Способ резекции части верхнего сагиттального синуса, полностью проросшей опухолью в средней/задней его трети

изобретение относится к нейрохирургии. Острым путем производят иссечение участка синуса, проросшего опухолью, отступая на 0,5 см от анатомически неизмененного синуса спереди и сзади. Коагулируют переднюю, не иссеченную часть верхнего сагиттального синуса, проросшую опухолью, излучением Nd-Yag лазера мощностью 20-25 Вт в течение 2-3 минут до возникновения в зоне воздействия обугленной ткани. Проводят абляцию этого участка синуса излучением мощностью 10-15 Вт в течение 5-7 минут до появления минимального венозного кровотечения из неизмененной части синуса, затем проводят аналогичную обработку задней, не иссеченной части верхнего сагиттального синуса (ВСС). Способ позволяет сохранить венозные коллекторы, впадающие в неизмененный ВСС, избежать дополнительной травматизации головного мозга, практически бескровно тотально удалить опухоль.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии, и может быть использовано для улучшения клинических результатов лечения больных с парасагиттальными менингиомами, врастающими в верхний сагиттальный синус (ВСС) в средней/задней трети и полностью его тампонирующими.

Известен хирургический способ удаления и профилактики рецидива парасагиттальных менингиом при полном прорастании просвета ВСС в средней/задней трети. При полной окклюзии ВСС в конце операции производится резекция облитерированного участка с обязательным сохранением компенсаторных вен, впадающих в просвет синуса кпереди и кзади от места окклюзии (Г.А.Габибов, А.В.Козлов. Принципы хирургии парасагиттальных менингиом: современное состояние проблемы // Вопросы нейрохирургии. 1994. №1. С.3-7).

Существенным недостатком данного способа является высокая вероятность массивной кровопотери при резекции инфильтрированной стенки ВСС. Кроме того, при таком удалении внутрисинусной части опухоли процент рецидивов парасагиттальных опухолей не снижается и остается на прежнем уровне.

Наиболее близким к заявляемому является хирургический способ удаления менингиомы, врастающей и полностью тампонирующей ВСС в средней/задней трети (Н.Н.Schmidek, W.H.Sweet. Operative Neurosurgical Techniques: Indications, Methods, and Results. 2nd ed. Orlando, 1988). Способ заключается в определении границ проросшего опухолью участка синуса, иссечении его и использовании после этого аутовенозного трансплантата из большой подкожной вены бедра для пластики дефекта синуса. Трансплантат должен быть помещен в наружный каркас (либо из Т-образного временного сосудистого шунта, либо из армированного артериального протеза) для придания ему необходимой жесткости, а также правильно ориентирован по току крови. Для предупреждения тромбообразования обязательным условием является орошение раны раствором гепарина и введение его в просвет ВСС, установление изолированных платиновых микроэлектродов в области швов и у центра трансплантата на 5-7 дней, которые впоследствии необходимо удалять.

Для замещения относительно небольших дефектов одной или двух стенок ВСС возможно применение местных тканей (ТМО, апоневроза или мышечно-апоневротического лоскута). Временная остановка кровотечения из ВСС обеспечивается окклюзией его баллонами (возможна установка временного обходного шунта с раздувающимися манжетками для сохранения кровотока во время пластического этапа операции) или прижатием пальцем к внутренней поверхности костей черепа у переднего и заднего краев костного дефекта.

Очевидными недостатками данного способа являются чрезвычайно сложные и трудоемкие для нейрохирурга пластические микрохирургические манипуляции, сопровождающиеся массивной кровопотерей и значительно удлиняющие оперативное вмешательство. Они могут быть выполнены только высококлассными нейрохирургами и воспроизведены в единичных случаях. В простых нейрохирургических клиниках их тиражирование невозможно. Кроме того, необходимо предварительно исследовать проходимость глубоких вен голени и впоследствии замещать дефект v.saphena magna синтетическим венозным протезом.

Задачей предлагаемого способа является тотальное атравматичное удаление парасагиттальных менингиом, полностью тампонирующих ВСС в средней/задней его трети.

Решение поставленной задачи позволяет радикально удалить опухоль, уменьшить травму мозга, снизить интраоперационную кровопотерю, значительно улучшить послеоперационные результаты лечения данной группы пациентов, сократить пребывание больного на койке.

Технический результат достигается за счет использования ND-YAG лазера при удалении парасагиттальных менингиом, полностью тампонирующих ВСС в средней/задней его трети.

Поставленная задача решается за счет того, что острым путем производят иссечение участка синуса, проросшего опухолью, отступая на 0,5 см от анатомически неизмененного синуса спереди и сзади, коагулируют переднюю не иссеченную часть верхнего сагиттального синуса, проросшую опухолью, излучением Nd-Yag лазера мощностью 20-25 Вт в течение 2-3 минут, до возникновения в зоне воздействия обугленной ткани, проводят абляцию этого участка синуса излучением мощностью 10-15 Вт в течение 5-7 минут, до появления минимального венозного кровотечения из неизмененной части синуса, затем производят обработку задней не иссеченной части ВСС излучением Nd-Yag лазера той же мощности и длительности для получения аналогичного результата.

Способ осуществляется следующим образом.

При клинико-томографическом выявлении парасагиттальной менингиомы ВСС, полностью прорастающей его в средней/задней трети, выполняется оперативное вмешательство с использованием Nd-YAG лазера.

После трепанации и рассечения твердой мозговой оболочки производится микрохирургическое удаление менингиомы за исключением части опухоли, прорастающей ВСС в средней/задней его трети. Пальпаторно определяется участок ВСС, полностью проросший менингиомой.

Процедуру иссечения проросшей опухолью части ВСС следует проводить очень осторожно, сохраняя каждый миллиметр анатомически сохранного синуса. Поэтому и иссекается участок синуса со стороны, где он пророс опухолью. Пересечение синуса непосредственно по границе с опухолью приведет к массивному венозному кровотечению из него, а после его остановки - к дополнительному укорочению неизмененной части синуса, что, несомненно, скажется на нарушении венозного оттока по нему. Кроме этого, поспешные и грубые манипуляции в области ВВС могут привести к отрыву крупных венозных коллекторов, впадающих в синус, и возникновению «венозных» инфарктов мозга.

Для исключения вышеописанных осложнений со стороны проросшей части ВСС острым путем производят иссечение этого участка, отступя на 0,5 см от анатомически не измененного синуса спереди и сзади. Затем первым этапом проводится коагуляция передней, не иссеченной части ВСС проросшего опухолью участка синуса длиною 0,5 см излучением Nd-Yag лазера мощностью 20-25 Вт в течение 2-3 минут, до возникновения в зоне воздействия обугленной ткани. Затем осуществляется послойная абляция этого участка синуса с опухолью излучением Nd-Yag лазера мощностью 10-15 Вт в течение 5-7 минут, до появления минимального венозного кровотечения из неизмененной части синуса. Появление венозного кровотечения из синуса свидетельствует о полном удалении опухоли.

Вторым этапом осуществляется коагуляция задней не иссеченной части ВСС излучением Nd-YAG-лазера мощностью 20-25 Вт в течение 2-3 минут, до возникновения в зоне воздействия обугленной ткани и абляция этого участка синуса мощностью 10-15 Вт в течение 5-7 минут, до появления минимального венозного кровотечения из неизмененной части синуса.

Лазерная резекция этой части синуса протекает атравматично без контакта с синусом и опухолью и не вызывает никакой дополнительной травмы и грубых манипуляций с ним. Кроме этого, все это происходит абсолютно бескровно.

Пример конкретного выполнения

Больная О., 52 года, И/Б №4297/05 г. поступила в клинику нейрохирургии НИИТО с ДЗ: Гигантская парасагиттальная менингиома в теменной области справа с полным прорастанием верхнего сагиттального синуса в средней/задней трети.

Из анамнеза - 4 года назад стала отмечать головные боли в лобно-теменной области с двух сторон. Постепенно головные боли нарастали, появилось снижение памяти, зрения ("туман перед глазами"). Через два года после появления головных болей развился генерализованный эпиприпадок. После этого частота припадков была 2 раза в год. За 6 мес. до поступления появилась и стала прогрессировать слабость в левой руке и ноге.

Проведенная МРТ головного мозга выявила гигантскую парасагиттальную менингиому в теменной области справа. Госпитализирована в клинику нейрохирургии НИИТО для оперативного лечения.

В неврологическом статусе при поступлении у больной центральный умеренный левосторонний гемипарез. Другой очаговой симптоматики не выявлено.

На обзорных R-граммах черепа в 2-х проекциях выявляется значительное усиление пальцевых вдавлений в лобной области.

ЭЭГ - грубая очаговая симптоматика в виде очага медленной активности в теменных долях с двух сторон.

Осмотр окулиста: Vis D=0,8

Vis S=0,7.

Поля зрения на белый и красный цвет слегка концентрически сужены. На глазном дне - застойные диски с двух сторон.

МРТ головного мозга: гигантская парасагиттальная менингиома в средних-задних отделах ВСС размером 10×9×10 см, вызывающая сдавление тела и задних рогов боковых желудочков и деформацию мозолистого тела. Опухоль прорастает полость ВСС в средне-задних отделах и вызывает его полную обтурацию на протяжении 3,0 см. Кровоток по синусу в этой зоне отсутствует. В месте локализации опухоли определяется выраженный отек мозгового вещества.

На основании клинико-томографического исследования у больной диагностирована гигантская парасагиттальная менингиома в средних-задних отделах ВСС с полным прорастанием его на протяжении 3 см.

Больная оперирована 15.12.2005 г. - двухсторонняя трепанация (больше справа) в теменно-затылочной области парасагиттально, тотальное микрохирургическое удаление опухоли, прорастающей стенку ВСС вместе с верхним сагиттальным синусом на границе средней/задней его трети.

Для этого после трепанации и рассечения твердой мозговой оболочки произведено с использованием ультразвука микрохирургическое удаление гигантской парасагиттальной менингиомы с сохранением ВСС и его участка, полностью проросшего опухолью в средней/задней его трети. Размер удаленного узла составил 10×9×10 см. Матриксом опухоли являлась правая боковая стенка ВСС на границе средней/задней его трети. Пальпаторно здесь определялся плотный участок ВСС полностью проросший менингиомой. Длина его составила 3 см.

Для радикального удаления менингиомы решено иссечь ВСС в зоне, проросшей опухолью, в пределах здоровых тканей. Для этого со стороны проросшей части ВСС острым путем произведено иссечение этого участка, отступя на 0,5 см от анатомически не измененного синуса спереди, а затем сзади. Длина иссеченного участка синуса составила 2 см. Эта манипуляция проведена осторожно с помощью электроножа - иссекли участок синуса, проросший опухолью, отступя 0,5 см от границы анатомически не измененной его части. При этом неизмененная часть синуса и вены, впадающие в него, были сохранены.

После этого, первым этапом провели коагуляцию передней, не иссеченной части ВСС, проросшей опухолью, длиною 0,5 см излучением Nd-YAG-лазера мощностью 25 Вт в течение 2,5 минут, до возникновения в зоне воздействия обугленной ткани, а затем послойную абляцию этого участка синуса излучением мощностью 15 Вт в течение 5 минут, до появления минимального венозного кровотечения из неизмененной части синуса. Появление венозного кровотечения из синуса свидетельствовало о полном удалении опухоли.

Вторым этапом осуществили коагуляцию задней не иссеченной части ВСС излучением Nd-Yag лазера мощностью 25 Вт в течение 2,5 минут, до возникновения в зоне воздействия обугленной ткани, и абляцию этого участка синуса излучением мощностью 15 Вт в течение 5 минут, до появления минимального венозного кровотечения из неизмененной части синуса.

Лазерная резекция этой части синуса протекала атравматично без контакта с синусом и опухолью и не вызывала никакой дополнительной травмы и грубых манипуляций с ним. Кроме этого, все это происходило абсолютно бескровно.

После иссечения части ВСС, проросшей опухолью, образовался его дефект длиною 3 см. Все вены, впадающие в неизмененный ВСС, были сохранены.

После удаления всего объема опухоли головной мозг запал, появилась его хорошая пульсация. Произведена пластика твердой мозговой оболочки. Костный лоскут уложен на место. Мягкие ткани ушиты послойно.

Гистологический диагноз - типическая псаммоматозная менингиома.

В послеоперационном периоде состояние больной было удовлетворительным. Она была в сознании. Головные боли почти не беспокоили. Неврологическая симптоматика не наросла.

Контрольная МР-томография головного мозга, проведенная на 3 сутки с момента операции, подтвердила отсутствие опухоли. Степень отека мозга в зоне удаленной опухоли оставалась на прежнем уровне. Пациентка через неделю с момента операции была активизирована, самостоятельно передвигалась по отделению. Выписана из клиники спустя 12 суток с момента операции с регрессирующим левосторонним гемипарезом.

В настоящее время ее состояние удовлетворительное. Сохраняется легкий левосторонний центральный гемипарез.

Таким образом, применение Nd-YAG-лазера по разработанной нами технологии во время удаления менингиомы головного мозга, растущей в полость ВСС и вызывающей его полную обтурацию, позволило сохранить венозные коллекторы, впадающие в неизмененный ВСС, не травмировать дополнительно головной мозг (об этом свидетельствует отсутствие нарастания неврологической симптоматики в послеоперационном периоде и прежняя степень отека головного мозга в зоне оперативного вмешательства по данным контрольной МРТ), провести практически бескровно этот этап операции, тотально удалить опухоль и получить хороший клинический результат.

Способ резекции части верхнего сагиттального синуса (ВСС), полностью проросшей опухолью в средней/задней его трети, путем определения передней и задней границы проросшей части синуса, отличающийся тем, что острым путем производят иссечение участка синуса, проросшего опухолью, отступая на 0,5 см от анатомически неизмененного синуса спереди и сзади, коагулируют переднюю, неиссеченную часть верхнего сагиттального синуса, проросшую опухолью, излучением Nd-Yag лазера мощностью 20-25 Вт в течение 2-3 мин до возникновения в зоне воздействия обугленной ткани, проводят абляцию этого участка синуса излучением мощностью 10-15 Вт в течение 5-7 мин до появления минимального венозного кровотечения из неизмененной части синуса, затем проводят аналогичную обработку задней, неиссеченной части ВСС.