Способ дифференциальной диагностики гипертонической болезни и артериальной гипертензии при хроническом гломерулонефрите

Изобретение относится к области медицины, а именно к терапии, и может быть использовано для ифференциальной диагностики гипертонической болезни и артериальной гипертензии при хроническом гломерулонефрите. Формируют эталонные группы пациентов с гипертонической болезнью (ГБ) и артериальной гипертензией при хроническом гломерулонефрите (ГН). Проводят суточное мониторирование артериального давления (СМАД). Определяют эталонные интервальные значения и медиану показателей СМАД отдельно для каждой группы. Выявляют показатели СМАД, которые имеют статистически значимые различия между группами ГБ и ГН. Присваивают условные баллы показателям СМАД в группах ГБ и ГН. Причем определяют степень значимости различий показателей СМАД между этими группами. При отсутствии статистически значимых различий показателю присваивают 0 баллов. При наличии статистически значимых различий показателю присваивают по 5 баллов в каждой группе. Затем показателю с большей медианой добавляют баллы в зависимости от степени значимости различий: при достоверности различий p<0,05 прибавляют 5 баллов, при p<0,01 прибавляют 10 баллов, при p<0,001 прибавляют 15 баллов. Вычисляют максимальную сумму баллов отдельно для каждой эталонной группы. Для диагностики ГБ или ГН сравнивают показатели СМАД пациента с показателями эталонов для ГБ и ГН. Причем если показатель пациента попадает в эталонные интервальные значения, характерные для ГБ и ГН, то показателю пациента присваивают соответствующий условный балл. Затем определяют раздельно сумму баллов, которую пациент набрал по эталону ГБ и эталону ГН. Вычисляют процент набранных баллов от максимальной эталонной суммы при ГБ и при ГН, сравнивают проценты набранных баллов по этим заболеваниям и по максимальному проценту диагностируют ГБ или ГН. Способ позволяет повысить точность дифференциальной диагностики гипертонической болезни и артериальной гипертензии при хроническом гломерулонефрите. 4 табл.

 

Изобретение относится к области медицины, в частности к терапии.

Известно, что точность диагностики, адекватность и безопасность медикаментозной терапии при артериальных гипертензиях (АГ) во многом определяется объективностью измерения уровней артериального давления (АД). Одним из новых методов исследования, значение которого в клинической практике продолжает уточняться, стало суточное мониторирование артериального давления (СМАД). Этот метод включен в последние международные рекомендации по ведению больных с АГ (VII доклад Объединенной комиссии по выявлению и лечению артериальной гипертонии при поддержке Национального института патологии сердца, легких и крови. Май, 2003 г. Стандарты мировой медицины, 2004, №1).

Прототипом изобретения является способ диагностики АГ с использованием СМАД (Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В. Мониторирование артериального давления: методические аспекты и клиническое значение. - М., 1999. - 234 с.). Однако этот метод используется в основном для оценки эффективности гипотензивной терапии. Метод СМАД не используется для дифференциальной диагностики симптоматических артериальных гипертензий. Нами СМАД используется для дифференциальной диагностики гипертонической болезни (ГБ) и артериальной гипертензии при хроническом гломерулонефрите (ГН).

Техническим результатом изобретения является повышение точности дифференциальной диагностики гипертонической болезни или артериальной гипертензии при хроническом гломерулонефрите за счет разработки критериев на основе показателей СМАД.

Технический результат достигается тем, что полученные показатели СМАД пациента сравнивают с соответствующими показателями эталонов ГБ и АГ при ГН. Для этого используют показатели СМАД эталонных групп пациентов гипертонической болезнью и гломерулонефритом представленные в таблице 1. Если показатель пациента попадает в интервал значений эталонов ГБ и ГН, то показателю пациента дают условные баллы по таблице 2 раздельно по каждому заболеванию и определяют сумму баллов для каждого заболевания. Затем вычисляют процент набранных баллов от максимальной эталонной суммы 420 при ГБ и 625 при ГН, далее сравнивают проценты набранных баллов по этим заболеваниям, максимальный процент диагностирует гипертоническую болезнь или артериальную гипертензию при хроническом гломерулонефрите.

Критерии применения СМАД в дифференциальной диагностике гипертонической болезни и симптоматических АГ в настоящее время не разработаны, что является новизной изобретения.

Способ осуществляется следующим образом. Пациенту для уточнения диагноза и назначения адекватной терапии проводят СМАД и определяют количество баллов, которое соответствует ГБ или АГ при хроническом гломерулонефрите. Количество баллов определяют по таблицам 1 (показатели эталонных групп пациентов ГБ и ГН) и 2 (таблица эталонных баллов при ГБ и ГН).

Для составления таблиц 1 и 2 берут две эталонные группы по 100 пациентов каждая (гипертонической болезнью и артериальной гипертензией при хроническом гломерулонефрите).

Сформированы 2 эталонные группы: гипертоническая болезнь (ГБ) и артериальная гипертензия при хроническом гломерулонефрите (ГН). Определяют медиану, нижний и верхний квартили показателей СМАД в эталонных группах. Выявляют показатели СМАД, которые имеют статистически значимые различия между группами ГБ и ГН.

В таблице 1 представлены только показатели суточного мониторирования АД (медиана, нижний и верхний квартили) эталонных групп, значения которых различались статистически значимо, так как от степени различий зависит количество баллов.

Таблица 1
Показатели эталонных групп пациентов гипертонической болезнью и хроническим гломерулонефритом и степень статистической значимости различий между группами
	Показатели СМАД	ГБ	ГН	p
Медиана (нижний-верхний квартили)	Медиана (нижний-верхний квартили)
1.	Систолическое АД минимальное за сутки	110,0 (98-118)	111,5 (101-128)	0,05
2.	Стандартное отклонение систолического АД за сутки	14,615 (12,875-16,72)	12,675 (10,88-14,89)	0,01
3.	Временной индекс гипотензии систолического АД за сутки	0 (0-0)	0 (0-0)	0,05
4.	Временной индекс гипотензии систолического АД днем	0 (0-0)	0 (0-0)	0,05
5.	Утренний подъем систолического АД	49,0 (38-59)	43,5 (36,5-52)	0,05
6.	Максимальный спад систолического АД за сутки	-40 (-49 - -32)	-33,5 (-42 - -29)	0,001
7.	Среднее диастолическое АД за сутки	82,79 (77,01-90,46)	87,69 (81,54-98,65)	0,001
8.	Максимальное диастолическое АД за сутки	113,5 (104,5-123)	117,5 (108-131)	0,05
9.	Минимальное диастолическое АД за сутки	59 (52-65,5)	64 (54-74)	0,01
10.	Временной индекс диастолического АД за сутки (Европейский норматив)	0,61 (0,38-0,85)	0,84 (0,56-0,98)	0,001
11.	Индекс площади диастолического АД за сутки (Европейский норматив)	118,92 (46,32-232,8)	202,32 (98,4-386,88)	0,001
12.	Временной индекс диастолического АД днем (Европейский норматив)	0,55 (0,28-0,82)	0,77 (0,36-0,97)	0,001
13.	Индекс площади диастолического АД днем (Европейский норматив)	66,72 (24,12-132)	92,76 (43,92-258,72)	0,01
14.	Временной индекс диастолического АД ночью (Европейский норматив)	0,765 (0,42-0,985)	0,94 (0,57-1)	0,01
15.	Индекс площади диастолического АД ночью (Европейский норматив)	42,24 (13,92-92,52)	87,6 (32,88-151,44)	0,001
16.	Временной индекс диастолического АД за сутки (стандартный)	0,33 (0,115-0,675)	0,57 (0,26-0,89)	0,001
17.	Индекс площади диастолического АД за сутки (стандартный)	47,04 (13,8-115,32)	91,56 (39,84-253,44)	0,001
18.	Временной индекс диастолического АД днем (стандартный)	0,32 (0,135-0,615)	0,52 (0,19-0,85)	0,01
19.	Индекс площади диастолического АД днем (стандартный)	31,2 (10,2-74,4)	48,36 (20,88-191,76)	0,01
20.	Временной индекс диастолического АД ночью (стандартный)	0,26 (0,04-0,695)	0,64 (0,19-0,98)	0,01
21.	Индекс площади диастолического АД	11,52	30,36	0,01
	ночью (стандартный)	(0,6-37,56)	(2,16-92,16)
22.	Временной индекс гипотензии диастолического АД за сутки	0 (0-0,025)	0 (0-0,01)	0,05
23.	Индекс площади гипотензии диастолического АД за сутки	0 (0-2,88)	0 (0-0,24)	0,01
24.	Временной индекс гипотензии диастолического АД днем	0 (0-0,04)	0 (0-0,01)	0,01
25.	Индекс площади гипотензии диастолического АД днем	0 (0-2,88)	0 (0-0,24)	0,01
26.	Максимальное пульсовое АД за сутки	87 (72-95)	78,5 (69-91)	0,05
27.	Стандартное отклонение пульсового АД за сутки	9,77 (8,425-11,405)	8,515 (7,43-10,21)	0,001
28.	Утренний подъем пульсового АД	32 (27-39)	29,5 (24-35,5)	0,05
29.	Скорость утреннего подъема пульсового АД	18,9 (9,5-30,9)	19,2 (13,2-64)	0,05
30.	Максимальный подъем пульсового АД за сутки	31 (27-37)	28 23-35)	0,001
31.	Максимальный спад пульсового АД за сутки	-33 (-39 - -26)	-28,5 (-33 - -23)	0,01
32.	Среднее среднединамическое АД за сутки	101,65 (94,37-109,125)	104,965 (97,67-116,83)	0,01
33.	Минимальное среднединамическое АД за сутки	77 (69,5-83,5)	81 (72-93)	0,05
34.	Индекс площади Е среднединамического АД за сутки	2344,56 (2162,4-2545,92)	2426,4 (2243,52-2707,2)	0,05
35.	Индекс площади Е среднединамического АД ночью	633,6 (522-722,16)	746,16 (549,36-838,8)	0,001
36.	Скорость утреннего подъема среднединамического АД	16,8 (11-28,5)	22(11,5-42)	0,05
37.	Утренний подъем частоты сердечных сокращений	31 (24-44)	36 (26,5-52)	0,05
38.	Скорость утреннего подъема частоты сердечных сокращений	11,5 (7,7-18,5)	14,9 (9,3-25,8)	0,01
39.	Скорость максимального подъема частоты сердечных сокращений за сутки	126 (82-174)	150 (108-216)	0,05
40.	Среднее диастолическое АД ночью	76,52 (70,27-85,44)	82,125 (74,0-91,72)	0,01
41.	Максимальное диастолическое АД ночью	92,50 (83,0-101,0)	97,0 (89,0-106,0)	0,01
42.	Минимальное диастолическое АД ночью	63,00 (56,0-68,0)	68,5 (60,0-77,0)	0,01
43.	Среднее среднединамическое АД ночью	95,2950 (86,69-102,82)	97,685 (92,05-108,27)	0,05
44.	Минимальное среднединамическое АД ночью	81,50 (72,0-89,0)	85,0 (77,0-96,0)	0,05
45.	Минимальное систолическое АД днем	113,0 (103,0-122,0)	113,0 (106,0-129,0)	0,05
46.	Стандартное отклонение систолического АД днем	14,21 (12,53-17,05)	12,375 (10,68-15,35)	0,05
47.	Среднее диастолическое АД днем	85,09 (78,14-92,58)	91,295 (82,44-101,85)	0,001
48.	Максимальное диастолическое АД днем	113,0 (104,0-123,0)	117,5 (108,0-131,0)	0,05
49.	Минимальное диастолическое АД днем	61,0 (52,0-68,0)	66,0 (59,0-78,0)	0,001
50.	Максимальное пульсовое АД днем	87,0 (72,0-95,0)	78,5 (69,0-91,0)	0,05
51.	Стандартное отклонение пульсового	10,19	8,895	0,001
	АД днем	(8,67-11,98)	(7,66-10,89)
52.	Среднее среднединамическое АД днем	102,75 (96,06-111,82)	108,6 (99,38-118,67)	0,01
53.	Минимальное среднединамическое АД днем	79,0 (72,0-89,0)	84,0 (75,0-98,0)	0,01
54.	Стандартное отклонение частоты сердечных отклонений днем	32,2 (21,09-42,41)	35,695 (25,32-52,47)	0,05

На основании таблицы 1 разрабатывают шкалу баллов. Определяют различия между показателями в группах ГБ и ГН. При отсутствии статистически значимых различий признак оценивают в 0 баллов При наличии статистически значимых различий показателю присваивают по 5 баллов в каждой группе. Затем показателю с большей медианой добавляют баллы в зависимости от степени значимости различий. Например, при достоверности различий р<0,05 прибавляют 5 баллов, при р<0,01 - 10 баллов, при р<0,001 - 15 баллов.

Таблица 2.
Эталонные баллы при гипертонической болезни и хроническом гломерулонефрите
	Показатель	Различия между группами I ГБ-ГН (p-level) p	БАЛЛЫ
Группа ГБ	Группа ГН
1.	Систолическое АД минимальное за сутки	0,05	5	10
2.	Стандартное отклонение систолического АД за сутки	0,01	15	5
3.	Временной индекс гипотензии систолического АД за сутки	0,05	10	5
4.	Временной индекс гипотензии систолического АД днем	0,05	10	5
5.	Утренний подъем систолического АД	0,05	10	5
6.	Максимальный спад систолического АД за сутки	0,001	20	5
7.	Среднее диастолическое АД за сутки	0,001	5	20
8.	Максимальное диастолическое АД за сутки	0,05	5	10
9.	Минимальное диастолическое АД за сутки	0,01	5	15
10.	Временной индекс диастолического АД за сутки (Европейский норматив)	0,001	5	20
11.	Индекс площади диастолического АД за сутки (Европейский норматив)	0,001	5	20
12.	Временной индекс диастолического АД днем (Европейский норматив)	0,001	5	20
13.	Индекс площади диастолического АД днем (Европейский норматив)	0,01	5	15
14.	Временной индекс диастолического АД ночью I (Европейский норматив)	0,01	5	15
15.	Индекс площади диастолического АД ночью (Европейский норматив)	0,001	5	20
16.	Временной индекс диастолического АД за сутки (стандартный)	0,001	5	20
17.	Индекс площади диастолического АД за сутки (стандартный)	0,001	5	20
18.	Временной индекс диастолического АД днем (стандартный)	0,01	5	15
19.	Индекс площади диастолического АД днем (стандартный)	0,01	5	15
20.	Временной индекс диастолического АД ночью (стандартный)	0,01	5	15
21.	Индекс площади диастолического АД ночью (стандартный)	0,01	5	15
22.	Временной индекс гипотензии диастолического АД за сутки	0,05	10	5
23.	Индекс площади гипотензии диастолического АД за сутки	0,01	15	5
24.	Временной индекс гипотензии диастолического АД днем	0,01	15	5
25.	Индекс площади гипотензии диастолического АД днем	0,01	15	5
26.	Максимальное пульсовое АД за сутки	0,05	10	5
27.	Стандартное отклонение пульсового АД за сутки	0,001	20	5
28.	Утренний подъем пульсового АД	0,05	10	5
29.	Скорость утреннего подъема пульсового АД	0,05	5	10
30.	Максимальный подъем пульсового АД за сутки	0,001	20	5
31.	Максимальный спад пульсового АД за сутки	0,01	15	5
32.	Переднее среднединамическое АД за сутки	0,01	5	15
33.	Минимальное среднединамическое АД за сутки	0,05	5	10
34.	Индекс площади Е среднединамического АД за сутки	0,05	5	10
35.	Индекс площади Е среднединамического АД ночью	0,001	5	20
36.	Скорость утреннего подъема среднединамического АД	0,05	5	10
37.	Утренний подъем частоты сердечных сокращений	0,05	5	10
38.	Скорость утреннего подъема частоты сердечных сокращений	0,01	5	15
39.	Скорость максимального подъема частоты сердечных сокращений за сутки	0,05	5	10
40.	Переднее диастолическое АД ночью	0,01	5	15
41.	Максимальное диастолическое АД ночью	0,01	5	15
42.	Минимальное диастолическое АД ночью	0,01	5	15
43.	Среднее среднединамическое АД ночью	0,05	5	10
44.	Минимальное среднединамическое АД ночью	0,05	5	10
45.	Минимальное систолическое АД днем	0,05	5	10
46.	Стандартное отклонение систолического АД днем	0,05	10	5
47.	Среднее диастолическое АД днем	0,001	5	20
48.	Максимальное диастолическое АД днем	0,05	5	10
49.	Минимальное диастолическое АД днем	0,001	5	20
50.	Максимальное пульсовое АД днем	0,05	10	5
51.	Стандартное отклонение пульсового АД днем	0,001	20	5
52.	Среднее среднединамическое АД днем	0,01	5	15
53.	Минимальное среднединамическое АД днем	0,01	5	15
54.	Стандартное отклонение частоты сердечных отклонений днем	0,05	5	10
	Итого баллов		420	625

Максимальная сумма баллов в эталонной группе ГБ составляет 420, в эталонной группе ГН - 625.

Для диагностики гипертонической болезни или артериальной гипертензии при хроническом гломерулонефрите сравнивают показатели СМАД пациента с показателями эталонов для ГБ и ГН, если показатель пациента попадает в интервал значений эталонов ГБ и ГН (интервал между нижним и верхним квартилями соответствующего эталона) по таблице 1, то показателю пациента дают условные баллы по таблице 2. Вычисляют раздельно сумму баллов, которую больной набрал по эталону ГБ и эталону ГН, затем вычисляют процент набранных баллов от максимальной эталонной суммы 420 при гипертонической болезни и 625 при хроническом гломерулонефрите и сравнивают проценты набранных баллов по этим заболеваниям, максимальный процент диагностирует гипертоническую болезнь или артериальную гипертензию при хроническом гломерулонефрите.

Пример 1.

Пациент В., 43-х лет, поступил в стационар для уточнения формы артериальной гипертензии. В анамнезе повышение артериального давления около 20 лет, ранее стационарно не обследовался, в последние годы АД держалось на высоком уровне 180/110-200/120 мм рт.ст., гипотензивные препараты пациент принимал нерегулярно при головных болях, гипертонические кризы были редкие. Перед поступлением в стационар принимал эналаприл, атенолол и мочегонные препараты. При поступлении жалобы на головные боли, слабость, плохой сон. Артериальное давление при поступлении в стационар 180/100-190/110 мм рт.ст. Проведено обследование:

Общий анализ крови без патологии.

Общий анализ мочи при поступлении удельный вес 1018, белок 0,066‰, в осадке единичные лейкоциты, в динамике белок не определяется.

Колебания удельного веса мочи по Зимницкому от 1011 до 1024, регистрируется никтурия: дневной диурез 150 мл, ночной диурез 700 мл.

В биохимическом анализе крови холестерин 7,4 ммоль/л, содержание креатинина, мочевины, калия и натрия в пределах нормы.

На электрокардиограмме выявляется гипертрофия левого желудочка, что подтверждается при эхокардиографии, индекс массы миокарда левого желудочка составил 128 г/м². Изотопная ренография - функция правой почки сохранена, слева замедлено выведение препарата. Ультразвуковое исследование почек: размеры почек в норме, контуры почек ровные чашечно-лоханочная система не расширена. Окулист: на глазном дне диски зрительных нервов розовые, границы четкие, артерии среднего и мелкого калибра сужены, вены широкие, сетчатка прозрачная. Реоэнцефалография - ангиодистонический тип с тенденцией к ангиспазмам, повышен тонус церебральных сосудов. Метод суточного мониторирования артериального давления по общепринятой методике подтверждал наличие артериальной гипертензии, были повышены индексы нагрузки давлением (индекс площади и индекс времени), регистрировалось недостаточное снижение артериального давления ночью. От биопсии почек пациент отказался. Таким образом, у 43-летнего пациента на фоне длительной артериальной гипертензии выявлялось поражение органов мишеней, в том числе выявлено поражение почек, что затрудняло дифференциальный диагноз гипертонической болезни с нефрогенной гипертензией.

При анализе параметров СМАД предложенным нами способом (таблица 3) пациент В. набрал в сумме по эталону ГБ 330 баллов, что составляет от 420 баллов 78,6%; по эталону ГН - 135 баллов, что составляет от 625 баллов 21,6%. Следовательно, с вероятностью 78,6% против 21,6% пациенту В. поставлен диагноз "Гипертоническая болезнь II стадия. Гипертрофия миокарда левого желудочка. Поражение почек.".

Таблица 3
Пример расчетов показателей СМАД пациента В., 43-х лет.
	Показатели СМАД	Данные СМАД Пациента В	Баллы Пациента В
Соответствие эталону ГБ	Соответствие эталону ГН
1.	Систолическое АД минимальное за сутки	101	5	10
2.	Стандартное отклонение систолического АД за сутки	13,57	15	5
3.	Временной индекс гипотензии систолического АД за сутки	0	10	5
4.	Временной индекс гипотензии систолического АД днем	0	10	5
5.	Утренний подъем систолического АД	58	10	0
6.	Максимальный спад систолического АД за сутки	-37	20	5
7.	Среднее диастолическое АД за сутки	75,4	0	0
8.	Максимальное диастолическое АД за сутки	119	5	10
9.	Минимальное диастолическое АД за сутки	48	0	0
10.	Временной индекс диастолического АД за сутки (Европейский норматив)	0,39	5	0
11.	Индекс площади диастолического АД за сутки (Европейский норматив)	42,96	0	0
12.	Временной индекс диастолического АД днем (Европейский норматив)	0,31	5	0
13.	Индекс площади диастолического АД днем (Европейский норматив)	32,64	5	0
14.	Временной индекс диастолического АД ночью (Европейский норматив)	0,52	5	0
15.	Индекс площади диастолического АД ночью (Европейский норматив)	10,32	0	0
16.	Временной индекс диастолического АД за сутки (стандартный)	0,11	0	0
17.	Индекс площади диастолического АД за сутки (стандартный)	15,36	5	0
18.	Временной индекс диастолического АД днем (стандартный)	0,17	5	0
19.	Индекс площади диастолического АД днем (стандартный)	15,36	5	0
20.	Временной индекс диастолического АД ночью (стандартный)	0	0	0
21.	Индекс площади диастолического АД ночью (стандартный)	0	0	0
22.	Временной индекс гипотензии диастолического АД за сутки	0,02	10	0
23.	Индекс площади гипотензии диастолического АД за сутки	2,64	15	0
24.	Временной индекс гипотензии диастолического АД днем	0,03	15	0
25.	Индекс площади гипотензии диастолического АД днем	2,64	15	0
26.	Максимальное пульсовое АД за сутки	90	10	5
27.	Стандартное отклонение пульсового АД за сутки	9,72	20	5
28.	Утренний подъем пульсового АД	34	10	5
29.	Скорость утреннего подъема пульсового АД	8,2	0	0
30.	Максимальный подъем пульсового АД за сутки	33	20	5
31.	Максимальный спад пульсового АД за сутки	-37	15	0
32.	Среднее среднединамическое АД за сутки	93,24	0	0
33.	Минимальное среднединамическое АД за сутки	69	5	0
34.	Индекс площади Е среднединамического АД за сутки	2200,08	5	0
35.	Индекс площади Е среднединамического АД ночью	690,48	5	20
36.	Скорость утреннего подъема среднединамического АД	18,8	5	10
37.	Утренний подъем частоты сердечных сокращений	47	0	0
38.	Скорость утреннего подъема частоты сердечных сокращений	28,2	0	0
39.	Скорость максимального подъема частоты сердечных сокращений за сутки	162	5	10
40.	Среднее диастолическое АД ночью	67,54	0	0
41.	Максимальное диастолическое АД ночью	80	0	0
42.	Минимальное диастолическое АД ночью	51	0	0
43.	Среднее среднединамическое АД ночью	85,54	0	0
44.	Минимальное среднединамическое АД ночью	69	0	0
45.	Минимальное систолическое АД днем	105	5	0
46.	Стандартное отклонение систолического АД днем	12,83	10	5
47.	Среднее диастолическое АД днем	79,04	5	0
48.	Максимальное диастолическое АД днем	119	5	10
49.	Минимальное диастолическое АД днем	48	0	0
50.	Максимальное пульсовое АД днем	90	10	5
51.	Стандартное отклонение пульсового АД днем	10,03	20	5
52.	Среднее среднединамическое АД днем	96,53	5	0
53.	Минимальное среднединамическое АД днем	70	0	0
54.	Стандартное отклонение частоты сердечных отклонений днем	27,67	5	10
	Итого баллов		330	135
	Процент набранных баллов от максимальной эталонной суммы		78,6%	21,6%

Пример 2.

Пациент С., 46 лет, поступил в стационар в плановом порядке с жалобами на слабость, головные боли, головокружения, тяжесть в поясничной области, частые гипертонические кризы, семейный анамнез отягощен (мать и родная сестра страдают гипертонической болезнью). Пациент С. амбулаторно наблюдался с диагнозом "Гипертоническая болезнь" около двух лет, принимал гипотензивные препараты, ухудшение состояния отмечает в течение месяца, присоединились отеки голеней и лица, артериальное давление до 200/120 мм рт.ст. При поступлении в стационар состояние средней тяжести обусловлено признаками застоя в малом круге кровообращения, артериальной гипертензией до 180/120 мм рт.ст. При обследовании в общем анализе крови отклонений нет (СОЭ 4 мм/час, лейкоциты 4·10⁹/л эритроциты 4,9·10¹²/л, гемоглобин 131 г/л, лейкоцитарная формула не изменена). Биохимический анализ крови: общий белок 62 г/л, глюкоза 4,2 ммоль/л, мочевина - 5,6 ммоль/л, креатинин - 0,08 ммоль/л, калий - 5,2 ммоль/л, натрий - 145 ммоль/л.

Общий анализ мочи при поступлении: удельный вес 1017, белок 0,281%, лейкоциты 2-4 в поле зрения, эритроциты 0-1-1 в поле зрения в динамике протеинурия сохранялась. Анализ мочи по Нечипоренко: лейкоциты - 1750 в мл, эритроциты - 2500 в мл.

Проба Зимницкого - изостенурия, никтурия.

Суточная протеинурия - 500 мг. Скорость клубочковой фильтрации 92 мл/мин, канальцевая реабсорбция - 98%.

Ультразвуковое исследование почек: почки обычных размеров, контуры ровные, выделительная система не расширена, респираторная подвижность сохранена.

Окулист: диски зрительных нервов розовые, границы четкие, крупные артерии не изменены, мелкие сужены, вены широкие, полнокровные. Заключение: гипертоническая ангиопатия сетчатки.

Электрокардиография - синусовый ритм, гипертрофия левого желудочка с систолической перегрузкой.

Ультразвуковая доплерография магистральных артерий головы - признаки атеросклероза брахиоцефальных артерий, коллатеральное кровообращение имеет тенденцию к декомпенсации. Во всех сегментах базальных артерий мозга регистрируется вазоспазм.

Суточное мониторирование артериального давления: среднее АД за сутки 170/92, 47 мм рт.ст., максимальное - 212/132, минимальное - 109/72 мм рт.ст., временной индекс нагрузки систолического и диастолического АД увеличен в течение суток.

В данном случае при наличии артериальной гипертензии и изменений в анализах мочи ультразвуковое исследование почек было неинформативно, семейный анамнез и картина глазного дна не соответствовали нефрогенной гипертензии.

При анализе параметров СМАД предложенным нами способом получили данные, представленные в таблице 4. Пациент С. набрал в сумме по эталону ГБ 135 баллов, что составляет от 420 баллов эталона 32,1%; по эталону ГН - 530 баллов, что составляет от 625 баллов эталона 84,8%. Таким образом, с вероятностью 84,8% против 32,1%, параметры суточного мониторирования артериального давления пациента С. соответствуют симптоматической артериальной гипертензии при хроническом гломерулонефрите. Поставлен диагноз "Хронический гломерулонефрит, гипертоническая форма, фаза обострения. Азотовыделительная функция почек сохранена". Пациенту С. была назначена патогенетическая терапия в сочетании с гипотензивными препаратами, на фоне которой состояние значительно улучшилось. В последующем пациент наблюдался в нефрологическом отделении, через год была проведена пункционная биопсия почек, по результату гистологии уточнили форму гломерулонефрита - мембранозно-пролиферативная.

Таблица 4
Пример расчетов показателей СМАД пациента С., 46 лет.
	Показатели СМАД	Данные СМАД пациента С.	Баллы пациента С
Соответствие эталону ГБ	Соответствие эталону ГН
1.	Систолическое АД минимальное за сутки	109	5	10
2.	Стандартное отклонение систолического АД за сутки	10,21	0	0
3.	Временной индекс гипотензии систолического АД за сутки	0	10	5
4.	Временной индекс гипотензии систолического АД днем	0	10	5
5.	Утренний подъем систолического АД	48	10	5
6.	Максимальный спад систолического АД за сутки	-29	0	5
7.	Среднее диастолическое АД за сутки	92,47	0	20
8.	Максимальное диастолическое АД за сутки	132	0	0
9.	Минимальное диастолическое АД за сутки	72	0	15
10.	Временной индекс диастолического АД за сутки (Европейский норматив)	0,92	0	20
11.	Индекс площади диастолического АД за сутки (Европейский норматив)	294,48	0	20
12.	Временной индекс диастолического АД днем (Европейский норматив)	0,88	0	20
13.	Индекс площади диастолического АД днем (Европейский норматив)	180,96	0	15
14.	Временной индекс диастолического АД ночью (Европейский норматив)	1	0	15
15.	Индекс площади диастолического АД ночью (Европейский норматив)	113,52	о	20
16.	Временной индекс диастолического АД за сутки (стандартный)	0,77	о	20
17.	Индекс площади диастолического АД за сутки (стандартный)	163,92	о	20
18.	Временной индекс диастолического АД днем (стандартный)	0,75	о	15
19.	Индекс площади диастолического АД днем (стандартный)	114,72	0	15
20.	Временной индекс диастолического АД ночью (стандартный)	0,81	0	15
21.	Индекс площади диастолического АД ночью (стандартный)	49,2	0	15
22.	Временной индекс гипотензии диастолического АД за сутки	0	10	5
23.	Индекс площади гипотензии диастолического АД за сутки	0	15	5
24.	Временной индекс гипотензии диастолического АД днем	0	15	5
25.	Индекс площади гипотензии диастолического АД днем	0	15	5
26.	Максимальное пульсовое АД за сутки	60	0	0
27.	Стандартное отклонение пульсового АД за сутки	6,76	0	0
28.	Утренний подъем пульсового АД	28	10	5
29.	Скорость утреннего подъема пульсового АД	7,3	0	0
30.	Максимальный подъем пульсового АД за сутки	21	0	0
31.	Максимальный спад пульсового АД за сутки	-25	0	5
32.	Среднее среднединамическое АД за сутки	106,73	5	15
33.	Минимальное среднединамическое АД за сутки	84	0	10
34.	Индекс площади Е среднединамического АД за сутки	2573,52	0	10
35.	Индекс площади Е среднединамического АД ночью	699,36	5	20
36.	Скорость утреннего подъема среднединамического АД	34	0	10
37.	Утренний подъем частоты сердечных сокращений	53	0	0
38.	Скорость утреннего подъема частоты сердечных сокращений	13,8	5	15
39.	Скорость максимального подъема частоты сердечных сокращений за сутки	270	0	0
40.	Среднее диастолическое АД ночью	85,62	0	15
41.	Максимальное диастолическое АД ночью	102	0	15
42.	Минимальное диастолическое АД ночью	72	0	15
43.	Среднее среднединамическое АД ночью	99,08	5	10
44.	Минимальное среднединамическое АД ночью	84	5	10
45.	Минимальное систолическое АД днем	123	0	10
46.	Стандартное отклонение систолического АД днем	9,28	0	0
47.	Среднее диастолическое АД днем	96,22	0	20
48.	Максимальное диастолическое АД днем	132	0	0
49.	Минимальное диастолическое АД днем	75	0	20
50.	Максимальное пульсовое АД днем	60	0	0
51.	Стандартное отклонение пульсового АД днем	6,75	0	0
52.	Среднее среднединамическое АД днем	110,63	5	15
53.	Минимальное среднединамическое АД днем	93	0	15
54.	Стандартное отклонение частоты сердечных отклонений днем	33,92	5	10
	Итого баллов		135	530
	Процент набранных баллов от максимальной эталонной суммы		32,1%	84,8%

Проведено диагностическое обследование 154 больных, уточнение диагноза позволило назначить пациентам эффективную терапию.

Способ дифференциальной диагностики гипертонической болезни и артериальной гипертензии при хроническом гломерулонефрите, заключающийся в том, что формируют эталонные группы пациентов с гипертонической болезнью (ГБ) и артериальной гипертензией при хроническом гломерулонефрите (ГН), проводят суточное мониторирование артериального давления (СМАД), определяют эталонные интервальные значения и медиану показателей СМАД отдельно для каждой группы, выявляют показатели СМАД, которые имеют статистически значимые различия между группами ГБ и ГН, присваивают условные баллы показателям СМАД в группах ГБ и ГН, для чего определяют степень значимости различий показателей СМАД между этими группами, при отсутствии статистически значимых различий показателю присваивают О баллов, а при наличии статистически значимых различий показателю присваивают по 5 баллов в каждой группе, затем показателю с большей медианой добавляют баллы в зависимости от степени значимости различий, а именно при достоверности различий p<0,05 прибавляют 5 баллов, при p<0,01 прибавляют 10 баллов, при p<0,001 прибавляют 15 баллов, вычисляют максимальную сумму баллов отдельно для каждой эталонной группы, для диагностики ГБ или ГН сравнивают показатели СМАД пациента с показателями эталонов для ГБ и ГН, причем, если показатель пациента попадает в эталонные интервальные значения, характерные для ГБ и ГН, то показателю пациента присваивают соответствующий условный балл, после чего определяют раздельно сумму баллов, которую пациент набрал по эталону ГБ и эталону ГН, вычисляют процент набранных баллов от максимальной эталонной суммы при ГБ и при ГН, сравнивают проценты набранных баллов по этим заболеваниям и по максимальному проценту диагностируют ГБ или ГН.