Способ прогнозирования спастических форм детского церебрального паралича у недоношенных детей

Изобретение относится к медицине, в частности к детской неврологии, и может быть использовано в качестве средства для прогнозирования спастических форм детского церебрального паралича у недоношенных детей. Способ состоит в определении гестационного возраста, длительности безводного периода, искусственной вентиляции легких и частичного парентерального питания, а также наличия пери-интравентрикулярного кровоизлияния III-IV степени, перивентрикулярной лейкомаляции, отека мозга, величины размеров задних рогов боковых желудочков. При этом каждому учитываемому показателю устанавливают диагностический коэффициент (ДК) по мере убывания информативности. После чего определяют сумму диагностических коэффициентов, начиная с поправки, и решение принимают о возможности детского церебрального паралича, если сумма диагностических коэффициентов в порядке убывания информативности на определенном шаге анализа превышает верхний порог, равный 0.68, и об отсутствии возможности детского церебрального паралича, если сумма диагностических коэффициентов меньше нижнего порога, равного -1.2. Способ позволяет на 21 сутки жизни прогнозировать формирование спастических форм ДЦП, что уменьшает вероятность инвалидизации недоношенных детей, в результате раннего изменения тактики наблюдения и лечения. 1 табл.

 

Изобретение относится к медицине, в частности к детской неврологии, и может быть использовано в качестве способа прогнозирования детского церебрального паралича (ДЦП) у недоношенных детей.

Объективное разделение больных по возможности формирования детского церебрального паралича - важнейшая классификационная задача реабилитационной медицины. Она давно привлекает внимание исследователей, так как является основой индивидуализации подхода к диспансерному наблюдению и терапии, способствует дифференцированному отношению к перинатальным поражениям головного мозга у недоношенных детей и позволяет определить наиболее важные перинатальные факторы риска, способствующие формированию детского церебрального паралича.

Актуальность предложенного способа определяется высокой частотой формирования ДЦП среди недоношенных детей - от 20 до 35% [Bennett F.C., Scott D.T. Long-term perspective on premature infant outcome and contemporary intervention issues //Semn. Perinatal. - 1997 Jun. - № 21 (3). - P.190-201.].

Отмечено, что способ прогнозирования спастических форм детского церебрального паралича, прежде всего, должен характеризовать выраженность патоморфологических изменений центральной нервной системы и основываться на наиболее информативных факторах перинатального исхода.

Известен способ прогнозирования ДЦП с помощью программно-аппаратного комплекса «Микромоторика-2000» [Ефимов А.П. Системное представление о комплексном лечении и реабилитации детей с последствиями родовых травм. Второй Международный конгресс "Восстановительная медицина и реабилитация 2005". 20-21 сентября. Сборник тезисов, Москва, 2005. С.24-25], позволяющий регистрировать и анализировать микродвижения тела при разных патологических состояниях опорно-двигательной и нервной систем.

Недостатки способа:

1. Не применим к недоношенным детям, вследствие особенностей их нервно-мышечного созревания, двигательной активности [Amiel-Tison С, Stewart A. Follow up studies during the first five years of life: a pervasive assessment of neurological function. Arch Dis. Child 1989; 64:496-502] до момента достижения ими скорректированного возраста в 40 недель.

2. Требует дорогостоящего оборудования.

Наиболее близким к заявляемому способу прогнозирования ДЦП является индекс неонатального клинического риска - Neonatal Medical Index (NMI), который учитывает массу тела ребенка при рождении, длительность искусственной вентиляции легких (ИВЛ), потребность в дополнительной оксигенации и ее длительность, персистенцию фетальных коммуникаций, наличие апноэ и брадикардии, уровень гипербилирубинемии, потребовавший проведения операции заменного переливания крови, наличие и степень пери-интравентрикулярных кровоизлияний (ПИВК), перивентрикулярной лейкомаляции (ПВЛ), а также наличие синдрома неонатальных судорог и менингита [Korner A.F., Stevenson D.Kraemer H.C. Prediction of the development of low birth weight preterm infants by a new neonatal medical index. J. Dev. Behav. Pediatr. - 1993 Oct. - V. 14(2), - p.106-111] - прототип.

Недостатки способа:

1. Выделяет наиболее важные неонатальные факторы риска развития неблагоприятных неврологических отклонений, однако не учитывает влияние факторов интранатального периода.

2. Отсутствует дифференцированный подход к отсроченным неврологическим отклонениям в состоянии здоровья недоношенных детей (двигательные, психические, когнитивные и другие неблагоприятные отклонения), что является определяющим при выборе тактики диспансерного наблюдения и лечения указанного контингента детей.

3. Точность способа не известна.

4. Способ применяется в грудном возрасте, начиная с одного месяца жизни, не позволяет проводить раннюю диагностику в первые недели жизни.

5. Учитывая невозможность непрерывного мониторирования частоты дыхания и сердечных сокращений у всех недоношенных детей длительное время, создается возможность недоучета апное и/или брадикардии и, следовательно, неверное определение прогноза.

Задача, на которую направлено изобретение, состоит в раннем прогнозировании формирования детского церебрального паралича с целью снижения числа детей - инвалидов с детства.

Технический результат, который достигается при использовании изобретения, состоит в более раннем, объективном, комплексном, достоверном, по сравнению с уже имеющимися способами прогнозирования, определении вероятности формирования ДЦП, и, следовательно, в уменьшении вероятности инвалидизации недоношенных детей, в результате раннего изменения тактики наблюдения и лечения.

Это достигается тем, что дополнительно оценивают гестационный возраст при рождении, длительность безводного периода, длительность частичного парентерального питания, а также наличие отека мозга, размеры задних рогов боковых желудочков (по данным нейросонографии (НСГ), в 0-14 суток жизни), при этом каждому учитываемому показателю устанавливают диагностический коэффициент (ДК) в порядке убывания информативности.

Затем полученные диагностические коэффициенты суммируются, начиная с поправки, и при достижении верхнего порога (ВП), равного 0.68, ребенок относится к группе детей с ДЦП, а при достижении нижнего порога (НП), равного -1.2, ребенок относится к группе детей не ДЦП.

При таком выполнении способа за счет расширения учитываемых показателей и их последующей обработки обеспечивается раннее и более достоверное прогнозирование ДЦП.

Патентуемый способ прогнозирования поясняется в таблице 1 и был определен следующим образом.

Таблица 1 Наиболее информативные показатели и диагностические коэффициенты
Показатели	Значение	ДК
Гестационный возраст	≤30 недель	0.22
	>30 недель	-0.84
Размеры задних рогов боковых желудочков	≥13 мм	0.51
	<13 мм	-0.35
Длительность безводного периода	>60 часов	0.72
	<60 часов	-0.22
Длительность
искусственной	≥10 суток	0.63
вентиляции легких
	<10 суток	-0.25
Пери-интравентрикулярные кровоизлияния III-IV степени	Есть	0.71
	Нет	-0.21
Длительность частичного парентерального питания	≥18 суток	0.34
	<18 суток	-0.34
Перивентрикулярная
лейкомаляция
Нет -0.20	Есть	0.58
Отек мозга	Есть	0.58
	Нет	-0.20
Поправка	-	-0.34

С целью определить наиболее информативные факторы перинатального исхода проводили динамическое проспективное исследование 97 недоношенных детей. Все дети находились на лечении в неонатальных отделениях областной детской клинической больницы №1 (ОДКБ) г.Екатеринбурга. В стационаре НСГ проводили через большой родничок секторальными датчиками 5 и 7,5 МГц с помощью аппаратов фирмы "Siemens", "Aloca-500", "SIM 5000 plus" путем последовательного получения 10 стандартных сечений в коронарной и сагиттальной плоскостях по общепринятой методике (всего - 198 исследований). Определяли наличие нейросонографических признаков ПИВК III-IV степени, ПВЛ, отека мозга, измеряли размеры задних рогов боковых желудочков. В зависимости от формирования спастических форм ДЦП в 12-18 месяцев жизни, все больные были разделены на 2 клинические группы:

I группа - дети, имевшие спастические формы ДЦП (n=16);

II группа - дети, имевшие психомоторное развитие, соответствующее скорректированному возрасту в 12-18 месяцев жизни (n=36).

Критериями отбора детей во II группу были:

- отсутствие задержки психомоторного развития (выраженной или темповой). По этой причине из исследования были удалены 19 детей;

- отсутствие значимой патологии глаз (слепоты или слабовидения), т.к. дети с сенсорными нарушениями имеют особенности статико-моторного и/или психомоторного развития. По этой причине из исследования были удалены 12 детей.

- выжившие дети. По этой причине из исследования были удалены 4 умерших ребенка;

- регулярно наблюдавшиеся дети.

Для построения диагностической модели использовали вероятностную модель диагностики, основанную на теореме Байеса.

Так как вид распределения диагностических параметров неизвестен, значения показателей были разбиты оптимальным образом на два диапазона и вычислены условные вероятности в диапазонах для каждого из двух возможных состояний пациента.

Для получения наиболее простого вида решающего правила и малого объема выборки используется предположение о независимости признаков. Для каждого признака вычисляются диагностические коэффициенты (ДК) и прогноз строится методом последовательного анализа Вальда (Гублер Е.В., Генкин А.А. Применение непараметрических критериев статистики в медико-биологических исследованиях. - Л.: Медицина, 1973. - 141 с.).

Все исследуемые признаки ранжируются по убыванию информативности, которая вычисляется по информационной мере Кульбака. Для прогнозирования формирования ДЦП первоначально использовались 39 признаков, из которых были выделены 8 наиболее информативных признаков.

Прогноз производится на основе суммы ДК и решение принимается при достижении суммой верхнего (ВП) или нижнего порогов (НП). Значения ВП и НП определяются уровнем допустимой вероятности диагностических ошибок.

Ошибка при пропуске ДЦП считалась наиболее опасной и ее вероятность принималась равной 5% (чувствительность метода прогноза - 95%). Ошибка гипердиагностики ДЦП считалась менее опасной и ее вероятность принималась равной 20% (специфичность метода прогноза - 80%). Способ определения ВП и НП описан в (Гублер Е.В., Генкин А.А. Применение непараметрических критериев статистики в медико-биологических исследованиях. - Л.: Медицина, 1973. - 141 с.). Полученные значения порогов: ВП=0.68 и НП=-1.20.

Априорная вероятность появления ДЦП равна 31.4%, а для не ДЦП - 68.6%. Отношения априорных вероятностей для ДЦП и не ДЦП учитывается при построении прогноза.

Прогноз возможного развития ДЦП строится по следующему правилу:

1. К поправке, учитывающей отношение априорных вероятностей, равной -0.34, последовательно (в порядке убывания информативности) добавляются значения ДК, соответствующие градации признака, обнаруженной у пациента.

2. Если сумма ДК в порядке убывания информативности на определенном шаге анализа равна или превышала ВП, то принимается решение об отнесении пациента к группе ДЦП.

3. Если сумма ДК в порядке убывания информативности на определенном шаге анализа равна или меньше НП, то принимается решение об отнесении пациента к группе не ДЦП.

4. Если сумма ДК оставалась в интервале между НП и ВП, то суммирование ДК продолжается до тех пор, пока не будут достигнуты либо один из порогов, либо не исчерпан список информативных признаков. В последнем случае прогноз не определен, так как имеющейся информации недостаточно для принятия решения с заданным уровнем надежности.

Приводим клинические примеры реализации анализа информативности признаков и определения прогноза формирования ДЦП.

Пример 1.

З., девочка, номер истории болезни №9181.

Ребенок от III беременности, I родов. Роды в сроке 26 недели беременности, естественные, быстрые (6 ч.). Родилась недоношенная девочка с массой тела - 1200, оценка по Апгар - 2/5 баллов. С рождения находилась на ИВЛ, длительность ИВЛ составила 11 суток.

Используя выявленные наиболее информативные признаки, были составлены следующие равенства:

Поправка=-0.34+0.22 (срок гестации=26 недель<30 недель.)=-0.12+0.51 (ЗРБЖ=17 мм>13 мм)=0.39-0.22 (длительность безводного периода=6 ч<60 ч)=0.17+0.63 (длительность ИВЛ=11 с>10 суток)=0.80>ВП=0.68, следовательно, уже при определении суммы ДК четырех информативных признаков получено значение, превышающее ВП. Заключение: Заключение: данные за ДЦП - есть.

В возрасте 11 месяцев жизни был выставлен диагноз: ДЦП.

Пример 2

Б., девочка, номер истории болезни №3503. Ребенок от I беременности, I родов. Роды в сроке 28 недели беременности, оперативные. Родилась недоношенная девочка с массой тела - 1090, оценка по Апгар - 6/7 баллов. С рождения находилась на ИВЛ, длительность ИВЛ составила 9 суток.

Используя выявленные наиболее информативные признаки, было составлено следующее равенство:

Поправка=-0.34+0.22 (срок гестации=26 недель<30 недель.)=-0.12-0.35 (ЗРБЖ=7 мм<13 мм)=-0.47-0.22 (длительность безводного периода=0 ч<60 ч)=-0.69-0.25 (длительность ИВЛ=9 с<10 с)=0.94-0.21 (ВЖК 3-4 ст=нет)=-1.15-0.34 (длительность частичного парентерального питания=16 суткам<18 суток)=-1.49<-1,2.

Заключение: данные за ДЦП - нет.

В возрасте 15 месяцев жизни на очередном приеме у невролога ребенку был выставлен диагноз: РЦОН. Миатонический синдром.

Пример 3.

П., мальчик, номер истории болезни №10234.

Ребенок от II беременности, I родов. Роды в сроке 31 неделя беременности, естественные. Родился недоношенный мальчик с массой тела - 1460, оценка по Апгар - 1/3 баллов. С рождения находился на ИВЛ, длительность ИВЛ составила 9 суток.

Используя выявленные наиболее информативные признаки, были составлены следующие равенства: Поправка=-0.34-0.84 (срок гестации=31 недель>30 недель)=-1.18+0.51 (ЗРБЖ=15 мм>13 мм)=-0.67-0.22 (длительность безводного периода=10 ч<60 ч)=-0.99-0.25 (длительность ИВЛ=9 суток<10 суток)=-1.24<-1.2. Заключение: данные за ДЦП - нет.

Способ прогнозирования спастических форм детского церебрального паралича у недоношенных детей путем определения длительности искусственной вентиляции легких, степени пери-интравентрикулярных кровоизлияний, наличия перивентрикулярной лейкомаляции, отличающийся тем, что дополнительно оценивают гестационный возраст, длительность безводного периода, длительность частичного парентерального питания, а также наличие отека мозга и размеры задних рогов боковых желудочков в 1-14 сут жизни, при этом каждому учитываемому показателю устанавливают диагностические коэффициенты (ДК) по мере убывания информативности, а именно при гестационном возрасте ≤30 нед устанавливают диагностический коэффициент 0,22, а при гестационном периоде >30 нед диагностический коэффициент (-)0,84; при размерах задних рогов боковых желудочков ≥13 мм устанавливают диагностический коэффициент 0,51, а при размерах задних рогов боковых желудочков <13 мм диагностический коэффициент (-)0,35; при длительности безводного периода >60 ч устанавливают диагностический коэффициент 0,72, при длительности <60 ч диагностический коэффициент (-)0,22; при длительности искусственной вентиляции легких ≥10 сут устанавливают диагностический коэффициент 0,63, при длительности <10 сут диагностический коэффициент (-)0,25; при наличии пери-интравентрикулярных кровоизлияний III-IV степени устанавливают диагностический коэффициент 0,71, при отсутствии диагностический коэффициент (-)0,21; при длительности частичного парентерального питания ≥18 сут устанавливают диагностический коэффициент 0,34, при длительности <18 сут диагностический коэффициент (-)0,34; при наличии перивентрикулярной лейкомаляции устанавливают диагностический коэффициент 0,58, при отсутствии диагностический коэффициент (-)0,20; при наличии отека мозга устанавливают диагностический коэффициент 0,58, при отсутствии отека мозга диагностический коэффициент (-)0,20; при этом поправка составляет (-)0,34; после чего определяют сумму диагностических коэффициентов, начиная с поправки, и принимают решение об отнесении пациента к группе детского церебрального паралича, если сумма диагностических коэффициентов в порядке убывания информативности на определенном шаге анализа не менее 0,68, и к группе не детского церебрального паралича, если сумма диагностических коэффициентов равна или меньше (-)1,2.