Способ наложения эпиневрального шва

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии. Концы нерва сближают. К окружающим тканям фиксируют трубку и с внешней стороны накладывают фиксирующий узел. После этого в просвет трубки вводят атравматичную иглу с нитью, прошивают эпиневрий проксимального, затем дистального концов нерва. Нить подтягивают до сближения нерва в середине просвета трубки, после чего конец нити привязывают к фиксирующему узлу. Способ позволяет улучшить процесс регенерации и более полно восстановить проводимость в сшитом нерве. 1 ил.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии, и предназначено для реиннервации тканей при повреждениях периферических нервов.

В настоящее время известно много способов и различных модификаций оперативного восстановления непрерывности периферических нервов.

Среди методов соединения концов нервов можно выделить технику наложения ручного эпиневрального шва, эпиневрального шва в комбинации с периневральным швом, механический эпиневральный шов (И.Д.Кирпатовский, Э.Д.Смирнова. Основы микрохирургической техники. 1978, с.104-110), пластику нерва с помощью тубажа из артериального аллотрансплантанта (Г.Н.Акуев, Г.С.Кокин, И.Чумасов, Л.И.Колосова и др. ж. Вопросы нейрохирургии, 1988, №6, с.32-36).

Однако в каждой из этих методик имеются и свои недостатки: нередко при наложении эпиневрального шва наблюдается продольная ориентация нервных пучков и недостаточный контакт между их концами, нервные пучки могут искривляться на протяжении при кровотечении и образовании гематомы в месте соединения нерва, возможна ротация концов по продольной оси, что приводит к врастанию чувствительных аксонов в двигательные пути и наоборот - это в конечном счете приводит к потере функции. Комбинация эпиневрального шва с периневральным сопровождается увеличением времени операции, усилением тканевой реакции в области шва, что ведет к образованию более грубого рубца, нарушению кровоснабжения изолированных пучков в связи с пересечением сосудов при их выделении. Механический эпиневральный шов технически более сложен и требует технического оснащения (И.Д.Кирпатовский, Э.Д.Смирнова. Основы микрохирургической техники. 1978, с.104-110). Окутывание линии шва или тубаж артериальным аллотрансплантантом вызывает воспалительную реакцию окружающих тканей и создает дополнительные источники рубцевания в окружности нерва, что значительно осложняет процесс регенерации (Г.Н.Акуев, Г.С.Кокин, И.Чумасов, Л.И.Колосова и др. ж. Вопросы нейрохирургии, 1988, №6, с.32-36).

В качестве прототипа нами выбран способ соединения нервов ручным эпиневральным швом (И.Д.Кирпатовский, Э.Д.Смирнова. Основы микрохирургической техники. 1978, с.104-108). Техника наложения ручного эпиневрального шва состоит в следующем: сшивание нерва начинается с наложения двух направляющих или фиксирующих швов, которые обеспечивают фиксацию нерва в определенном положении. Эти два шва накладывают на эпиневрий в двух противоположных точках, удаленных друг от друга на расстоянии 180° по окружности нерва или же ближе к его передней поверхности на расстоянии 120° и завязывают. Концы нерва плотно не сближают. Затем накладывают непрерывные (или узловые) швы на переднюю, а затем и на заднюю поверхности нерва.

Недостатками прототипа являются: 1) возможна ротация сшиваемых концов по продольной оси с врастанием чувствительных нервных аксонов в двигательные пути и наоборот, что приводит, в конечном счете, к потере функции; 2) недостаточный контакт нервных пучков приводит к их искривлению на протяжении и врастанию в периневральную ткань между пучками противоположного сшиваемого конца; 3) нельзя быть уверенным в правильной ориентации нервных пучков, так как они могут отклониться от прямого направления и искривиться уже после операции и быть вовлечены в рубцовую ткань в месте соединения нерва.

Целью изобретения является оптимизация оперативной техники наложения эпиневрального шва в комбинации с тубулизацией места анастомоза для улучшения регенерации и восстановления проводимости в сшитом нерве.

СУЩНОСТЬ ИЗОБРЕТЕНИЯ.

На чертеже представлена схема этапов наложения эпиневрального шва в комбинации с тубулизацией концов нерва, где: 1 - фиксирующий узел на внешней стенке трубки с "усиком"; 2 - этап введения атравматической иглы с нитью в просвет трубки через ее проксимальный срез с выведением и прошиванием эпиневрия дистального конца нерва с протаскиванием его до средней трети трубки в обратном направлении; 3 - выведение атравматической иглы с противоположного конца среза трубки и захват эпиневрия противоположного проксимального конца нерва с проведением прошитого нерва за иглой в просвет трубки до прецизионного сопоставления концов нерва; 4 - атравматическую иглу с нитью выводят через дистальный конец трубки, затягивают и завязывают с "усиком" фиксирующего узла на внешней поверхности стенки трубки.

Сущность предлагаемого изобретения заключается в следующем. С помощью микрохирургической техники выделяются из окружающих тканей поврежденные концы нерва перед сшиванием нерва под операционным микроскопом или лупой производим тщательную подготовку его концов, заключающуюся в пересечении каждого конца, отступя на 1 мм от места повреждения. При наличии невриномы производится невролиз по принятой методике. Для тубулизации сшиваемых концов нерва используется полихлорвиниловая трубка, диаметр просвета которой зависит от толщины нерва. Подбор шовного атравматического материала производим с учетом размеров нерва.

В начале чертежа (1) с наружной стороны в середине трубки прошивают ее стенку и фиксируют к окружающим тканям, при этом "усик" узла атравматической нити не срезают.

Атравматическую иглу (2) с нитью вводят через проксимальный срез в просвет трубки и выводят наружу с противоположного ее конца, захватывают эпиневрий проксимального конца нерва с последующим проведением атравматической иглы уже с прошитым нервом в обратном направлении. При этом дистальный конец нерва доводим лишь до середины длины просвета трубки, а иглу с нитью выводим наружу через противоположный проксимальный срез трубки. Далее (3) захватываем эпиневрий проксимального конца нерва, а иглу снова вводим в просвет проксимального среза трубки и вытягиваем через противоположный ее срез. Нить подтягиваем до сближения концов нерва и завязываем (4) снаружи с "усиком" первого фиксационного узла.

ПРИМЕР: Белая беспородистая крыса, массой 200 г.

Левосторонним параректальным разрезом произведена лапаротомия. Через трансабдоминальный доступ в поясничной области выделены бедренный и седалищный нервы. После поверхностного орошения раствором лидокаина произведена перерезка обоих нервов.

Далее под увеличением бинокулярной лупы с помощью микрохирургической техники и атравматического шовного материала №10/0 по предлагаемому способу поочередно сшиты концы обоих нервов. Для фиксации трубок их подшили одиночными узловыми швами к поясничным мышцам. Рану послойно ушили наглухо.

По данному способу выполнено 50 операций на беспородистых белых крысах. Через 3 мес после операции морфологически наблюдается восстановление целостности сшитых нервов без образования рубцовых невром с постепенным восстановлением двигательной и чувствительной функции нижней конечности на стороне операции. Через 8 мес, как показали визуальные наблюдения и исследования рефлекса при электродиагностике, восстановлена проводимость в седалищном и бедренном нервах с незначительным повышением порога раздражения, нормальная электровозбудимость и активизация двигательной функции мышц сгибателей и разгибателей нижней конечности свидетельствуют о хорошей реиннервации конечности.

ПРИЗНАКИ ИЗОБРЕТЕНИЯ, ОТЛИЧИТЕЛЬНЫЕ ОТ ПРОТОТИПА

1. По предлагаемой методике концы нерва прецизионно сближаются и стабилизируются в просвете трубки. В прототипе концы нерва сближаются и стабилизируются двумя эпиневральными направляющими швами.

2. По предлагаемому в качестве изобретения способу анастомозируемые концы нерва сшиваются одним швом, в прототипе помимо направляющих двух швов между ними дополнительно накладывают несколько узловых или непрерывный шов.

3. На первом этапе способа наложении эпиневрального шва накладывают фиксирующий узел на внешней стороне средней трети трубки с сохранением "усика", а на последнем этапе операции, после того как дистальный и проксимальный концы нерва будут сближены, конец нити привязывают к "усику" фиксирующего узла, то есть на линии соединения концов нерва узел отсутствует. В прототипе узлообразование производят непосредственно на линии соустья концов нервов.

Использование предлагаемого способа наложения эпиневрального шва в комбинации с тубулизацией концов нерва по сравнению с существующими способами имеет следующие преимущества: сокращение времени операции, прецизионное сопоставление проксимального и дистального концов пересеченного нерва, минимальная травматичность, отсутствие узлов на линии соустья и связанной с этим компрессионной ишемии. Наличие трубки (тубулизация анастомоза) изолирует сшитые концы нерва от окружающих тканей, обеспечивая их интактность с исключением образования рубцово-спаечного процесса с ними, дает правильное направление росту нервных волокон, предотвращает смещение, перегиб и ротацию сшиваемых концов нерва во время и после операции.

Положительным эффектом предлагаемого способа является восстановление целостности и проводимости периферических нервов с восстановлением функции нижней конечности в 75% случаев.

Предлагаемый способ наложения эпиневрального шва может быть реализован в нейрохирургических и травматологических отделениях, при микрохирургических реконструктивных вмешательствах на поврежденных периферических нервах.

Актуальность предлагаемой методики связана с важностью вопроса ранней посттравматической реконструкции поврежденного периферического нерва с последующим полноценным восстановлением функции и чувствительности иннервируемых им тканей.

Способ наложения эпиневрального шва, включающий сближение концов нерва и наложения шва, отличающийся тем, что трубку фиксируют к окружающим тканям и с внешней стороны накладывают фиксирующий узел, затем в просвет трубки вводят атравматичную иглу с нитью, прошивают эпиневрий проксимального, затем дистального концов нерва, нить подтягивают до сближения концов нерва в середине просвета трубки, после чего конец нити привязывают к фиксирующему узлу.