Способ лечения системной склеродермии
Владельцы патента RU 2289441:
Казанский государственный медицинский университет (RU)
Изобретение относится к медицине и предназначено для лечения системной склеродермии. Вводят ксимедон, растворив 1,5 г в 20 мл дистиллированной воды, путем электрофореза с положительного полюса аппарата местно на очаги поражения поперечно при плотности потока тока - 0,05-0,1 мА/см2. Сила тока - легкое покалывание в течение 15-20 минут, 2-3 курса в год в количестве 20 процедур и внутрь по 0,5 г 3 раза в день в течение 5 недель с перерывом 2-3 месяца. Способ позволяет улучшить микрогемоциркуляцию, регионарную гемодинамику, уменьшить индурацию кожи. 3 табл.
Изобретение относится к медицине, в частности к внутренним болезням. Системная склеродермия (ССД) относится к группе системных заболеваний соединительной ткани, основу патогенеза которой составляют нарушения иммунитета, фиброзообразования и микроциркуляции [3]. Установлено, что при ССД имеется снижение общего количества Т-лимфоцитов, дефицит и дисбаланс хелперной и супрессорной активности Т-клеток [4, 14]. Сенсибилизация лимфоцитов к коллагену служит фактором, обусловливающим системность и хроническое течение диффузных болезней соединительной ткани [11]. Экскреция оксипролина [ОП] с мочой у больных ССД считается интегральным показателем обмена коллагена преимущественно кожного происхождения [16].
Известен способ лечения ССД с дефиброзирующим эффектом иммуномодуляторов - диуцифона, Д-пеницилламина [1, 3, 12].
Недостатком применения диуцифона является то, что данный препарат не растворим в воде, вызывает побочные эффекты (тошнота, цианоз губ и др.) и авторами не достаточно полно проводились исследования по изучению его влияния на фиброзообразование, микроциркуляцию. Д-пеницилламин также имеет побочные эффекты. Установлена взаимосвязь приема препарата с возникновением хронической мембранозной нефропатией, прогрессирующим гломерулонефритом и др. [10]. Кроме того, Д-пеницилламин имеет высокую стоимость.
Перспективным отечественным препаратом пиримидинового ряда является ксимедон (1,2-дигидро-4,6-диметил-N-(β-оксоэтил)-пиримидинон-2) [2]. Ксимедон имеет преимущества перед другими производными пиримидинов, обладает системным иммуномодулирующим действием, хорошо растворим в воде, не имеет побочных эффектов, обладает невысокой стоимостью [6, 8].
Под наблюдением находилось 104 больных ССД преимущественно лимитированной формой, с подострым и хроническим течением, II и III стадии, II и III степени активности, в возрасте от 24 до 67 лет, с давностью заболевания от 1,5 до 16 лет. Испытания проводили в дизайне двойного слепого плацебо-контролируемого исследования. У всех больных ССД диагноз был подтвержден в стационарных и амбулаторных условиях и выставлен в соответствии с клинической классификацией Гусевой Н.Г. [3].
Больные были распределены на следующие группы: I (контрольная) группа - 24 больных получали традиционную, симптоматическую терапию (НПВП, пентоксифиллин, никотиновая кислота и др.); II (плацебо-контрольная) - 18 больных, которым на фоне традиционной терапии в качестве плацебо внутрь назначали глюкозу 0,1 г 3 раза в сутки перед едой в течение 5 недель; III (ксимедон внутрь) - 25 больных получали традиционную терапию и ксимедон 0,5 г 3 раза в сутки перед едой в течение 5 недель 2-3 курса; IV (ксимедон-электрофорез) - 18 больных принимали ксимедон методом электрофореза (э/ф). Ксимедон в дозе 1,5 г растворяли в 20 мл дистиллированной воды, перемешивали, наносили на фильтровальную бумагу и вводили с положительного полюса аппарата «Поток-1» в течение 20 минут. Электроды накладывали местно - на очаги поражения и конечности. Плотность потока тока - 0,05-0,1 мА/см2, длительность 15-20 минут, количество процедур - 15, ежедневно; V (ксимедон внутрь и э/ф) - 19 больных принимали последовательно ксимедон внутрь в течение 5 недель и методом электрофореза (количество процедур 15).
Достоверных различий в исходных исследуемых параметрах (χ2) не получено. Статистическая обработка проведена с использованием методов вариационной описательной статистики и корреляционного анализа, проверки гипотезы равенства средних (t-тест).
Экскрецию ОП с мочой определяли по реакции с парадиметиламинобензальдегидом [7]. Биопсию кожи проводили с нижней трети левого предплечья или бедра у больных до лечения, спустя 6, 18 месяцев от начала проводимой терапии. Морфометрический анализ препаратов кожи включал подсчет числа сосудов (/мм2), определения толщины эпидермиса (мкм).
После проведенной терапии у больных I и II групп ни в одном случае не было получено достоверного повышения экскреции свободного оксипролина (СО) и общего ОП с мочой (Р>0,1). Показатели определения суточной экскреции ОП с мочой представлены в таблице 1.
| Таблица 1. Показатели суточной экскреции свободного оксипролина (СО) и общего оксипролина с мочой (мг/сут) у больных системной склеродермией до и после лечения ксимедоном (1,5 г/сут), (М±m)). | ||||
| Больные ССД | СО (мг/сут) | Общий оксипролин (мг/сут) | ||
| I группа (контроль) | до лечения | После лечения | до лечения | После лечения |
| 1 степень активности(n=8) | 6,13±0,52 (100%) | 6,72±0,57 (109,6%) | 8,13±0,74 (100%) | 9,64±0,86 (118,6%) |
| 2 степень активности (n=9) | 6,68±0,63 | 7,18±0,45 (107,5%) | 11,67±1,65 | 11,13±1,21 (95,3%) |
| 3 степень активности (n=7) | 7,61±0,59 | 6,45±0,92 (84,7%) | 12,59±1,21 | 10,54±1,38 (83,7%) |
| II группа (плацебо) | ||||
| 1 степень активности (n=6) | 5,92±0,74 (100%) | 6,51±0,63 (109,9%) | 7,98±0,67 (100%) | 9,59±0,92 (120,2%) |
| 2 степень активности (n=7) | 6,46±0,42 | 7,13±0,76 (110,4%) | 11,73±0,98 | 10,95±1,13 (93,4%) |
| 3 степень активности (n=5) | 7,59±0,84 | 6,72±0,51 (88,5%) | 12,65±1,15 | 13,47±1,24 (106,5%) |
| III группа (ксимедон внутрь) | ||||
| 1 степень активности (n=8) | 5,54±0,69 (100%) | 53,42±4,35*** (964,3%) | 8,63±0,72 (100%) | 57,65±5,87*** (668,0%) |
| 2 степень активности (n=9) | 5,93±0,56 | 67,41±9,54*** (1136,7%) | 10,94±1,28 | 78,86±10,25*** (720,8%) |
| 3 степень активности (n=8) | 7,24±0,63 | 82,90±9,47*** (1145,0%) | 13,26±1,74 | 107,12±11,39*** (807,8%) |
| IV группа (ксимедон - э/ф) | ||||
| 1 степень (n=7) | 5,65±0,71 | 9,49±1,21* (167,9%) | 8,94±1,28 | 12,36±1,79 (138,2%) |
| 2 степень(n=6) | 7,32±0,65 | 9,74±1,36 (133,0%) | 9,23±1,72 | 12,87±1,86 (139,4%) |
| 3 степень(n=5) | 6,83±0,76 | 10,35±1,27* (151,5%) | 9,98±1,56 | 13,52±1,74 (169,3%) |
| V группа (ксимедон внутрь и э/ф) | ||||
| 1 степень (n=7) | 5,76±0,68 | 11,42±1,83** (198,3%) | 8,63±1,14 | 25,61±2,43*** (296,8%) |
| 2 степень (n=7) | 5,98±0,64 | 23,75±2,62*** (397,2%) | 8,27±1,82 | 32,65±2,75*** (394,8%) |
| 3 степень (n=5) | 6,23±0,79 | 36,69±2,52*** (588,9%) | 10,92±1,37 | 45,52±3,68*** (416,8%) |
| Примечание: * - Р<0,05, ** - Р<0,01, * ** - Р<0,001 по сравнению с показателями до лечения; % вычислен по отношению к показателям до лечения, принятым за 100%. |
После проведенного лечения у больных III группы наблюдалось достоверное повышение экскреции СО с мочой при всех степенях активности с максимальным увеличением в 11,5 раз при 3 степени активности (Р<0,001), экскреции общего ОП с мочой - в 8,1 раз также при 3 степени активности (Р<0,001).
Учитывая полученные результаты, нам представлялось необходимым изучить влияние ксимедона на показатели экскреции ОП с мочой у больных III группы на фоне приема ксимедона и без приема препарата через 1, 2 месяца (табл.2).
| Таблица 2. Показатели суточной экскреции свободного оксипролина (СО) и общего оксипролина с мочой (мг/сут) у больных системной склеродермией после приема ксимедона (1,5 г/сут) в течение 5-ти недель и через 1,2 месяца, (М±m). | ||
| Больные ССД | СО (мг/сут) | Общий ОП (мг/сут) |
| 1 степень активности | ||
| До лечения | 5,54±0,69 (100%) | 8,63±0,72 (100%) |
| 5 недель ксимедон внутрь | 53,42±4,35***(964,3%) | 57,65±5,87*** (668,0%) |
| 1 месяц (без ксимедона) | 38,61±3,62*** (696,9%) | 45,29±3,93*** (524,8%) |
| 2 месяц (без ксимедона) | 9,68±0,97*** (174,7%) | 13,72±1,58** (128,8%) |
| 2 степень активности | ||
| До лечения | 5,93±0,56 (100%) | 10,94±1,28 (100%) |
| 5 недель ксимедон внутрь | 67,41±9,54***(1136,7%) | 78,86±10,25*** (720,8%) |
| 1 месяц (без ксимедона) | 33,95±3,78*** (572,5%) | 37,25±2,17*** (340,5%) |
| 2 месяц (без ксимедона) | 8,27±0,84* (139,4%) | 16,53±1,62** (146,2%) |
| 3 степень активности | ||
| До лечения | 7,24±0,63 (100%) | 13,26±1,74 (100%) |
| 5 недель ксимедон внутрь | 82,90+9,47*** (1145,0%) | 107,12±11,39*** (807,8%) |
| 1 месяц (без ксимедона) | 46,75±3,59*** (645,7%) | 55,68+8,24*** (419,9%) |
| 2 месяц (без ксимедона) | 14,21±1,45*** (196,3%) | 25,84±2,38*** (194,9%) |
| Примечание: * - Р<0,05,**- Р<0,01,* **- Р<0,001 по сравнению с показателями до лечения, % вычислен по отношению к показателям до лечения, принятым за 100%. |
Достоверное снижение экскреции СО с мочой в 1,7-1,9 раз отмечалось в течение первого месяца после окончания курса лечения (Р<0,001). Снижение суточной экскреции общего ОП с мочой в 1,3-1,9 раз определялось так же в течение первого месяца без приема препарата. После окончания курса лечения ксимедоном через 2 месяца наблюдалось снижение показателей ОП с мочой при всех степенях активности (Р<0,001).
Контроль клинической эффективности проводили по критериям, предложенным Гусевой Н.Г. (1997). После проведенной терапии в I группе уменьшение размеров очагов наблюдалось у 10 (41,7%) больных, уплотнения кожи - у 11 (45,8%), гиперпигментации кожи - у 37,5%; желание продолжить терапию изъявили 45,8% пациентов. Во II группе уменьшение размеров очагов отмечалось у 8 (44,4%) больных, уплотнения кожи - у 9 (50%) больных, гиперпигментации кожи - у 6 (33,3%); желание продолжить терапию изъявили 10 (55,5%) пациентов. В III группе уменьшение размеров очагов, гиперпигментации кожи наблюдалось у 17 (68,0%) больных, уплотнения кожи - у 14 (56,0%); желание продолжить ксимедон внутрь изъявили 84,0% пациентов, несмотря на то, что 8 (32,0%) больных отмечали незначительные боли в эпигастральной области в течение первых 6-7 дней приема препарата. В IV группе уменьшение размеров очагов, уплотнения кожи, гиперпигментации наблюдалось у 14 (77,8%) больных, желание продолжить терапию изъявили 15 (83,3%) пациентов. В V группе уменьшение размеров очагов, уплотнения и гиперпигментации кожи наблюдалось у 78,9% пациентов, желание продолжить лечение изъявило 84,2% больных.
У больных ССД измерение размеров очагов поражения кожи проводилось в области туловища и конечностей, так как на кистях и предплечьях измерить не представлялось возможным в связи с трудностями (отсутствие четкой границы поражений), нами были использован метод планиметрии с помощью прозрачной пленки и миллиметровой бумаги. Измерения площадей поражения кожи (см2) методом планиметрии до и после лечения показали уменьшение размеров очагов у больных I группы (n=12) на 1,8% (с 497,8±19,6 см2 до 488,5±18,7 см2; Р>0,1); II группы (n=6) - на 5,8% (с 490,7±17,9 см2 до 462,3±15,8 см2; Р>0,1); у больных III группы (n=9) - на 11,2% (с 480,1±16,3 до 426,2±14,4 см2; Р<0,05); IV группы (n=7) - достоверное снижение на 9,8% (с 508,2±14,5 см2 до 458,3±13,8 см2; Р<0,05), V группы (n=6) - достоверное снижение на 12,7% (с 494,3±14,8 см2 до 431,6±12,1 см2; Р<0,01).
При исследовании биоптатов кожи у обследуемых больных была выявлена гистологическая картина, соответствующая поздней стадии ССД, Эпидермис кожи предплечья был истончен (см. табл.3). Поверхность эпидермиса выглядела сглаженной или слегка волнистой с лентовидньм компактным роговым слоем и гиперпигментированными клетками базального слоя. Отмечалась сглаженность выступов сосочкового слоя дермы с гомогенизацией коллагеновых волокон, у большинства больных выявлялась дезорганизация, набухание и отек волокон, вплоть до формирования очагов фибриноидного некроза. Соединительнотканные волокна сетчатого слоя сливались, утолщались, в части случаев образовывали гомогенные участки гиалиноза или выраженного склероза. Среднее число сосудов в дерме было снижено. Стенки сосудов выглядели утолщенными за счет набухания и пролиферации эндотелиальных элементов, просвет их сужался, а в некоторых случаях исчезал. Картину дополняла умеренная или выраженная периваскулярная инфильтрация лимфоидно-гистиоцитарными клетками с незначительной примесью фибробластов. Подобная инфильтрация выявлялась также в отдельных наблюдениях вокруг выводных протоков атрофированных потовых желез. Граница дермы и подкожной клетчатки была отчетливой, сальные железы отсутствовали.
| Таблица 3. Толщина эпидермиса (мкм) и количество сосудов в дерме (/мм2) по результатам гистологических исследований биоптатов кожи больных системной склеродермией до и после лечения ксимедоном в дозе 1,5 г. в сутки в течение 5-ти недель с перерывом 1 месяц (3 курса). | ||||
| Группы больных ССД | Толщина эпидермиса (мкм) | Количество сосудов в дерме (/мм2) | ||
| До лечения | После лечения через 6 мес. | до лечения | после лечения | |
| I группа n=5 (контроль) | 38,4±1,9 (100%) | 43,5±2,2 (113,3%) | 10,8±0,4 (100%) | 11,6±0,4 (107,4%) |
| III группа n=4 (ксимедон внутрь) | 40,2±2,1 | 48,3±2,6* (120,1%) | 11,2±0,3 | 13,6±0,8** (121,4%) |
| V группа n=5 (ксимедон вн.и э/ф) | 39,8±2,4 | 53,6±3,8** (134,7%) | 11,8±0,9 | 27,9±1,6*** (236,4%) |
| Здоровые лица [9] | 52,6-60,0±1,9 | 16-65 | ||
| Примечание: * - Р<0,05,** - Р<0,01 по сравнению с показателями до лечения, % вычислен по отношению к показателям до лечения, принятым за 100%. |
При гистологическом исследовании биоптатов кожи у больных спустя 6 месяцев курсового приема ксимедона внутрь (табл.3), на фоне сохраняющейся атрофии эпидермиса определялось увеличение числа сосудов в дерме и толщины эпидермиса, умеренная периваскулярная инфильтрация и слабо выраженная пролиферация эндотелия сосудистой стенки. Сохранялись сглаженность выступов сосочкового слоя дермы и склеротические изменения в ней. При исследовании биоптатов кожи у больных, принимавших ксимедон внутрь и методом электрофореза спустя 18 месяцев (табл.3), обнаружено, что эпидермис хорошо развит с четкой дифференцировкой слоев, умеренным ороговением и пигментацией части клеток базального слоя. Толщина эпидермиса составляла 52-54 мкм. Сосочковый слой дермы хорошо выражен, волокна тонкие, расположены беспорядочно, коллаген зрелый (хорошо окрашивается по Ван-Гизон). Граница сосочкового и сетчатого слоев дермы четкая с наличием концевых отделов потовых желез, возрасла толщина сосочкового слоя. Количество сосудов в дерме увеличилось до 32-38 в поле зрения, которые в основном представлены мельчайшими капиллярами с четкими просветами, незначительная часть из них с умеренным или слабым лимфоидноклеточным периваскулярным инфильтратом. В сосочковом слое дермы отмечалось преобладание сосудов. Волокна сетчатого слоя дермы зрелые, толстые, беспорядочно идущие, почти как в неизмененной коже.
Таким образом, полученные нами результаты определения экскреции ОП с мочой, максимальное его повышение после приема ксимедона в течение 5 недель (общий ОП - 107,12±11,39 мг/сут), вероятно, связано с выведением депонированного коллагена из тканей. Накопление нерастворимого коллагена, более устойчивого к действию коллагенолитических ферментов, приводит к фиброзированию органа и нарушению его функций [11]. Выявленная нормализация экскреции ОП с мочой через 3 месяца от начала лечения (общий ОП - 25,84±2,38 мг/сут), по-видимому, отражает дальнейшее урегулирование процессов синтеза и распада коллагена.
Влияние иммунокоррегирующей, дефиброзирующей терапии на изменение показателей ОП у больных ССД показано в работе ряда авторов [1, 12]. Однако динамического изучения экскреции ОП с мочой через каждые 4-5 недель на фоне и без лекарственной терапии авторами не проводилось. В течение 6 лет наблюдений за больными ССД, принимающими ксимедон, ни в одном случае не отмечалось связанной с приемом препарата непрерывно увеличивающейся гипероксипролинурии, изменений в клинико-лабораторных показателях, свидетельствующих о возможном прогрессировании хронической почечной недостаточности, напротив, на фоне приема препарата отмечалось снижение данных показателей активности процесса.
Изучение биоптатов кожи больных ССД после проведенного лечения ксимедоном позволило установить нивелирование склеротических изменений в коже, нормализацию процессов ороговения эпидермиса, восстановление строения сосочкового слоя дермы с появлением выступов и направленным ходом волокон; уменьшение очагов фибриноидного некроза, периваскулита, артериолослероза; увеличение толщины эпидермиса, количества сосудов в дерме.
В патогенезе ССД основную роль играют активированные Т-клетки, которые регулируют функции других иммунных клеток и являются доминантными клетками, проникающими во внешние слои сосудов [12, 15]. Результатами французских исследователей убедительно показано, что перспективным классом препаратов для лечения состояний, характеризующихся гиперпродукцией зрелого коллагена (келлоидные рубцы, склеродермия), являются соединения, сходные по химической структуре с миноксидилом, представляющие собой замещенное пиримидиновое кольцо. Эти соединения ингибируют активность фиброзообразования на транскрипционном и энзимном уровнях, за счет влияния на лизил-гидроксилазу мессенджер-РНК (mRNA), которая катализирует гидроксилазу - фермент, регулирующий распад зрелого коллагена [13]. Ксимедон по химической структуре также представляет замещенное пиримидиновое кольцо. Следовательно, можно полагать, что уменьшение частоты образования келлоидных рубцов у обожженных больных под влиянием ксимедона, выявленное отечественными авторами [5], так же как и установленная нами эффективность ксимедона в размягчении кожи у больных ССД - оба эффекта могут быть обусловлены воздействием на лизил-гидроксилазу, определяющим дефиброзирующее действие ксимедона.
Результаты наших исследований, показавших клиническую эффективность ксимедона у больных ССД, первоначально сопровождающуюся повышением экскреции оксипролина с мочой и реализующуюся нормализацией микроструктуры кожи, обусловливают целесообразность применения ксимедона для лечения заболеваний, сопровождающихся гиперпродукцией зрелого коллагена. Изучение нового способа лечения склеродермии препаратом пиримидинового ряда - ксимедоном внутрь и впервые локально на очаги поражения ксимедон-электрофорезом указывает на то, что данная терапия является патогенетической и эффективной.
Все предлагаемые ранее методы лечения ССД в основном были симптоматическими, воздействующими на различные звенья патогенеза.
Впервые включение отечественного лекарственного средства «ксимедон» внутрь в комплексную терапию больных ССД приводит к снижению показателей клинико-лабораторной активности, коррекции микроциркуляции, экскреции оксипролина с мочой, после 4-5 недель приема и позволяет сохранить эффект в течение 2-3-х месяцев.
Ксимедон-электрофорез - новый способ лечения больных ССД, позволяющий улучшить микрогемоциркуляцию, регионарную гемодинамику, уменьшить индурацию кожи после 20 процедур и сохранить эффект в течение 3-х месяцев. Последовательное назначение ксимедона внутрь и ксимедон-электрофорез позволяет получить максимальный клинико-лабораторный эффект в течение 4-5 месяцев, сократить сроки пребывания больных ССД в стационаре на 3-5 дней, частично восстановить работоспособность.
Источники информации
1. Абдрахманова Р.Ш., Мангушева М.М. Место диуцифона в ревматологии. // Актуальные вопросы внутренних болезней. Казань, 2000, 182-185.
2. Государственный Реестр лекарственных средств [V03A] N 93 / 287/7., М., 2000, 92.
3. Гусева Н.Г. Системная склеродермия. // Врач, 2000, 9, 18-21.
4. Елисеева М.Р., Карабаева Р.А. Иммуномодулирующая эффективность комбинированного применения тактивина и преднизолона при системной склеродермии. // Иммунология. - 1995. - N2. - C.45-49.
5. Измайлов С.Г., Измайлов Г.А., Аверьянов М.Ю. и соавт. Ксимедон в клинической практике. // Нижний Новгород. - 2001. - 186 с.
6. Нурмухаметова Э.Б. Клинико-экспериментальное обоснование применения ксимедона при ревматизме. // Автореф. на соискание к.м.н., Казань, 1993.
7. Прошина Л.Я., Приваленко М.Н. Исследование состава коллагена. // Вопр. медицинской химии, 1982, 28, 1, 115-119.
8. Слабнов Ю.Д. Механизмы системного иммуномодулирующего действия ксимедона. // Автореф. на соискание д.м.н., Казань,1998, 42.
9. Чернух А.М., Фролов Е.П: Кожа: строение, функции, общая патология и терапия. М., Медицина, 1982, 335.
10. Garcia-Porrua С., Gonzalez-Gay M.A., Bouza P. D-penicillamine-induced crescentic glomerulonephritis in a patient with scleroderma. // Nephron. 2000, Jan;84(l): p 101-2.
11. Hickman D., Sims T.J., Miles C.A. et al. Isinglass/collagen: denaturation and functionality. J. Biotechnol, 2000, 245-57.
12. John H. Klippel, MD, Cornelia M. Weyand, Robert L. Wortmann. Primer on the rheumatic diseases. 1997, 263-275.
13. Mahe Y.F., Buan В., Bernard B.A.A Minoxidil-related compound lacking a C6 substitution still exhibits strong anti-lysyl hydroxylase activity in vitro. Skin-Pharmacol., 1996,177-83.
14. M.Morrison J., Lu Q.L., Pastoret C. et al. T-cell-dependent fibrosis. // Lab. Invest. - 2000. - Jun.80(6): p.881.91.14.
15. White B. Immunologic aspects of scleroderma. // Curr. Opin. Rheumatol., 1995, 541-5.
16. Zurita Salinas C.,S., Richaud Patin Y., Krotzsch Gomes E. et al. Spontaneous cytokine gene expression by cultured skin fibroblasts of systemic sclerosis. Correlation with collagensynthesis. Rev. Invest. Clin., 1998, 97-104.
Способ лечения системной склеродермии, включающий введение ксимедона, отличающийся тем, что предварительно, растворив 1,5 г в 20 мл дистиллированной воды, вводят путем электрофореза с положительного полюса аппарата местно на очаги поражения поперечно при плотности потока тока - 0,05-0,1 мА/см2, сила тока - легкое покалывание в течение 15-20 мин, 2-3 курса в год в количестве 20 процедур и внутрь по 0,5 г 3 раза в день в течение 5 недель с перерывом 2-3 месяца.
