Способ эмболизации артериовенозных мальформаций головного мозга в условиях общей анестезии и управляемой гипотонии

Изобретение относится к области медицины, а именно к нейрохирургии. Эмболизацию артериовенозных мальформаций головного мозга проводят в условиях общей анестезии и управляемой гипотонии, что позволяет исключить тяжелую стрессовую реакцию пациента на проводимую манипуляцию, качественно контролировать показатели гемодинамики в процессе операции, и как следствие, повысить радикализм операции при уменьшении количества и тяжести послеоперационных осложнений. 3 табл., 13 ил.

 

Предлагаемый способ относится к медицине, точнее к нейрохирургии, и предназначен для оперативного лечения, а именно эмболизации артериовенозных мальформаций (АВМ) головного мозга в условиях управляемой гипотонии и общей анестезии клеем Гистоакрил.

Эмболизация АВМ далеко не безопасная процедура, так как сопряжена с определенным риском преходящих и постоянных неврологических нарушений. Основными причинами неврологических осложнений являются: эмболия здоровых сосудистых бассейнов, спазм, диссекция и разрыв афферента, приклеивание микрокатетера в питающем сосуде, постэмболизационная ишемия, вазогенный отек, кровоизлияния.

Высокое давление крови в афферентах мальформаций, обусловленное ее шунтированием, является фактором риска развития интра- и послеоперационных геморрагических осложнений (Miyasaka, Y. The influence of vascular pressure and angiographic characteristics on haemorrhage from arteriovenous malformations / Y.Miyasaka, A.Kurata, K.Irikura et al. // Acta neurochir (Wien). - 2000. - №142. - P.39-43). При высокой скорости кровотока в афференте и в сосудах мальформаций увеличивается вероятность миграции эмболизирующего материала в венозную систему. Это требует повышения концентрации клея Гистоакрила в смеси, что в свою очередь может вызвать преждевременную полимеризацию клея внутри микрокатетера или приклеивание его кончика к сосудистой стенке.

Системное снижение артериального давления сопряжено с определенным риском развития коллапса и ишемии головного мозга, что требует от анестезиолога абсолютного контроля за всеми витальными функциями организма. Данное требование выполнимо только при нахождении пациента в условиях общей анестезии. Однако эмболизация мальформации в нашей стране традиционно проводится в условиях нормотонии и нейролептаналгезии (Свистов, Д.В. Артериовенозные мальформации головного мозга. Клиника, диагностика, комплексное лечение: Сб. учеб. пособий по актуал. вопр. нейрохирур. / Д.В.Свистов, Д.В.Кандыба, А.В.Савелло; под ред. В.Е.Парфенова. - СПб.: ИКФ Фолиант, 2002. - 320 с.). Выбор данного анестезиологического пособия обусловлен тем, что перед введением эмболизирующего материала выполняется провокационный фармакологический тест (амиталовый тест или тест Wada), позволяющий оценить функциональную значимость афферента на основании изменений в неврологическом статусе больного. На момент тестирования пациент должен находиться в сознании. Проведение амиталового теста значительно увеличивает продолжительность процедуры из-за необходимости дважды проводить оценку неврологического статуса пациента (до и после введения тиопентала натрия). В ряде случаев, после многократно проведенного теста, из-за накопления тиопентала натрия в крови отмечается выраженное системное действие препарата, проявляющееся угнетением сознания больного. С особой осторожностью следует применять амиталовый тест при работе с мальформациями задней черепной ямки, так как попадание тиопентала в стволовые перфоранты может спровоцировать остановку дыхания и другие нежелательные гемодинамические эффекты. Определение функциональной значимости сосудов мозжечка (например, проведение теста на атаксию) практически невозможно, так как пациент находится в горизонтальном положении на операционном столе. Кроме того, как в нашей практике, так и в ряде публикаций отмечены ложноотрицательные результаты тестирования (Connors J.J. III, Wojak J.C. // Interventional neuroradiology: strategies and practical techniques. - WB Saunders Co; 1999. - P.227-258). По нашему мнению, функциональную значимость «проблемного» приводящего сосуда (малый диаметр сосуда, патологическая извитость, транзиторный тип афферента) удобнее оценивать на этапе диагностической ангиографии, а операцию проводить имея четкий план эмболизации.

С развитием современных технологий и усовершенствованием микрокатетеров и микропроводников стало возможным позиционирование кончика микрокатетера на границе и внутри ядра мальформации. Достижение этого требования может потребовать достаточно большого количества времени, т.к. зачастую приходится подбирать опытным путем оптимальный тип микрокатетера и микропроводника. Во время одной операции катетеризируется в среднем 5-6 афферентов. Средняя продолжительность процедуры составляет 3-4 часа. При выполнении данного условия после инъекции эмболизирующее вещество располагается строго внутри узла мальформации. Риск рефлюкса эмболизата и окклюзии сосудов, питающих здоровый мозг, при правильном выполнении процедуры сводится к минимуму. Кроме того, нет необходимости применять амиталовый тест из-за заведомо отрицательного результата. Следовательно, появляется возможность выполнять эндоваскулярную операцию под общим наркозом и применять системную гипотонию.

Негативный эмоциональный фон, тревожное состояние больного, и, как следствие, нестабильная гемодинамика серьезно осложняют работу рентгенохирурга. При работе в условиях нейролептаналгезии у анестезиологов ограничен арсенал методов и средств для коррекции АД. Сохраняются кашлевой и рвотный рефлекс, болевые ощущения. Нельзя достичь абсолютной неподвижности пациента в течение 3-4 часов. Работа в режиме «Road Map» требует абсолютной неподвижности пациента. Выполнить это требование в условиях многочасовой операции при сохраненном сознании пациента трудно. При работе в условиях нейролептаналгезии процедуру приходится часто останавливать из-за физической и эмоциональной усталости пациента, а не в силу объективных причин.

Выполнение операции в условиях управляемой системной гипотонии и общей анестезии имеет ряд существенных преимуществ, а риск послеоперационных осложнений значительно уменьшается (Ling, F. Discussion on the causes of hemorrhage during and after embolization of cerebral AVM / F.Ling, B.Bai, S.Liu // Advances Interventional Neuroradiology Intravascular Neurosurgery / Eds. W.Taki, L.Picard, H.Kikuchi. - Amsterdam, 1996. - Р.317-320).

- С 2001 по 2004 гг. эмболизацию мальформации проводили в условиях нормотонии и нейролептаналгезии. За 30 минут до процедуры пациенту в качестве премедикации внутримышечно вводили 80 мг папаверина гидрохлорида, 10 мг реланиума, 10 мг димедрола. Для нейролептаналгезии применяли внутривенное введение комбинации фентанила и дроперидола. После суперселективной катетеризации афферентного сосуда микрокатетером обязательно оценивали неврологический статус больного. Затем выполняли барбитуровый тест Wada. Если состояние пациента не менялось, то проводили эмболизацию фрагмента мальформации смесью Гистоакрила и Липиодола.

В качестве примера приводится выписка из истории болезни больной К.

1 госпитализация.

Больная К. 19 лет, студентка. Поступила в нейрохирургическое отделение ИБ №140613.

Диагноз: Артериовенозная мальформация левой теменной доли. Преходящие нарушения мозгового кровообращения в бассейне средней мозговой артерии. Субарахноидальное кровоизлияние в 1998 г.

Жалобы: периодические головные боли в лобной области. Онемение в правой руке и ноге. Эти состояния возникают в любое время суток. Учащаются при эмоциональной нагрузке.

Считает себя больной с февраля 1998 г., когда внезапно появилась слабость, головная боль, рвота. Со слов матери потеряла сознание. Лечилась в неврологическом отделении. Выписана с диагнозом: АВМ левой теменной доли. В течение 5 лет состояние больной ухудшалось. Ежедневно стала отмечать приступы головной боли и пароксизмы онемения в правой ноге и руке. Общее состояние удовлетворительное. Черепно-мозговые нервы: слабость конвергенции. Легко выражен парез лицевого нерва по центральному типу справа. Сухожильные и периостальные рефлексы оживлены, без четкой разницы.

Магниторезонансная томография (МРТ) головного мозга №24455 от 11.12.03 - АВМ левой теменной доли. 27,8×49,9×36,1 мм. (Фигура 1А, 1Б)

Для решения вопроса о тактике дальнейшего лечения больной проведена диагностическая ангиография сосудов головного мозга. На полученных ангиограммах выявлена гигантская АВМ левой теменной доли. (Фигура 2)

Учитывая частые приступы головных болей, преходяще нарушения мозгового кровообращения, субарахноидально-паренхиматозное кровоизлияние в анамнезе, принимая во внимание результаты МРТ головного мозга и ангиографии, больной показана операция «Эндоваскулярная эмболизация артериовенозной мальформации левой теменной доли».

02.02.04 Операция «Эндоваскулярная эмболизация артериовенозной мальформации левой теменной доли» Хирург: Страхов А.А.

Под местной анестезией с внутривенным потенцированием пунктирована левая общая бедренная артерия. Катетеризирована левая внутренняя сонная артерия. Кончик проводникового катетера установлен на уровне экстракраниальной части левой внутренней сонной артерии. Микрокатетер установлен в афферент из бассейна левой средней мозговой артерии. При введении по микрокатетеру 75 мг тиопентала натрия нарушений неврологического статуса не зафиксировано. Произведена эмболизация афферента смесью Гистоакрила и Липиодола. Микрокатетер установлен во второй приток из бассейна левой средней мозговой артерии. После аналогично проведенной пробы нарушений неврологического статуса не выявлено, афферент эмболизирован смесью Гистоакрила и Липиодола. Катетеризирован афферент левой передней мозговой артерии. При введении по микрокатетеру 75 мг тиопентала натрия неврологической симптоматики не выявлено. Осуществлена эмболизация афферента смесью Гистоакрила и Липиодола. На контрольных ангиограммах определяется парциальная окклюзия патологической сосудистой сети левой теменной области. Больная отмечает физическую усталость, с трудом сохраняет неподвижность, негативно настроена в отношении продолжения вмешательства. Операция прекращена из-за эмоционального и физического утомления пациентки и невозможности обеспечения абсолютной неподвижности при проведении вмешательства. Катетер и интродьюсер удалены. Местный гемостаз. Давящая повязка. Без осложнений.

Заключение: парциальная окклюзия артерио-венозной мальформации левой теменной доли. (Фигура 3)

Анестезиологическое пособие проводили на спонтанном дыхании пациента.

Премедикация состояла из препаратов: атропин 1 мг в/м, супрастин 20 мг в/в, фентанил 0,1 мг в/в. Общая доза тиопентала натрия составила 500 мг в/м. Течение анестезии гладкое. Гемодинамика стабильная: АД - 120/80 мм рт.ст., Ps - 74 в минуту, дыхание адекватное.

03.02.04. Первые сутки после операции. Общее состояние удовлетворительное. Отмечается умеренная слабость в правой руке и ноге. Легкие мнестические расстройства.

03.02.04. На серии КТ головного мозга в аксиальной проекции с шагом в 10 мм (состояние после частичной окклюзии АВМ в левой теменной доле). Данных за очаговое поражение головного мозга не получено. Имеются признаки умеренно выраженного отека, набухания головного мозга в теменной области слева - сглажены конвекситальные щели. Смещения срединных структур не определяется. Желудочки не расширены, боковые симметричны. (Фигура 4)

05.02.04 Четвертые сутки после операции. Головные боли уменьшились. Явления гемипареза сглаживаются.

05.02.04 На серии КТ головного мозга в аксиальной проекции с шагом 10 мм в сравнении с данными предыдущей КТ картина не изменилась, зон, характерных для ишемии, не определяется.

Заключение: состояние после эндоваскулярной окклюзии АВМ в левой теменной доле.

09.02.04 Шестые сутки после операции. Состояние удовлетворительное. Беспокоит головная боль низкой интенсивности. Отмечается практически полный регресс гемипареза в правых конечностях.

12.02.04. Девятые сутки после операции. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии под наблюдение невропатолога по месту жительства. Второй этап оперативного лечения (эмболизации АВМ) планируется в марте 2004 года.

2 госпитализация.

Больная К. 19 лет, студентка. Поступила повторно 28.04.04 (ИБ №1403368).

Диагноз: АВМ левой теменной доли. Состояние после первого этапа эндоваскулярной эмболизации АВМ. Парциальная окклюзия АВМ левой теменной доли.

Жалобы: на головные боли в затылочной области, повышенную утомляемость, снижение памяти.

Общемозговые и менингеальные симптомы: головные боли. Черепно-мозговые нервы: слабость конвергенции. Легко выражен парез лицевого нерва по центральному типу справа. Сухожильные и периостальные рефлексы оживлены, без четкой разницы.

Окулист: верхненаружная правосторонняя квадрантная гомонимная гемианопсия. Воздействие на зрительный путь в левой гемисфере.

05.05.04 Операция: «Эндоваскулярная эмболизация артериовенозной мальформации левой теменной доли» 2-й этап. Хирург: Страхов А.А.

Под местной анестезией с внутривенным потенцированием пунктирована правая общая бедренная артерия. Проводниковым катетером 6 F катетеризирована левая внутренняя сонная артерия. Кончик проводникового катетера установлен на уровне экстракраниальной части левой внутренней сонной артерии. Микрокатетер проведен в афферент из бассейна левой средней мозговой артерии. При введении по микрокатетеру 75 мг тиопентала натрия нарушений неврологического статуса не зафиксировано. Выполнена эмболизация афферента смесью Гистоакрила и Липиодола. На контрольных ангиограммах определяется парциальная окклюзия патологической сосудистой сети левой теменной области. Операция прекращена из-за эмоциональной и физической усталости пациентки и невозможности обеспечения абсолютной неподвижности при проведении вмешательства. Катетер и интродьюсер удалены. Местный гемостаз. Давящая повязка. Без осложнений (Фигура 5)

Анестезиологическое пособие, для обеспечения операции включало: фентанил 0,1 мг, в/в., дроперидол 2,5 мг, в/в. Во время проведения катетера по сосудам мозга - рвота. Введен церукал 10 мг. Проведен амиталовый тест - 75 мг тиопентала натрия введено внутриартериально. В сознании, без неврологических выпадений.

07.05.04. Вторые сутки после операции. Состояние удовлетворительное. Беспокоят умеренные головные боли. Неврологический статус прежний.

Пациентка выписана под наблюдение невропатолога по месту жительства. Третий этап оперативного лечения (эмболизации АВМ) планируется в июне 2004 года.

3 госпитализация.

Больная К. 20 лет, студентка, поступила 07.09.04 (история болезни №1407133)

Диагноз: АВМ левой теменной доли. Состояние после эмболизации АВМ, парциальная окклюзия АВМ.

Жалобы: на головные боли в затылочной области. Повышенную утомляемость. Снижение памяти.

Черепно-мозговые нервы: слабость конвергенции. Легко выражен парез лицевого нерва по центральному типу справа. Сухожильные и периостальные рефлексы оживлены, без четкой разницы.

Окулист: верхненаружная правосторонняя квадрантная гомонимная гемианопсия. Воздействие на зрительный путь в левой гемисфере.

15.09.04 Операция: «Эндоваскулярная эмболизация артериовенозной мальформации левой теменной доли» 3-й этап. Хирург: Страхов А.А.

Под местной анестезией с внутривенным потенцированием пунктирована правая общая бедренная артерия. Проводниковым катетером 6 F катетеризирована левая внутренняя сонная артерия. Кончик проводникового катетера установлен на уровне экстракраниальной части левой внутренней сонной артерии. Микрокатетер поочередно установлен в афферентах из бассейна левой средней мозговой артерии. При введении по микрокатетеру 75 мг тиопентала натрия нарушений неврологического статуса не зафиксировано. Произведена эмболизация афферентов смесью Гистоакрила и Липиодола. При попытке катетеризации афферента левой передней мозговой артерии зафиксирован выраженный болевой синдром. Манипуляция в бассейне левой передней мозговой артерии прекращена. Проводниковый катетер установлен в левой позвоночной артерии. Микрокатетер позиционирован в афференте левой задней мозговой артерии. При введении по микрокатетеру 75 мг тиопентала нарушений неврологического статуса не зафиксировано. Выполнена эмболизация афферента смесью Гистоакрила и Липиодола. На контрольных ангиограммах определяется парциальная окклюзия патологической сосудистой сети левой теменной и затылочной областей. Операция прекращена из-за эмоциональной и физической усталости пациента и невозможности обеспечения абсолютной неподвижности при проведении операции. У больной отрицательная эмоциональная реакция на манипуляцию. Катетер и интродьюсер удалены. Местный гемостаз. Давящая повязка. Без осложнений. (Фигура 6А, 6Б)

Заключение: парциальная окклюзия артериовенозной мальформации левой теменно-затылочной области.

Анестезиологическое пособие: фентанил 0,1 мг, дроперидол 2,5 мг. Проведено два амиталовых теста - тиопентал натрия внутриартериально по 75 мг. Результат - тесты отрицательные. Во время операции тошнота рвота в/в церукал 10 мг, дексазон 4 мг.

Послеоперационный период без отрицательной неврологической симптоматики.

20.09.04 Выписана в удовлетворительном состоянии под наблюдение невропатолога по месту жительства. Четвертый этап оперативного лечения (эмболизации АВМ) планируется в ноябре 2004 года.

4 госпитализация.

Больная К. 20 лет, студентка. Поступила 28.02.05 (ИБ №1401642)

Диагноз: АВМ левой теменной доли. Состояние после эмболизации АВМ, парциальная окклюзия АВМ.

Жалобы: на головные боли в затылочной области. Повышенную утомляемость.

Черепно-мозговые нервы: слабость конвергенции. Легко выражен парез лицевого нерва по центральному типу справа. Сухожильные и периостальные рефлексы оживлены, без четкой разницы.

02.03.05 Операция: «Эндоваскулярная эмболизация артериовенозной мальформации левой теменной области 4-й этап». Хирург: Страхов А.А.

Под местной анестезией с внутривенным потенцированием пунктирована правая общая бедренная артерия. Проводниковым катетером 6 F катетеризирована левая внутренняя сонная артерия. Кончик проводникового катетера установлен на уровне экстракраниальной части левой внутренней сонной артерии. Микрокатетер проведен в афферент из бассейна левой передней мозговой артерии. При введении по микрокатетеру 75 мг тиопентала нарушений неврологического статуса не зафиксировано. Выполнена эмболизация афферента смесью Гистоакрила и Липиодола. После эмболизации зафиксировано нарушение движения в правой ноге. Процедура прекращена. На контрольных ангиограммах определяется парциальная окклюзия патологической сосудистой сети левой теменной и затылочной областей. Купировать неврологический дефицит интраоперационно (интраартериальным введением 30 мг папаверина гидрохлорида) не удалось. Процедура прекращена из-за развившегося неврологического дефицита, эмоциональной и физической усталости пациента, невозможности обеспечения абсолютной неподвижности при проведении операции. Принято решение о проведении терапии в условиях реанимационного отделения. Катетер и интродьюсер удалены. Местный гемостаз. Давящая повязка. (Фигура 7А, 7Б)

Заключение: парциальная окклюзия артериовенозной мальформации левой теменно-затылочной области.

Анестезиологическое пособие. Проведен амиталовый тест: 75 мг тиопентала натрия внутриартериально - отрицательный результат. Для обезболивания в/в фентанил 0,1 мг, кетамин 100 мг. У больной спазм в системе средней мозговой артерии, глубокий парез, плегия в правой ноге. Лидокаин 120 мг в/в на 250 мл физиологического раствора.

02.03.05. В 13.00 поступила в палату реанимации в сознании. Жалобы на головную боль. Слабость в правых конечностях (гемипарез). АД 120/80 мм рт.ст., пульс - 76 ударов в одну минуту.

18.00 за время наблюдения состояние с положительной динамикой. Гемипарез справа в стадии разрешения. Активных жалоб нет.

04.03.05 Состояние удовлетворительное. Правосторонний гемипарез в стадии разрешения.

14.03.05 Гемипарез регрессировал.

Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии под наблюдение невропатолога по месту жительства. Рекомендовано проведение 5-го этапа операции в мае 2005 г.

Пациентка в указанный срок не явилась и отказалась от дальнейшего лечения.

Таким образом, больной К. 19 лет была выполнена многоэтапная эмболизация гигантской АВМ левой теменной доли. Проведение операции в несколько этапов было обусловлено объективными и субъективными причинами. Одномоментная тотальная окклюзия гигантской мальформации клеем Гистоакрил в условиях седации и отсутствия жесткого контроля над показателями гемодинамики была опасна из-за высокого риска развития СПНПД. Наиболее безопасной является одномоментная окклюзия 30-40% объема АВМ при условии жесткого контроля величины артериального давления (АД должно поддерживаться на дооперационном уровне с тенденцией к гипотонии), что зачастую невозможно достичь при работе в условиях нейролептаналгезии. В данном случае одними из основных причин остановки операций были эмоциональная и физическая усталость пациента, а не объем окклюзии. В итоге достигнута парциальная окклюзия мальформации, с регрессом клинической симптоматики.

После накопления определенного опыта и освоения новых видов микрокатетеров и микропроводников мы пришли к выводу, что позиционирование кончика микрокатетера на границе ядра мальформации возможно в 90% случаев.

- С 2004 г. по настоящий момент эмболизация АВМ осуществляется в условиях общей анестезии без выполнения амиталового теста. За 30 минут до процедуры пациенту в качестве премедикации внутримышечно вводилось 80 мг папаверина гидрохлорида, 10 мг реланиума, 10 мг димедрола. Операцию проводили в условиях искусственной вентиляции легких на фоне внутривенного введения мышечных релаксантов (эсмерон, ардуан) и дипривана в качестве основного анестетика. В ряде случаев использовали комбинацию дипривана и кетамина. Операцию выполняли в условиях управляемой гипотонии (среднее АД в момент введения клеевого раствора около 60-70 мм рт.ст.), которая обеспечивалась внутривенной капельной инфузией 7-10 грамм сульфата магния. После процедуры среднее артериальное давление снижалось по отношению к исходному значению на 10 - 20% и поддерживалось на этом уровне в течение суток.

Данный способ отличается от повсеместно используемых протоколов:

- Проведением эмболизации АВМ и ближайшего послеоперационного периода в условиях управляемой гипотонии.

- Проведением эмболизации АВМ в условиях общей анестезии.

- Отказом от проведения амиталового теста во время эмболизации АВМ.

В качестве примера приводится выписка из истории болезни больного С., оперированного в условиях общей анестезии и управляемой гипотонии.

Больной С. 60 лет. Поступил в нейрохирургическое отделение 13.03.06 (ИБ №1201312.).

Диагноз: АВМ левой теменно-затылочной доли. Гипертоническая болезнь ЦБ, вне криза.

Жалобы: периодические головные боли в лобной области, онемения в правой руке и ноге, возникающие в любое время суток. Учащаются при эмоциональной нагрузке.

Считает себя больным с 20.01.06, когда внезапно возникли интенсивные головные боли. Лечение по месту жительства без эффекта. При КТ, выполненной по месту жительства, выявлена АВМ теменно-затылочной области слева.

При поступлении состояние удовлетворительное. АД 130/90. Беспокоит головная боль диффузного характера, больше слева.

Черепно-мозговые нервы - установочный нистагм. Очаговой неврологической симптоматики не выявлено.

Окулист - врожденный нистагм. Правосторонняя гомонимная гемианопсия.

При магниторезонансной ангиографии (МРТ-АГ) №44448 от 14.02.06 выявлена большая АВМ в левой затылочной доле (Фигура 8А, 8Б). Планируется оперативное лечение: эмболизация АВМ.

Проведена однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ).

ОФЭКТ: Больной С.15.02.06. Заключения по ОФЭКТ головного мозга.

При проведении обследования головного мозга в режиме СЕ CIRCULAR ECT(DD, 64×2,20 сек/кадр) визуализируются оба полушария. Контуры левого и правого полушария относительно симметричны. Распределение маркера перфузии неравномерное. По поперечным срезам максимальные значения асимметрии определяются в височной области (слева больше, чем справа, асимметрия до 14%), в лобной области (слева больше, чем справа, асимметрия до 15%), в теменной области (справа больше, чем слева, асимметрия от 11 до 28%), в затылочной области (справа больше, чем слева, асимметрия от 11 до 35%), по фронтальным срезам - в лобной области (справа больше, чем слева, асимметрия от 19 до 25%), в лобно-височной области(справа больше, чем слева, асимметрия от 12 до 14%), в теменной области(асимметрия до 15%), в теменной области(справа больше, чем слева, асимметрия 15%), в затылочной области (справа больше, чем слева, асимметрия от 13 до 44%.). (Фигура 9А, 9Б)

21.02.06 Операция: «Эмболизация АВМ правой теменно-затылочной области». Хирург: Страхов А.А.

Под общим наркозом пунктирована правая общая бедренная артерия. Катетеризированы правая и левая внутренняя сонная артерия, левая подключичная артерия, правая позвоночная артерия. Произведена диагностическая ангиография. На уровне устья левой позвоночной артерии определяется дефект наполнения, стенозирующий просвет сосуда на 30%. В левой теменно-затылочной области выявлена АВМ, получающая кровоснабжение через заднюю теменную и ангулярную ветви левой средней мозговой артерии, теменно-затылочную ветвь левой задней мозговой артерии. Дренирование осуществляется через конвекситальные вены в верхний сагиттальный синус (Фигура 10А, 10Б, 10В, 10Г). Проводниковый катетер ENVOY 5F установлен в левой внутренней сонной артерии. Через микрокатетеры PROWLER 14 произведена эмболизация смесью Гистоакрила и Липиодола фрагментов мальформации, получавших кровоснабжение через афферентов средней мозговой артерии. Проводниковый катетер ENVOY 5F установлен в правой позвоночной артерии. Через микрокатетер PROWLER 14 произведена эмболизация смесью Гистоакрила и Липиодола фрагмента мальформации, получавшего кровоснабжение через ветвь задней мозговой артерии. Выполнена ангиография. Достигнута тотальная окклюзия мальформации (Фигура 11А, 11Б, 11 В, 11 Г). Катетеры и интродьюсер удалены. Местный гемостаз. Давящая повязка. Без осложнений.

Анестезиологическое пособие: исходный статус АД 120/70. Пульс 81 в мин. Премедикация: атропин 0,1%-0,5; димедрол 1%-1,0; фентанил 0,1 мг. Индукция: диприван 100 мг. Интубация трахеи без особенностей. Поддержание анестезии: диприван 1200 мг, кетамин 200 мг, фентанил 0,6 мг, реланиум 10 мг. Операция выполнялась в условиях управляемой гипотонии (среднее АД в момент введения клеевого раствора поддерживалось на уровне 60-70 мм рт.ст.), которая обеспечивается внутривенной капельной инфузией 8 грамм сульфата магния. После процедуры среднее артериальное давление поддерживалось сниженным по отношению к исходному значению на 10 - 20% и поддерживалось на этом уровне в течение суток.

22.02.06. Первые сутки после операции: состояние удовлетворительное, неврологических выпадений нет.

Контрольная ОФЭКТ проведена 07.03.06 г. При проведении обследования головного мозга в режиме СЕ CIRCULAR ECT(DD, 64×2, 20 сек/кадр) визуализируются оба полушария. Контуры левого и правого полушария относительно симметричны. Распределение маркера перфузии неравномерное. По поперечным и фронтальным срезам максимальные значения асимметрии определяются в теменно-затылочной области (справа больше, чем слева, асимметрия от 15 до 56%). (Фигура 12А, 12Б)

Контрольная МРТ №44966 от 03.03.06

Состояние после эндоваскулярного тромбирования АВМ, ишемические изменения в левой затылочной доле. Смешанная гидроцефалия. (Фигура 13А, 13Б, 13 В)

10.03.06. Больной выписан в удовлетворительном состоянии.

Благодаря выполнению эмболизации АВМ в условиях управляемой системной гипотонии и общей анестезии, больному С. 60 лет удалось достичь тотальной окклюзии ядра мальформации в течение одной операции. Жесткий контроль над показателями гемодинамики, поддержание среднего артериального давления во время операции на уровне 60 мм рт.ст. во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде позволило избежать развития осложнений, в частности СПНПД.

В соответствии с протоколами операций все больные были разделены на две группы. Первая группа состояла из 22 больных. Из них 15 (68,2%) было мужчин и 7 (31,8%) - женщин. Возраст варьировал от 16 до 55 лет (медиана 30 лет). Вторая группа включала 34 пациента, мужчин было 21 (61,8%), женщин - 13 (38,2%). Возраст колебался от 13 до 60 лет (медиана 28 лет).

Проведенный сравнительный анализ двух групп пациентов ни по одному из параметров не выявил статистически достоверных различий. Поэтому можно предположить, что результат лечения будет зависеть только от способа оперативного вмешательства.

Исходя из цели настоящего исследования, нами проведен подробный анализ радикальности каждой операции эмболизации мальформации, послеоперационных осложнений и исходов.

По данным ряда авторов эндовазальные технологии позволяют обеспечить полную облитерацию АВМ только у 10 - 40% больных (Hurst R.W. et al., 1995; Friedman W.A. et al., 1996; Rosenwasser R.H. et al., 1998). В основном в эту группу входили пациенты с небольшими мальформациями, имеющими 1-3 питающих артерий. Проводя эмболизацию в условиях управляемой гипотонии, нам удалось существенно повысить радикальность операции при параллельном снижении количества и тяжести осложнений.

Во второй группе тотальная окклюзия достигнута в 15 (44,1%) случаях, что соответствует литературным данным (Connors J.J. et al., 1999). В первой группе этот показатель достигнут только в 6 (27,3%) случаях. Сравнительная характеристика групп больных по степени радикальности эмболизации представлена в табл.1.

Таблица Степень характеристика групп больных по степени радикальности эмболизации артериовенозных мальформаций
Степень окклюзии	Количество наблюдений	Достоверность
	I группа (n=22)		II группа (n=34)
Абс. ч.	%	Абс. ч.	%
Тотальная	6	27,3	15	44,1	р=0,203
Парциальная	16	72,7	19	55,9

В группе пациентов, оперированных в условиях нейролептаналгезии (n=22), выполнена 31 операция. В группе больных (n=34), оперированных в условиях общей анестезии и управляемой гипотонии, произведено в общей сложности 43 операции. В I группе осложнения отмечены после 13 операций, во II группе - после 11 операций. Сравнительная характеристика групп больных по количеству послеоперационных осложнений представлена в табл.2.

Таблица 2 Сравнительная характеристика групп больных по количеству послеоперационных осложнений
Осложнения	Количество наблюдений	Достоверность
	I группа(n=31)		II группа (n=43)
Абс. ч.	%	Абс. ч.	%
Нет	18	58,1	33	76,7	р=0.208
Есть	13	41,9	10	23,3

Перед выпиской пациента после каждого оперативного вмешательства оценивали исход лечения по модифицированной шкале Ранкина (Bonita R. 1988). Сравнительная характеристика групп больных по исходу лечения в соответствии со шкалой Ранкина представлена в табл.3.

Таблица 3 Сравнительная характеристика групп больных по исходу лечения в соответствии со шкалой Ранкина
Баллы	Количество наблюдений	Достоверность
	I группа (n=31)		II группа (n=43)
Абс. ч.	%	Абс. ч.	%
1 балл	11	35,5	27	62,8	р=0.031
2	12	38,7	12	27,9
3	5	16,1	3	7,0
4	0	0	1	2,3
5	0	0	0	0
6	3	9,7	0	0

Как следует из табл.3, обнаружено статистически достоверное различие между двумя группам больных (р<0,05). В группе пациентов, оперированных в условиях управляемой гипотонии и общей анестезии, количество благоприятных исходов (1, 2 балла) достоверно выше, чем в группе больных, оперированных в условиях нормотонии и нейролептаналгезии. Исходы, приведшие к умеренной нетрудоспособности, преобладали в первой группе больных (I группа - 16,1%, II группа - 9,3%). Все летальные исходы также относятся к группе больных, оперированных в условиях нейролептаналгезии и нормотонии.

Таким образом, в группе больных оперированных в условиях общей анестезии и управляемой гипотонии, отмечены достоверно лучшие исходы лечения, чем в группе пациентов, оперированных в условиях нейролептаналгезии и нормотонии. По всей видимости, это связано с тем, что в условиях управляемой гипотонии и общего наркоза создаются оптимальные условия для выполнения эмболизации артериовенозных мальформаций. Снижается давление в афферентах и ядре мальформации, создаются гемодинамические условия, препятствующие развитию синдрома прорыва нормального перфузионного давления, обеспечивается длительная неподвижность пациента.

Способ эмболизации артериовенозных мальформаций головного мозга с использованием тканевого клея Гистоакрила в условиях обезболивания, отличающийся тем, что эндоваскулярная операция проводится на фоне системной управляемой гипотонии и общей анестезии.