении, как для промежностной литотомии, по средней линии произведен разрез слизистой задней стенки влагалища от его преддверия до границы его средней и верхней трети. Слизистая отсепарована в стороны и вглубь в области свода с переходом на переднюю стенку влагалища до границы верхней и средней трети. Отсепарован и выведен в рану грыжевой мешок, вскрыта его вершина, содержимое (петли тонкой кишки) вправлено в брюшную полость. Грыжевой мешок перевязан у основания, отсечен, культя погружена в брюшную полость. В области заднего свода с переходом на заднюю и переднюю стенки влагалища уложена в виде купола сетка из марлекса, размерами 5×10 см, которая отдельными узловыми неадсорбируемыми швами укреплена в области культи грыжевого мешка, передней стенки влагалища подслизистым швом, в области задней стенки к ректовагинальной фасции. Выделены и ушиты мышцы, поднимающие задний проход. Разрез слизистой влагалища ушит узловыми кетгутовыми швами после иссечения ее избытка с обеих сторон. Послеоперационный период протекал без осложнений. Больная выписана на 8 сутки в удовлетворительном состоянии. Пациентка осмотрена через 3, 6 и 12 мес после операции с использованием ультразвукового и рентгенологического методов исследования. Данных за рецидив нет. Диспареунии и запоров не отмечает. Каких-либо других жалоб больная не предъявляет и вполне удовлетворена результатом операции.

Таким образом, предложенная методика позволяет уменьшить технические трудности по устранению анатомических дефектов тазового дна, сократить продолжительность и повысить надежность операции, добиться хороших функциональных результатов, снижения процента рецидивов.

Способ хирургического лечения влагалищного энтероцеле, включающий разрез слизистой задней стенки влагалища по средней линии, отпрепаровку и выведение в рану грыжевого мешка, вскрытие его вершины, вправление в брюшную полость его содержимого, перевязку у основания, отсечение и вправление культи в брюшную полость с последующим ушиванием влагалищной раны узловыми кетгутовыми швами, отличающийся тем, что слизистую влагалища рассекают до границы средней и верхней трети, отслаивают тупым путем, а задний свод влагалища укрепляют путем имплантации синтетической сетки размерами не более 5×10 см, которую фиксируют под слизистой в виде купола отдельными узловыми швами.