Способ лечения болевого синдрома при гонартрозе

Изобретение относится к медицине, более конкретно к ортопедии, и может быть использовано при способах лечении гонартроза, сопровождающимся выраженным болевым синдромом. Сущность способа заключается в том, что проводят субхондральную декомпрессионную туннелизацию суставных концов коленного сустава и надколенника с измерением внутрикостного давления. При этом устанавливают канюлированный винт-фиксатор, перфорируя кортикальный слой перпендикулярно площадке большеберцовой кости центрально, отступя дистально 1,5-2 см. Затем измеряют внутрикостное давление и при гипертензии в костно-мозговую полость большеберцовой кости вводят последовательно анестетик и курантил в течение не менее 5 дней после операции. Дополнительные измерения ВКД осуществляются ежедневно, по его снижению оценивается эффективность проведенного лечения. Использование данного изобретения позволит снизить внутрикостное давление, а также усилить и пролонгировать анальгетический эффект в лечении болевого синдрома при гонартрозе. 1 табл., 3 ил.

 

Изобретение относится к области медицины, в частности к ортопедии, а именно к способам лечения гонартроза, сопровождающимся выраженным болевым синдромом, у лиц пожилого и старческого возраста, и может быть использовано в клинических отделениях, специализирующихся на лечении суставных заболеваний.

Известен способ оперативного лечения деформирующего артроза коленного сустава, заключающийся в субхондральной туннелизации суставных концов (М.Х.Хаддадин. Оперативное лечение деформирующего артроза коленного сустава // Ортопедия, травматология и протезирование. - 1981. - №3. - С.27-29).

Однако при данном способе в 23% случаев боли в коленном суставе не исчезают, что снижает эффект реабилитационного лечения. Кроме того, способ не предусматривает контроля снижения внутрикостного давления (ВКД) в костно-мозговой полости большеберцовой кости.

Известна методика Юшенина при лечении деформирующего артроза коленного сустава с помощью тубусных скальпелей (Хирургическое лечение деформирующих остеоартрозов /Ю.М.Юшенин, М.М.Федоров, И.О.Валитов и др. // Синграальная хирургия. - 2000. - №1. - С.25-30).

Однако после этапного туннелирования мягких тканей в области сустава и сверления полыми сверлами костнообразующих элементов коленного сустава в 44% наблюдений болевой синдром остается выраженным и снижает функцию сустава. В 16,9% случаев в результате лечения болевой синдром усиливается и приводит к неудовлетворительному результату операции. Методика не предусматривает декомпрессии костно-мозговой полости большеберцовой кости.

Характерным симптомом внутрикостной гипертензии при остеоартрозе коленного сустава являются постоянные ноющие боли в покое и ночью, что обусловлено нарушением внутрикостной микроциркуляции. Внутрикостное давление является интегральным показателем гемодинамики, поэтому имеются предложения по его снижению для снятия болей (О.А.Ушакова. Диагностическая ценность внутрикостного давления при деформирующем гонартрозе. (отв. редактор А.Ж.Абрахманов). - Алма-Ата: Повреждения суставов. - 1982. - С.72-75).

Однако при однократном снижении ВКД сохраняется низкая анальгетическая эффективность оперативной процедуры и отсутствие пролонгированного воздействия на ангио-, баррорецепторы и остеорецепторы костно-мозговой полости большеберцовой кости.

Известен гидравлический лаваж коленного сустава с использованием артроскопической техники в сочетании с туннелизацией суставных отделов и надколенника (Шевцов В.И., Карасева Т.Ю., Солдатов Ю.П. Опыт лечения больных с патологией крупных суставов в РНЦ "ВТО" с использованием артроскопической техники // Современные проблемы медицины и биологии: материалы XXXI научно-практической конференции. - Курган, 1999. - С.120).

Однако при использовании данного способа не предусматривается снижение ВКД в динамике, что не позволяет осуществлять объективный контроль анальгетического эффекта.

Известен способ лечения деформирующего артроза коленного сустава, в котором субхондрально формируют в костях коленного сустава сквозные во взаимокосых направлениях туннели и снижают внутрикостное давление (Патент 2193363 РФ, МКИ⁷ А 61 В 17/56. Способ лечения деформирующего артроза коленного сустава / В.Д.Макушин, O.K.Чегуров, В.И.Казанцев, Б.В.Камшилов (РФ), №2000126047/14; Заявлено 16.10.2000. Опубликовано 27.11.2002. Бюл.33).

Однако в известном способе, после измерения ВКД, активно не воздействуют на ангио-, баррорецепторы и остеорецепторы костно-мозговой полости большеберцовой кости применением местно анестетиков и сосудистых препаратов, что снижает анальгетический эффект лечения.

Задачей настоящего изобретения является разработка способа лечения болевого синдрома при гонартрозе, позволяющего усилить и пролонгировать анальгетический эффект.

Поставленная задача решается тем, что в способе лечения болевого синдрома при гонартрозе, включающем субхондральную декомпрессионную туннелизацию суставных концов коленного сустава и надколенника с измерением внутрикостного давления, устанавливают канюлированный винт-фиксатор для остеосинтеза, перфорируя по центру кортикальный слой перпендикулярно продольной оси большеберцовой кости, отступя на 1,5-2 см в дистальном направлении от бугристости, после чего измеряют ВКД и в костно-мозговую полость большеберцовой кости последовательно вводят анестетик (0,5% р-р новокаина 5,0 мл) и сосудистый препарат (2% р-р пентоксифиллина 5,0 мл; 0,5% р-р персантина 2,0 мл), обладающий антикоанулянтным, ангиопротекторным, иммуномоделирующим действием, а затем в течение пяти дней после операции дополнительно измеряют ВКД и последовательно вводят анестетик с сосудистым препаратом и по величине снижения ВКД, которую сопоставляют с клинической интенсивностью болевого синдрома, оценивают пролонгированность анальгетического эффекта.

Настоящее изобретение поясняется подробным описанием со ссылкой на конкретный пример выполнения способа, на фотокопии рентгенограмм, на которых:

фиг.1 - рентгенограмма правого коленного сустава пациентки Г., 62 лет в прямой проекции до лечения;

фиг.2 - рентгенограмма правого коленного сустава в боковой проекции в процессе лечения;

фиг.3 - рентгенограмма правого коленного сустава в прямой и боковой проекциях после лечения;

табл.1 - карта динамики ВКД и характера болей в суставе.

Способ осуществляется следующим образом.

Оперативное лечение проводят под эпидуральной анестезией. После обработки нижней конечности антисептиком в плоскости, перпендикулярной площадке большеберцовой кости центрально, отступя дистальнее на 1,5-2 см от бугристости устанавливают винт-фиксатор канюлированный для остеосинтеза М 16.10.004.000 с мандреном. Мандрен удаляют, полость винта-фиксатора заполняют изотоническим раствором хлорида натрия и подключают через гидравлическую систему к датчику давления. Запись ВКД проводят на "Минографе-4" фирмы "Siemens-Elema". ВКД регистрируют в мм рт.ст. Затем на канюлированный винт-фиксатор ставят резиновую заглушку и выполняют планируемое оперативное вмешательство.

В проекции метаэпифизов бедренной и большеберцовой костей фронтально выполняют веерную, субхондральную туннелизацию суставных концов спицей (6-8 туннелей). Фронтально во взаимокосых направлениях субхондрально спицей в надколеннике формируют 3-4 канала. В случаях нарушения биомеханической оси конечности производят корригирующую остеотомию берцовых костей в верхней трети голени с коррекцией деформации и фиксацией аппаратом Илизарова. Непосредственно после оперативного вмешательства на операционном столе измеряют ВКД, предварительно удалив заглушку, после чего через канюлированный винт-фиксатор последовательно вводят анестетик с сосудистым препаратом: антикоагулянтом, ангиопротектором и иммуномодулятором, на винт-фиксатор надевают заглушку. Контролем служит результат исследования ВКД перед оперативным вмешательством.

Измерение ВКД в дальнейшем производят ежедневно, заканчивая введением анестетика в сочетании с сосудистым препаратом (антикоагулянтом, ангиопротектором и иммуномодулятором). Полученные данные ВКД сравнивают с контролем. Значение ВКД соотносят со средними величинами, полученными в клинике РНЦ "ВТО" при групповом исследовании у больных с гонартрозами до и после декомпрессионных операций. Снижение ВКД на пятый день после операции до нормальных значений свидетельствует об эффективности оперативного пособия и стабильности результата.

Пример осуществления способа.

Больная Г., 62 года. Правосторонний обменно-дистрофический гонартроз II ст. с выраженным болевым синдромом. Давность заболевания 8 лет. Лечилась консервативно, принимая анальгетики, хондропротекторы, физиопроцедуры. Эффект лечения был слабо выражен. Беспокоят постоянные мучительные боли в коленном суставе при ходьбе и в покое. Особенно беспокоят ноющие ночные боли.

При клиническом обследовании: варусное отклонение голени при стоянии на 5°, сгибательная контрактура 170°. При пальпации по внутренней поверхности правого коленного сустава отмечала болезненность. На рентгенограммах правого коленного сустава - признаки гонартроза, характеризующие II стадию процесса, суставная щель в медиальном отделе сустава умеренно сужена. (Фиг.1).

После обработки операционного поля антисептиком под эпидуральной анестезией центрально, в плоскости перпендикулярной площадке большеберцовой кости, отступя 2 см от бугристости кости центрально, через кортикальный слой установлен канюлированный винт-фиксатор для остеосинтеза М 16.10.004.000. Мандрен удален и произведено измерение ВКД, которое составило 15 мм рт.ст. (100%) (гипертензия, превышающая нормальные цифры ВКД в 3 раза при норме 4-5 мм рт.ст.). На фиксатор надели резиновую заглушку. Затем, веерно с захватом метадиафизарных отделов осуществлена туннелизация спицей диаметром 1,8 мм с образованием 6-8 каналов в каждой кости и трех взаимокосых каналов в надколеннике (Фиг.2). В костно-мозговую полость большеберцовой кости введено 0,25% раствора новокаина 5,0 мл и пентоксифиллин 2% - 5,0 мл, которые по фармакодинамике улучшают микроциркуляцию и реологические свойства крови, вызывают сосудорасширяющее действие, уменьшают агрегацию тромбоцитов и вязкость крови. Блокируют аденозиновые рецепторы.

На операционном столе после операции измерено ВКД, величина которого составила 12,5 мм рт.ст. или 83% от исходных цифр. Поставлена заглушка на винт-фиксатор. Больная в течение 2-х дней получала анальгетики.

На следующий день после операции (первые сутки) в перевязочной отделения вновь замерено ВКД, которое снизилось до 10 мм рт.ст. (67%). Больная отмечала уменьшение интенсивности болей в покое и ночью. В костно-мозговую полость большеберцовой кости введено 0,25% р-ра новокаина 5,0 мл и 0,5% р-ра персантина 2,0 мл по инструкции. Персантин (курантил, дипиридамол) является антиагрегантом, ангиопротектором, иммуномодулятором и оказывает местное и общее терапевтическое воздействие.

2-е сутки после операции: ВКД - 12,5 мм рт.ст. (83%). Внутрикостно введены анестетик (0,25% р-р новокаина 5,0 мл) и сосудистый препарат (0,5% р-р персантина 2,0 мл по инструкции).

Субъективно ночные боли исчезли, в покое днем отмечены незначительные, слабые, периодические боли. Больная Г. ходила, опираясь на ногу, возникали легкие, проходящие в покое боли.

3-и сутки после операции: ВКД - 12 мм рт.ст. (80%). Внутрикостно введены 0,25% р-р новокаина 5,0 мл и сосудистый препарат (0,5% р-р персантина 2,0 мл). В покое и ночных болей нет. Больная отмечала незначительные боли в коленном суставе к концу дня, когда много ходила. Анальгетики не назначались в последующие дни.

4-е сутки после операции: ВКД - 12,5 мм рт.ст. (83%). Внутрикостно введены анестетик и сосудистый препарат по вышеприведенной методике. Больная очень довольна, что нога незначительно болит периодически, когда много ходит.

5-е сутки после операции: ВКД - 5 мм рт.ст. (33%), что соответствует норме. Внутрикостно введены препараты по вышеприведенной методике. Полностью и стабильно был ликвидирован болевой синдром (Фиг.4), независимо от функции.

Больная выписана из клиники через 30 дней с отсутствием болевого синдрома. На рентгенограммах не установлено прогрессирования дегенеративно-дистрофических признаков в тканях коленного сустава (Фиг.3). Суставная щель не сужена. Сгибательная контрактура коленного сустава отсутствует.

Предлагаемый способ позволяет получить биологический эффект лечения, который заключается в том, что активное, направленное воздействие на гипертензию путем снижения ВКД в сочетании с внутрикостной блокадой анестетиком (новокаином) и антикоагулянтом, ангиопротектором, иммуномодулятором позволяет проводить патогенетически обоснованное лечение боли в силу изменения ишемического цикла заболевания, устраняя нарушение метаболических процессов в тканях коленного сустава. Разблокирование местного кровообращения, дренирование венозного стаза и антикоагулянтое, ангипротекторное действие применяемого дипиридамола уменьшает тромбообразование в мельчайших внутрикостных сосудах как в субхондральной кости, так и прилегающей губчатой кости суставных концов.

Предлагаемый способ для улучшения субхондральной микроциркуляции в клинической практике целесообразно сочетать с восстановлением наиболее правильных биомеханических взаимоотношений суставных концов при гонартрозе.

Предлагаемый способ используется в клинических отделениях РНЦ "ВТО" имени академика Г.А.Илизарова.

Сутки	До операции	После операции	сутки	2 сутки	3 сутки	4 сутки	7 сутки
ВКД	15	12,5	10	12,5	12	12,5	5
%	100	83	67	83	80	83	33
Наличие Болей	Мучительные, ноющие в покое и ночью. Боль при ходьбе	-	Резкое ослабление всех видов болей	Нет болей в покое. Легкие боли при ходьбе	Нет болей в покое. Легкие боли при ходьбе	Нет болей в покое. Периодические при ходьбе	Полное исчезновение болей в покое в суставе и при движении

Способ лечения болевого синдрома при гонартрозе, включающий субхондральную декомпрессионную туннелизацию суставных концов, надколенника, отличающийся тем, что через канюлированный винт-фиксатор, который устанавливают, перфорируя кортикальный слой перпендикулярно площадке большеберцовой кости центрально, отступя дистальнее на 1,5-2 см от бугристости, измеряют внутрикостное давление (ВКД) и при гипертензии вводят в костно-мозговую полость большеберцовой кости последовательно анестетик и курантил в течение не менее пяти дней после операции, при этом осуществляют ежедневно дополнительные измерения ВКД, по снижению которого оценивают эффективность лечения.