Миниинвазивный способ хирургического лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии. Используют протез из политетрафторэтилена в форме круга, края разреза ушивают в виде дубликатуры, при этом радиальный разрез направляют с ориентиром на два часа, а фундопликационную манжету фиксируют к протезу. Применение изобретения повышает эффективность хирургического лечения, а именно предупреждает осложнения, связанные с патологическим сужением пищеводного отверстия, соскальзыванием манжеты и ухудшением антирефлюксных свойств кардии, а также предотвращает возникновение послеоперационного спаечного процесса в брюшной полости за счет пористости микроструктуры эксплантата, хорошей гибкости и инфильтруемости его клетками и тканями. 1 ил.

 

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, гастроэнтерологии.

Прототипом является способ хирургического лечения скользящих грыж пищеводного отверстия диафрагмы (О.В.Галимов, Э.Х.Гаптракипов, В.О.Ханов. Материалы Республиканской конференции молодых ученых Республики Башкортостан "НОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ - Уфа 2005"). Авторы под интубационным наркозом выполняли верхнюю срединную лапаротомию, оценивали состояние кардии, пищеводного отверстия диафрагмы. В желудок больного вводили толстый зонд. Желудок оттягивали в каудальном направлении и ножницами надрезали брюшину над абдоминальным участком пищевода и осуществляли его мобилизацию. Обойдя пищевод, продевали вокруг него резиновую трубочку и оттягивали ее в вентрокаудальном направлении. Подготавливали синтетический эксплантат (полипропиленовая сетка 8×12 см), в центре которого вырезался круг диаметром 2,5 см, сообщающийся благодаря радиальному разрезу с внешней границей. Края разреза эксплантата обволакивали пищевод и синтетический протез устанавливали таким образом, что пищевод оказывается в вырезанном отверстии эксплантата. Края разреза полипропиленовой сетки сшивали, при этом в шов захватывали правую ножку диафрагмы и пищеводно-диафрагмальную связку. Отдельными швами (одним-двумя) эксплантат фиксировали к диафрагме. Далее фундопликационную манжету образовывали, проводя заднюю стенку дна желудка позади пищевода, и фиксировали в нижней точке к медиальной поверхности пищевода одним-двумя атравматическими серомаскулярными швами, выше на 2 см от анатомической кардии. Затем выше этой точки на протяжении не менее 4 см переднюю стенку дна желудка сшивали с проведенной позади пищевода задней стенкой дна желудка. Пищевод в накладываемые швы не захватывали. Для формирования манжеты обычно бывает достаточно наложить 4 шва.

Существенным недостатком данного способа является то, что при сшивании краев полипропиленовой сетки, которая имеет ячеистую, жесткую структуру, в шов захватывают пищеводно-диафрагмальную связку, это приводит к травмированию стенки пищевода о внутренний край протеза, в результате, в области пищеводно-желудочного перехода при постоянном контакте стенки и протеза образовывалась фиброзная ткань, которая приводила к сужению пищеводного отверстия. Кроме того, при контакте полипропиленового протеза со стенками кишечника и желудка, развивалась спаечная болезнь брюшины, проявляющаяся как болевой синдром в грудной клетке и верхнем отделе живота. Также при постоянном соприкосновении стенки кишечника с полипропиленовым протезом возможно образование тонкокишечного свища.

Технический результат - повышение эффективности хирургического лечения, а именно предупреждение осложнений, связанных с патологическим сужением пищеводного отверстия, соскальзыванием манжеты и ухудшением антирефлюксных свойств кардии, а также предотвращение послеоперационного спаечного процесса в брюшной полости.

Предлагаемый способ осуществляется следующим образом. Под интубационным наркозом в пяти точках делают троакарный лапароцентез. Два троакара 10 мм располагают по средней линии живота - один около мечевидного отростка, второй на 4-5 см выше пупка. Третий 10 мм вводят в левом подреберье по среднеключичной линии, четвертый вводят в правое подреберье для введения ретрактора печени, пятый вводят в левое подреберье латерально - для ретракции желудка и обнажения диафрагмальных ножек позади пищевода. После введения троакаров и ревизии органов брюшной полости начинают мобилизацию желудка, кардии и пищевода. Затем вводят печеночный ретрактор и отводят печень, разделяют желудочно-печеночную связку. Слева от пищевода мобилизуют пищеводно диафрагмальную связку. В желудок больного вводят зонд. Зажимом Бебкокка отделяют правую диафрагмальную ножку от пищевода, затем левую, после пищевод оттягивают влево и книзу для визуальной ревизии задней области пищевода и создают окно позади пищевода. Затем подготавливают синтетический эксплантат из политетрафторэтилена (PTFE) в форме круга диаметров 8 см, в центре эксплантата вырезают круг диаметром 3 см, сообщающийся благодаря радиальным разрезу с внешней границей круга. Эксплантат скручивают в трубочку для проведения его в брюшную полость через троакар в пятой точке. Манипуляторами захватывают эксплантат, расправляют его и устанавливают его таким образом, что края разреза эксплантата обволакивают пищевод, и пищевод оказывается в вырезанном отверстии эксплантата. Края разреза политетрафторэтиленовой сетки сшивают в виде дубликатуры, при этом радиальный разрез направляют с ориентиром на два часа, во избежание при сшивании краев повреждения сосудов печени, в шов захватывают правую ножку диафрагмы и отдельными швами (одним-двумя) эксплантат фиксируют к диафрагме. Далее фундопликационную манжету образовывают, проводя заднюю стенку дна желудка позади пищевода, и фиксируют в нижней точке к медиальной поверхности пищевода одним-двумя атравматическими серомаскулярными швами, выше на 2 см от анатомической кардии. Затем выше этой точки на протяжении не менее 4 см переднюю стенку дна желудка сшивают с проведенной позади пищевода задней стенкой дна желудка. Пищевод в накладываемые швы не захватывают. Для формирования манжеты обычно бывает достаточно наложить 4 шва. Созданную фундопликационную манжету (1-2) подшивают к протезу.

Предлагаемый способ лечения проиллюстрирован чертежом.

Клинический пример. Больной М., 42 лет (история болезни №24357/05), поступил в клинику с жалобами на боли в эпигастрии, грудной клетке, периодическую изжогу, отрыжку. Рентгенологически выявлен эрозивный рефлюкс эзофагит, скользящая хиатусная грыжа с расширением пищеводного отверстия до 4,5 см. Желудочно-пищеводный рефлюкс. По данным фиброэзофагоскопии с рН-метрией - недостаточность кардии, эрозивный рефлюкс-эзофагит, гиперацидное состояние рН до 2,1, желудочно-пищеводный рефлюкс. Эзофагоманометрия: градиент пищеводно-желудочного перехода снижен до 50 мм вод.ст. Больной подготовлен к плановой операции. Произведено хирургическое вмешательство. Под интубационным наркозом в пяти точках выполнен троакарный лапароцентез. Два троакара 10 мм расположили по средней линии живота - один около мечевидного отростка, второй на 4-5 см выше пупка. Третий 10 мм ввели в область левого подреберья по среднеключичной линии, четвертый ввели в область правого подреберья - для введения ретрактора печени, пятый в левое подреберье латерально - для ретракции желудка и обнажения диафрагмальных ножек позади пищевода. После введения троакаров и ревизии органов брюшной полости начали мобилизацию желудка, кардии и пищевода. Затем ввели печеночный ретрактор и отвели печень, разделили желудочно-печеночную связку. Слева от пищевода мобилизовали пищеводно-диафрагмальную связку. В желудок больного ввели зонд. Зажимом Бебкокка отделили правую диафрагмальную ножку от пищевода, затем левую, после пищевод оттянули влево и книзу для визуальной ревизии зоны позади пищевода и создали окно позади пищевода. Затем подготовили синтетический эксплантат из политетрафторэтилена (PTFE) в форме круга диаметром 8 см, в центре эксплантата вырезали круг диаметром 3 см, сообщающийся благодаря радиальныму разрезу с внешней границей круга. Эксплантат скрутили в трубочку и провели его в брюшную полость через троакар в пятой точке. Манипуляторами захватили эксплантат, расправили его и установили его таким образом, что края разреза эксплантата обволокли пищевод, и пищевод оказался в вырезанном отверстии эксплантата. Края разреза политетрафторэтиленовой сетки сшили в виде дубликатуры, при этом радиальный разрез направили с ориентиром на два часа, во избежание при сшивании краев повреждения сосудов печени, в шов захватили правую ножку диафрагмы и отдельными швами (одним-двумя) эксплантат фиксировали к диафрагме. Далее фундопликационную манжету образовывали, проводя заднюю стенку дна желудка позади пищевода, и фиксировали в нижней точке к медиальной поверхности пищевода одним-двумя атравматическими серомаскулярными швами, выше на 2 см от анатомической кардии. Затем выше этой точки на протяжении не менее 4 см переднюю стенку дна желудка сшивали с проведенной позади пищевода задней стенкой дна желудка. Пищевод в накладываемые швы не захватывали. Для формирования манжеты обычно бывает достаточно наложить 4 шва. Созданную фундопликационную манжету подшили к протезу (1-2) швами. В послеоперационном периоде течение гладкое, больной выписан на 8-е сутки после операции.

Предлагаемый способ применили в клинике у 18 пациентов с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы и гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Каких-либо осложнений с применением способа не выявлено.

Таким образом, результаты клинических исследований показывают, что предложенный способ повышает эффективность хирургического лечения, а именно предупреждает осложнения, связанные с патологическим сужением пищеводного отверстия, соскальзыванием манжеты и ухудшением антирефлюксных свойств кардии, предотвращает послеоперационный спаечный процесс, а также исключает травмирование пищевода, ножек и стенок диафрагмы, за счет пористости микроструктуры эксплантата, хорошей гибкости и инфильтрируемости его клетками и тканями.

Способ хирургического лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы, включающий использование синтетического протеза, в центре которого вырезают круг, сообщающийся благодаря радиальному разрезу с внешней границей, установку протеза таким образом, чтобы пищевод находился в его отверстии, ушивание краев разреза, при этом в шов захватывают правую ножку диафрагмы, фиксацию протеза к диафрагме, формирование фундопликационной манжеты, отличающийся тем, что используют протез из политетрафторэтилена, края радиального разреза ушивают в виде дубликатуры, радиальный разрез направляют с ориентиром на два часа, а фундопликационную манжету фиксируют к протезу.