Способ лечения распространенного перитонита

Изобретение относится к медицине, в частности к абдоминальной хирургии, и касается лечения распространенного перитонита. Для этого во время выполнения оперативного вмешательства устраняют источник перитонита и выполняют санацию брюшной полости. Затем в нее вводят 3% гель метилцеллюлозы, предварительно насыщенный раствором гипохлорита натрия в концентрации 1200 мг/л в соотношении 3:1. Способ даже при распространенном гнойном перитоните обеспечивает предотвращение повреждения мезотелия париетальной и висцеральной брюшины бактериальными экзо- и эндотоксинами, пролонгирование антимикробного эффекта гипохлорита натрия и предупреждает инактивацию гипохлорита натрия перитонеальным токсическим экссудатом.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к абдоминальной хирургии, и может быть использовано при лечении распространенных форм перитонита.

Известен способ лечения распространенного перитонита. заключающийся в том, что производится срединная лапаротомия, устраняется источник перитонита, брюшная полость промывается раствором гипохлорита натрия в концентрации 0,06-0,12% в объеме до 800-1200 мл, выполняется адекватное дренирование и ушивание брюшной полости (Гостищев В.К., Федоровский Н.М. Непрямая электрохимическая детоксикация в комплексном лечении гнойных заболеваний в хирургии // Хирургия. - 1994. - №4. - С.48-50).

Основными недостатками данного способа являются: 1) кратковременное антимикробное действие гипохлорита натрия, ограниченное временем санации брюшной полости и быстрой его инактивацией (10-20 минут); 2) повреждающее действие гипохлорита натрия на мезотелий брюшины способствует возникновению спаек, что в дальнейшем может привести к развитию спаечной кишечной непроходимости и спаечной болезни.

Задачей изобретения является пролонгирование антимикробного действия гипохлорита натрия и предупреждение развития спаечного процесса в брюшной полости при перитоните.

Поставленная задача достигается тем, что во время выполнения оперативного вмешательства после устранения источника перитонита и санации брюшной полости в нее вводят 3% гель метилцеллюлозы. предварительно насыщенный раствором гипохлорита натрия в концентрации 1200 мг/л (0,12%) в соотношении 3:1. Раствор руками хирурга равномерно распределяется по всей поверхности брюшины.

Гипохлорит натрия является универсальным антисептиком, который получают путем электролиза 0,9% хлорида натрия в аппарате ЭДО-4.

Метилцеллюлоза водорастворимая является простым эфиром целлюлозы и метилового спирта. Она представляет собой белый, слегка желтоватый порошкообразный гранулируемый или волокнистый продукт без запаха и вкуса, растворима в холодной воде, бензиловом спирте, метилсалицилате, в смесях низших спиртов с водой, горячих гликолях, глицерине, полигликолях и их эфирах, нерастворима в горячей воде. Водные растворы метилцеллюлозы стабильны при рН 2-12, стойки при хранении и не подвергаются влиянию микроорганизмов. Гель на основе метилцеллюлозы псевдопластичен, физиологически инертен, не обладает токсичностью.

Технология изготовления раствора гипохлорита натрия в геле метилцеллюлозы сводится к следующему. Берут 8 мг порошка метилцеллюлозы, который заливают 100 мл водой очищенной, нагретой до 80-90°С. Смесь оставляют для набухания. После понижения температуры смеси до 18-20°С добавляют еще 100 мл воды очищенной, имеющей комнатную температуру, тщательно перемешивают до однородности. Полученный гель фильтруют и разливают во флаконы по 150 мл, укупоривают и стерилизуют при 120°С в течение 8 мин. Затем к 150 мл 3% геля метилцеллюлозы добавляют 50 мл 0,12% раствора гипохлорита натрия. Концентрация гипохлорита натрия в полученном растворе снижается до 0,03% и соответствует рекомендованной для внутриполостного применения.

При внесении приготовленного раствора в брюшную полость обеспечивается постоянное и постепенное высвобождение гипохлорита натрия в течение 24-48 часов и тем самым пролонгирование его антимикробного эффекта. Кроме того, раствор действует как искусственный временный "барьер" между поврежденными серозными поверхностями, обеспечивая их эффективное разделение, уменьшает слипание поверхностей органов и тканей, способствует сохранению их подвижности и препятствует образованию спаек.

Способ осуществляется следующим образом.

После выполнения лапаротомии при перитоните, устранения первопричины патологического процесса и санации брюшной полости растворами антисептиков во все ее отделы вводится приготовленный раствор гипохлорита натрия в геле метилцеллюлозы, который по возможности равномерно распределяют по всей поверхности брюшины.

Пример экспериментального выполнения.

Для изучения влияния геля метилцеллюлозы, насыщенного раствором гипохлорита натрия в смеси с метилцеллюлозой, на течение распространенного перитонита использовались две серии крыс линии Вистар по 50 животных в каждой. Перитонит моделировался стандартно пункционным введением в брюшную полость 10% каловой взвеси. Через 24 часа в стерильных условиях выполнялась лапаротомия под эфирным наркозом. В первой группе (контрольная) санация брюшной полости производилась гипохлоритом натрия. Во второй группе после санации в брюшную полость вводился раствор гипохлорита натрия в геле метилцеллюлозы. Операционная рана ушивалась наглухо.

Животные выводились из эксперимента путем передозировки эфирного наркоза на 1, 4, 7, 10 и 14 сутки после операции. Перед выводом из эксперимента производился забор крови для ее общего анализа и подсчета лейкоцитарного индекса интоксикации. Вскрывалась брюшная полость. Оценивался характер и количество выпота. Экссудат брался на бактериологический посев с подсчетом количества микроорганизмов в 1 мл выпота. Выраженность спаечного процесса оценивалась визуально (распространение спаечного процесса в целом и по каждому виду спаек в отдельности, деформация органов, вздутие кишечника) и с помощью методики семантического дифференциала (по пятибалльной шкале). Производилось фотографирование изучаемого объекта. Париетальная брюшина и органы брюшной полости подвергались гистологическому исследованию по общепринятой методике с фиксацией препаратов в нейтральном формалине, заливкой в парафин и окраской срезов гематоксилин-эозином и по Ван-Гизону (пикро-фуксином). Полученные данные обработаны статистически: рассчитаны средние величины (средняя арифметическая, мода, медиана), максимальное и минимальное значение, среднее отклонение, достоверность результатов.

При исследовании показателей общего анализа крови установлено, что нормализация лейкоцитоза и лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) в опытной группе наступила уже на 4-е сутки после операции, в то время как в контроле - только на 7-е. Кроме этого на 1 сутки послеоперационного периода отмечалось статистически достоверное снижение ЛИИ на 33,9% при введении раствора гипохлорита натрия в геле метилцеллюлозы (1,68±0,34 против 2,54±0,42 в контроле).

При бактериологическом исследовании количество микроорганизмов в 1 мл экссудата из брюшной полости во 2-й группе на 1-е сутки после операции было достоверно ниже на 20,8%, а на 4-е сутки - на 43% по сравнению с контрольной группой (опытная группа 1-е сутки - 65 800±300 КОЕ/мл, 4-е сутки - 19650±2840 КОЕ/мл, контроль 1-е сутки - 52100±3650 КОЕ/мл, 4-е сутки - 11200±2350 КОЕ/мл).

Выраженность спаечного процесса, которая оценивалась методом семантического дифференциала в баллах, в контрольной группе составила на 10-е сутки - 4,38±084; 14-е сутки - 4,61±1,06, в опытной группе 2,6±0,21 и 1,9±0,18 соответственно (р<0,05). Таким образом, образование спаек при использовании раствора гипохлорита натрия в геле метилцеллюлозы снижалось более чем на 40%.

При гистологическом исследовании достоверно выявлено снижение как инфильтративно-воспалительных, так и пролиферативных процессов. В опытной группе уменьшалась инфильтрация как за счет полиморфно-ядерных лейкоцитов, так и за счет гистиоцитов и фибробластов, снижалось количество нитей фибрина и «незрелых» соединительно-тканных волокон в срезах, приготовленных из тотальных брюшно-полостных комплексов и отдельных спаек.

Послеоперационная летальность в 1-й группе составила 34%, во второй группе 22%.

Пример клинического выполнения.

Больной С. 48 лет, история болезни №14844, поступил в отделение гнойной хирургической инфекции МУЗ ГБ СМП г.Курска 10.11.06 с клиникой распространенного перитонита. После предоперационной подготовки оперирован в экстренном порядке 11.11.06. Интраоперационно после срединной лапаротомии в брюшной полости обнаружено около 1000 мл фибринозно-гнойного выпота, выраженный спаечный процесс. Петли тонкого кишечника раздуты, гиперемированы, не перистальтируют, покрыты налетом фибрина. При разделении спаек вскрыты множественные межпетельные абсцессы. При дальнейшей ревизии брюшной полости источника перитонита не выявлено. Интраоперационный диагноз: криптогенный распространенный фибринозно-гнойный перитонит, тяжелый абдоминальный сепсис. Операция: лапапротомия, интестинолизис, вскрытие абсцессов брюшной полости, резекция участка тонкой кишки и участка большого сальника, назоинтестинальная интубация тонкого кишечника, санация и дренирование брюшной полости, лапаростомия. После санации брюшной полости 8 л 0,02% раствора фурациллина, ее осушивания и дренирования перчаточно-трубочными дренажами из четырех стандартных точек (обоих подреберьев и обеих подвздошных областей) дренажи перекрыты. В брюшную полость через лапаротомную рану введено 200 мл приготовленного раствора гипохлорита натрия в геле метилцеллюлозы, который равномерно распределен в брюшной полости. Наложена лапаростома с помощью застежки-молнии. Дренажы открыты через 3 часа. 13.11.06 и 15.11.06 выполнялись этапные санационные программированные релапаротомии, во время которых в брюшную полость вводился раствор гипохлорита натрия в геле метилцеллюлозы в объеме 200 мл по вышеописанной методике. Явления перитонита купировались. Во время санационных релапаротомий отмечались редкие легко разделяемые спайки. П/о период протекал без осложнений. Больной выписан в удовлетворительном состоянии, 8.12.06.

Таким образом, результаты исследования свидетельствуют о высокой противовоспалительной и противоспаечной активности раствора гипохлорита натрия в геле метилцеллюлозы. Преимуществами предлагаемого метода являются простота использования, эффективное купирование воспалительных явлений в брюшной полости и надежная профилактика спайкообразования при перитоните. Следовательно, предлагаемый способ позволяет улучшить результаты лечения распространенного перитонита.

Способ лечения распространенного перитонита, отличающийся тем, что во время выполнения оперативного вмешательства после устранения источника перитонита и санации брюшной полости в нее вводят 3%-ный гель метилцеллюлозы, предварительно насыщенный раствором гипохлорита натрия в концентрации 1200 мг/л в соотношении 3:1.