Способ формирования "сухой" накопительной уростомы

Изобретение относится к медицине, урологии, может быть использовано при лечении больных с дефицитом длины мочеточников, которым была произведена цистэктомия по различным показаниям. Единым блоком мобилизуют участок терминального отдела подвздошной кишки, слепую кишку и восходящую часть ободочной кишки до печеночного изгиба. Создают резервуар низкого давления для накопления мочи объемом 400 мл. «Короткий» правый мочеточник анастомозируют со стенкой сформированного накопительного резервуара. «Короткий» левый мочеточник сшивают по типу «конец в конец» с терминальным отделом подвздошной кишки длиной 40 см. Для профилактики недержания мочи изолируют суженный до диаметра катетера размером №12 по шкале Шарьера участок тонкой кишки длиной 15 см. Располагают участок тонкой кишки антиперистальтически. Участок тонкой кишки подшивают проксимальным концом к стенке резервуара. При этом инвагинируют слизистую оболочку в месте анастомоза для создания дополнительного сопротивления оттоку мочи. Дистальным концом участок тонкой кишки подшивают к брюшной стенке, образуя «сухую» уростому. Способ позволяет повысить качество жизни пациентов путем обеспечения оттока мочи через «сухую» уростому при короткой длине мочеточников, ограничивающей возможности проведения операции по восстановлению оттока мочи функциональными способами. 6 ил.

 

Изобретение относится к медицине, в частности к урологии, и может быть использовано при реабилитации больных с уретерокутанеостомами (короткой длиной мочеточников), которые были наложены по поводу рака мочевого пузыря или постлучевой облитерации.

Проблема отведения мочи у больных, которым была выполнена цистэктомия, остается наиболее сложной в урологии. Особенно трудной она является у пациентов при наличии "коротких" мочеточников, например, облитерированных в результате проведенной лучевой терапии. Наиболее оптимальный для больных способ деривации мочи, при котором формируют тонкокишечный ортотопический резервуар низкого давления по Studer, Camey и др. [1, 2], также нельзя применить при постлучевой облитерации мочевого пузыря и уретры. Кроме того, создание надежного мочеточниково-резервуарного соустья затруднено у пациентов, которым реконструктивную операцию выполняют вторым этапом после уретерокутанеостомии из-за наличия короткой длины мочеточников, особенно у тучных больных. В послеоперационном периоде из-за плохого кровоснабжения и натяжения в области дистального конца мочеточника развиваются осложнения в виде несостоятельности уретрально-резервуарного анастомоза, отторжения мочеточника от кишки с развитием мочевой флегмоны, перитонита, мочевых свищей. При благоприятном разрешении этих осложнений в 3-10% случаев развивается стриктура анастомоза с обструкцией мочеточника, а также рецидивирующая инфекция мочевых путей [3]. Оптимальным считается создание мочевой "влажной" или "сухой" уростомы с резервуаром, сконструированным из различных отделов желудочно-кишечного тракта. Возможны варианты формирования данного резервуара из трубчатого (недетубулизированного) или рассеченного (детубулизированного) сегментов кишечного тракта. Наиболее часто применяемым и технически простым является способ формирования мочевого резервуара из трубчатого сегмента кишки - идеального кондуита (операция Bricker). Однако при формировании "влажной" уростомы больные вынуждены постоянно пользоваться мочеприемниками, что не всегда возможно, особенно в удаленных районах, где нет возможности приобретения качественных мочеприемников. Для улучшения качества жизни больных после цистэктомии разработаны операции по конструированию континентных накапливающих мочу резервуаров, располагающихся в брюшной полости и соединенных с кожей передней брюшной стенки "сухой" уростомой с целью самостоятельного проведения катетеризации и отведения мочи. Наиболее известным является способ формирования накопительного резервуара из подвздошной кишки по Kock [4].

Прототипом предлагаемого изобретения является способ создания накопительного резервуара по Mainz pouch I (mixed augmented ileum and cecum) [5]. При данном способе необходимо изолировать илеоцекальный сегмент длиной 15 см, а также терминальный отдел подвздошной кишки длиной до 55 см, проксимальный конец которого используется в качестве уростомы. Основным недостатком данного способа является техническая сложность выполнения вмешательства, невозможность его использования у пациентов с "короткими" мочеточниками, а также при удаленном ранее аппендиксе.

Целью создания данного изобретения является повышение качества жизни пациентов с хорошими отдаленными результатами лечения на фоне лучевой терапии, с уретерокутанеостомами, а также имеющими постлучевую облитерацию мочевого пузыря и короткую длину мочеточников, делающими невозможным проведение операции по восстановлению оттока мочи более функциональными способами.

Цель достигается формированием "сухой" накопительной уростомы с использованием мобилизованных единым блоком участка подвздошной кишки длиной 40 см для создания соустья между дистальным концом левого "короткого" мочеточника, слепой и восходящей ободочной кишки до печеночного угла для формирования накопительного мочевого резервуара объемом 400 мл и создания анастомоза с правым "коротким" мочеточником. При этом для профилактики недержания мочи используется несколько механизмов: формирование резервуара низкого давления, создание пути для эвакуации мочи через изолированный и ангиперистальтически расположенный участок тонкой кишки длиной 15 см, диаметр которого значительно меньше диаметра резервуара за счет предварительного его сужения на катетере размером №12 по шкале Шарьера, при этом проксимальный конец данного участка в месте анастомоза с резервуаром инвагинируется для формирования дополнительного сопротивления оттоку мочи. Эвакуация мочи осуществляется самостоятельной катетеризацией резервуара через дистальный конец изолированного участка тонкой кишки, выведенный на переднюю брюшную стенку в виде "сухой" уростомы.

Способ поясняется чертежами.

На фиг.1-2 изображены этапы выполнения предлагаемого способа. На фиг.3 - конечный вид сформированной "сухой" накопительной уростомы.

Обозначено:

1 - терминальный отдел подвздошной кишки; 2 - слепая и восходящая поперечно-ободочная кишка, 3 - межкишечный анастомоз; 4 - рассеченный по антибрыжеечному краю участок восходящей ободочной кишки; 5 - изолированный участок тонкой кишки; 6 - изолированный участок тонкой кишки, суженный на катетере Фолея; 7 - анастомоз между правым "коротким" мочеточником и резервуаром; 8 - анастомоз между левым "коротким" мочеточником и терминальным отделом подвздошной кишки; 9 - антиперистальтически расположенный суженный участок тонкой кишки, подшитый к накопительному резервуару, 10 - накожная "сухая" уростома; 11 - мочеточниковые дренажи; 12 - резервуаростома; 13 - катетер Фолея №12; 14 - накопительный резервуар.

На фиг.4-6 изображены рентгенограммы клинического примера формирования накопительного мочевого резервуара предлагаемым способом.

Способ осуществляют следующим образом.

Производят срединную лапаротомию, выделяют оба мочеточника, отсекают от кожи и апоневроза в месте наложенных ранее уретерокутанеостом и катетеризируют их. Единым блоком выделяют участок подвздошной кишки длиной 40 см (1), слепую и восходящую ободочную кишку до печеночного угла (2) и формируют резервуар низкого давления для накопления мочи (14) объемом 400 мл. Кроме того, дополнительно резецируют участок тонкой кишки длиной 15 см (5) и сужают его просвет до диаметра катетера размером №12 по шкале Шарьера (резецируя излишки кишки в продольном направлении). Целостность кишечного тракта восстанавливают путем наложения анастомоза между концом тонкой кишки и поперечно-ободочной кишки (3). Далее накладывают однорядный анастомоз между дистальным концом правого "короткого" мочеточника и стенкой сформированного резервуара по типу "конец в бок" (7). Затем сшивают дистальный конец "короткого" левого мочеточника с проксимальным концом подвздошной кишки (8). Изолированный и суженный участок тонкой кишки (6) антиперистальтически подшивают к стенке сформированного резервуара с инвагинацией слизистой оболочки в месте анастомоза. Дистальный конец данного участка тонкой кишки выводят на переднюю брюшную стенку и формируют "сухую" уростому (10). При этом оставляют катетер Фолея №12 для последующего проведения промывания резервуара от слизи. Мочеточниковые катетеры (11) выводят на кожу через отдельный разрез в стенке резервуара. Через отдельный разрез устанавливают резервуаростому (12), которую удаляют на 10-12 сутки после операции. Производят гемостаз, дренирование и послойное ушивание операционной раны.

В качестве примера приводится выписка из истории болезни больной Ж., 51 года, И.Б. №1111, которой по поводу постлучевой облитерации мочевого пузыря и уретры после лечения рака шейки матки T₁N₀M₀ (фиг.4 - экскреторная урограмма до операции) 12.04.2004 г. была произведена операция (№169) с формированием "сухой" накопительной уростомы по предложенному способу. Послеоперационное течение гладкое, больная выписана в удовлетворительном состоянии на 29 сутки после операции.

Заключительный диагноз: постлучевая облитерация мочевого пузыря и уретры. Состояние после лечения рака шейки матки T₁N₀M₀. Больная осмотрена через 2 года, данных за рецидив и метастазы не выявлено, при экскреторной урографии отмечается удовлетворительная функция почек, расширения чашечно-лоханочных систем и мочеточников нет (фиг.5, 6).

Аналогичная операция выполнена пациентке после ранее произведенной радикальной цистэктомии с двухсторонней уретерокутанеостомией по поводу рака мочевого пузыря. Послеоперационное течение протекало без особенностей. Пациентка выписана из стационара в удовлетворительном состоянии на 34 сутки после операции. Контрольное обследование через 1 год данных за рецидив и нарушения функции почек не выявило. Каких-либо осложнений, связанных с проведением данных операций, не наблюдалось.

Внедрение данного способа позволило снизить летальность у этой тяжелой категории больных, а также значительно повысить качество жизни.

Источники информации

1. Burkhard F.C., Studer U.E. Orthotopic bladder substitution // Curr. Opin. Urol. - 2000. - №10. - P.343-349.

2. Велиев Е.И., Лоран О.Б. Проблема отведения мочи после радикальной цистэктомии и современные подходы к ее решению // Практическая онкология. - Т.4. - №4. - 2003. - С.231-233.

3. Dioen B.J. Continent orthotopic urinary reconstruction after cystectomy // Contemporary Urol. - 1999. - №5. - P.55-60.

4. Kock N.G., Nilsson L.O., et al. "Urinary diversion via a continent ileal reservoir: clinical results in 12 patients". "J.Urol.", 1982. Vol.128, P.469-475.

5. Benson M.C., Olsson C.A. "Urinary diversion". In "Campbellys Urology" - 6th ed. [edited by Patrick C. Walsh... et al.], 1992, Vol.3, Ch.72, P.2654-2720.

Способ формирования "сухой" накопительной уростомы, включающий мобилизацию единым блоком участка терминального отдела подвздошной кишки, слепой кишки и восходящей части ободочной кишки до печеночного изгиба и создание резервуара низкого давления для накопления мочи объемом 400 мл, отличающийся тем, что "короткий" правый мочеточник анастамозируют непосредственно со стенкой сформированного накопительного резервуара, а "короткий" левый мочеточник сшивают по типу "конец в конец" с терминальным отделом подвздошной кишки длиной 40 см, при этом для профилактики недержания мочи изолируют суженный до диаметра катетера размером №12 по шкале Шарьера участок тонкой кишки длиной 15 см, располагают его антиперистальтически, подшивают проксимальным концом к стенке резервуара, инвагинируя слизистую оболочку в месте анастомоза для создания дополнительного сопротивления оттоку мочи, а дистальным концом к брюшной стенке, образуя "сухую" уростому.