Способ дифференциальной диагностики инфекционных заболеваний на догоспитальном этапе

Изобретение относится к медицине, а именно к эпидемиологии, и может быть использован для дифференциальной диагностики геморрагической лихорадки с почечным синдромом (ГЛПС) от других инфекционных заболеваний. Для осуществления способа на догоспитальном этапе исследуют мазок крови больного, окрашенного цитохимическим методом Суданом черным В, определяют липидный индекса нейтрофильных лейкоцитов. При показателе 279±1,56 диагностируют ГЛПС; при 339±2,33 - менингококковую инфекцию; при 371±0,65 - грипп А; при 360±1,94 - сальмонеллез; при 322±6,60 - вирусный гепатит А. Использование способа обеспечивает возможность ранней дифференциальной диагностики ГЛПС от других сходных по клинической картине инфекционных заболеваний. 3 табл.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к раннему проведению дифференциальной диагностики инфекционных заболеваний на начальном периоде.

Известен способ проведения дифференциальной диагностики по клиническому течению болезни, лабораторным показателям и анамнезу (1). Недостаток этого способа - поздняя диагностика и серьезный прогноз.

Известен также способ по выявлению диагностических ошибок на начальном этапе оказания медицинской помощи больным геморрагической лихорадкой с почечным синдромом - ГЛПС (2), но никаких предложений по дифференциальной диагностики инфекционных заболеваний не приводится.

Известен способ дифференциальной диагностики ГЛПС с другими инфекционными заболеваниями клиническими методами (3). Недостатком его является отсутствие специфических тестов.

Известен способ прогнозирования тяжести клинического течения ГЛПС, включающий исследование мазка крови больного, окрашенного цитохимическим методом суданом черным В, определение липидного индекса нейтрофильных лейкоцитов и сравнение показателей (4).

Однако он не позволяет дифференцировать ГЛПС с другими инфекционными заболеваниями.

Технический результат, на достижение которого направлено настоящее изобретение, позволяет проводить раннюю дифференциальную диагностику инфекционных заболеваний, таких как ГЛПС, грипп, саотмонелез, менингококковая инфекция, вирусный гепатит А.

Способ дифференциальной диагностики ГЛПС отличается тем, что исследуют мазок крови больного, окрашенный цитохимическим методом суданом черным В, определяют липидный индекс нейтрофильных лейкоцитов и при показателе 279±1,56 подтверждается диагноз ГЛПС; при показателе 339±2,33 - менингококковая инфекция; при показателе 371±0,65 - грипп; при показателе 360±1,94 - сальмонеллез; при показателе 322±6,60 - вирусный гепатит А.

Предлагаемый способ позволяет, с учетом эпидемиологического анамнеза, клинической картины заболевания и данных количественного содержания липидов (липидный индекс) в нейтрофильных лейкоцитах проводить дифференциальную диагностику ГЛПС с другими сходными по клинике инфекционными заболеваниями как на догоспитальном этапе (сельский врачебный участок, поликлиника, СМП, приемный покой больницы), так и в первые дни пребывания в стационаре в лихорадочном периоде ГЛПС.

Всего под нашим наблюдением находилось группа из 39 больных с тяжелым клиническим течением ГЛПС; группа больных сальмонеллезом - 15 человек; группа больных менингококковой инфекцией - 11 человек; группа больных гриппом - 15 человек и группа больных вирусным гепатитом А - 12 человек. Кроме того, нами изучено количественное содержание липидов в нейтрофильных лейкоцитах крови здоровых лиц - 30 человек. Всего было обследовано 122 человека. Средний липидный индекс здоровых лиц (контрольная группа) составил 388,7±0,90.

Мазки крови, окрашенные суданом черным В, у больных в указанных группах брались на догоспитальном этапе (приемный покой больницы).

В группе больных ГЛПС было 32 мужчины в возрасте 33±1,64 года и 7 женщин в возрасте 46±4,79 лет.

Нами было изучено количественное содержание липидов в нейтрофильных лейкоцитах периферической крови больных ГЛПС. Так, в приемном покое, при поступлении в лихорадочном (начальном) периоде средний липидный индекс составил 279±1,56.

Под нашим наблюдением находилось 11 больных генерализованной формой менингококковой инфекции (менингококкцемия), из них - 9 детей в возрасте от 6 месяцев до 3-х лет и 2 взрослых в возрасте 17 и 28 лет. По полу: мужчин - 5, женщин - 6.

Диагноз менингококковой инфекции был в последующем подтвержден клинически и бактериологически, выделением возбудителя при посеве крови. Культура была идентифицирована как менингококк серотипа А.

Цитохимические исследования мазков периферической крови больных, окрашенных на липиды суданом черным, взятые в приемном покое больницы, показали, что средний липидный индекс в этой группе составил 339±2,33.

В группе больных гриппом было 15 человек: из них 12 женщин и 3 мужчин. Средний возраст заболевших составил 30±1,89 лет.

Диагноз гриппа был подтвержден выделением культуры вируса А (H3N2) при вирусологических исследованиях серологическими методами РПГА с парными сыворотками крови и методом флюоресцирующих антител (МФА). Осложнений после перенесенного заболевания не наблюдалось.

Цитохимические исследования, проведенные у больных гриппом на догоспитальном этапе в приемном покое больницы, показали среднюю величину липидного индекса 371±0,65.

С целью проведения дифференциального диагноза между ГЛПС и сальмонеллезом нами была изучена клиника сальмонеллеза с проведением цитохимических исследований в динамике заболевания у 15 больных. По полу мужчин было 10, женщин - 5. Средний возраст мужчин составил 31±2,84 года, а женщин - 25±3,05 лет. У всех больных клинический диагноз сальмонеллеза был подтвержден бактериологически, выделением культуры энтеритидис из кала. По тяжести течения имела место среднетяжелая форма локализованного процесса (гастроинтестинальная). Генерализации процесса мы не наблюдали.

Взятие мазков крови проводилось на догоспитальном этапе (в приемном покое) больницы. Средние показатели липидных индексов в этой группе больных составили 360±1,94.

С целью проведения дифференциальной диагностики ГЛПС с вирусным гепатитом нами была изучена цитохимия липидов нейтрофильных лейкоцитов периферческой крови у больных вирусным гепатитом А. Группа больных состояла из 12 человек (6 - мужчин и 6 - женщин). Возраст мужчин составил 22,6 года, женщин - 21,6. У всех наблюдаемых больных была желтушная форма болезни. Диагноз бы подтвержден выделением маркеров вируса гепатита А и типичной клиникой заболевания.

Изучение количественного содержания липидов в нейтрофильных лейкоцитах периферической крови на догоспитальном этапе (приемное отделение) в данной группе больных: средний липидный индекс составил 322,5±6,60.

Приведем примеры ошибок в диагностике инфекционных заболеваний.

Больной С. 25 лет, история болезни №4654, был доставлен в приемный покой инфекционной больницы СМП с направительным диагнозом менингококковая инфекция 06.10.04 года. При поступлении жалобы на высокую температуру до 40°С, головную боль, боли в мышцах и суставах нижних и верхних конечностей.

Из анамнеза установлено, что считает себя больным с 05.10.04, когда появился озноб и повысилась температура до 38°С, появилась головная боль, бессонница. Стал пить таблетки парацетамола. 06.10.04 состояние не улучшилось. Температура повысилась до 39,5°С, продолжала беспокоить сильная головная боль в затылочной области, боли в мышцах и суставах конечностей. Вызвал карету скорой медицинской помощи и был доставлен в инфекционную больницу. При осмотре в приемном покое состояние больного расценено как тяжелое, температура 40°С. Объективно: на коже плечевого пояса, груди, нижних конечностей элементы мелкоточечной геморрагической сыпи. В зеве разлитая гиперемия. Выражена ригидность затылочных мышц. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца приглушены, ритмичны, пульс - 126 в 1 мин, АД=120/60 мм рт.ст. Живот мягкий. Печень и селезенка не пальпируются. Стула не было. Диурез сохранен. В приемном покое больницы врачом выставлен диагноз: менингококковая инфекция (менингококкцемя), больной переведен в диагностическое отделение больницы. Назначено лабораторное обследование и лечение, адекватное состоянию больного и диагнозу. 07.10.04 у больного снизился диурез (до 100 мл мочи в сутки), появились боли в животе и пояснице. Исчезли менингиальные знаки, но состояние оставалось тяжелым. Был проведен консилиум. Диагноз изменен: ГЛПС, тяжелая форма. С учетом явлений острой почечной недостаточности больной был переведен на гемодиализ, который проводился трижды. В результате патогенетического и симптоматического лечения больной был выписан из стационара в удовлетворительном состоянии 27.10.04 с заключительным диагнозом: ГЛПС, тяжелая клиническая форма.

Цитохимические исследования количественного содержания липидов в нейтрофильных лейкоцитах периферической крови больного, взятые на догоспитальном этапе в приемном покое больницы 06.10.04, показали, что липидный индекс составил 276. Этот показатель характерен для больных ГЛПС (279±1,56). В группе больных менингококковой инфекцией липидный индекс был достоверно выше (339±2,33). Таким образом, используя цитохимический тест на липиды, больному следовало поставить диагноз ГЛПС еще на догоспитальном этапе (в приемном отделении больницы).

Приводим пример ошибочной диагностики на догоспитальном этапе у больного тяжелой клинической формой ГЛПС, которому был выставлен первоначально неправильный диагноз грипп. Больной С. 40 лет, история болезни №6786, был доставлен в приемный покой инфекционной больницы СМП с диагнозом грипп, тяжелая форма 29.11.06, с жалобами на высокую температуру тела до 40°С, кашель, першение в горле, насморк, ломоту во все теле, головную боль, отсутствие аппетита, общую слабость. Заболел остро 25.11.06, когда появилась общая слабость, повысилась температура тела до 38°С, исчез аппетит. Дома стал принимать таблетки ацетилсалициловой кислоты, но состояние не улучшалось, продолжали беспокоить кашель, насморк, появились боли в горле, повысилась температура тела до 39°С. 26.11.06 вызвал врача на дом. Был выставлен диагноз ОРВИ и назначено амбулаторное лечение. 29.11.06 состояние ухудшилось. Температура тела повысилась до 40°С, и каретой скорой медицинской помощи доставлен в стационар. При осмотре в приемном покое больницы состояние расценено как тяжелое. Температура тела при поступлении - 40°С. Правильного телосложения. Кожные покровы без особенностей. Лицо гиперимировано, одутловато. В зеве разлитая гиперемия. Язык густо обложен беловатым налетом, сухой. Лимфатические узлы периферии без особенностей. Менингиальных знаков нет. В легких дыхание жесткое, по всем полям прослушиваются сухие рассеяние хрипы. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС - 128 в 1 мин. АД=100/60 мм рт.ст. Живот мягкий, при пальпации определяется умеренная болезненность в эпигастральной области. Печень и селезенка не увеличены. Стула в течение суток не было. Мочеиспускание свободное. Симптом поколачивания слабоположителен с обеих сторон. В приемном покое врач после осмотра поставил диагноз: Грипп, тяжелая клиническая форма. Больному назначено обследование и лечение в диагностическом отделении больницы. Состояние больного в отделении оставалось тяжелым. 4 и 5 декабря появилась рвота кофейной гущей и носовое кровотечение. На склерах глаз - кровоизлияния. Стали беспокоить интенсивные боли в поясничной области. Резко положителен симптом Пастернацкого с обеих сторон. Уменьшился диурез до 250,0 мл в сутки. В общем анализе мочи появился белок, лейкоциты и эритроциты до 50 в п/з и гиалиновые цидиндры. 06.12.06 диагноз был изменен: ГЛПС, тяжелая клиническая форма, период олигурии. После проведенного лечения больной был выписан из стационара на диспансерное наблюдение 25.12.06.

В мазке крови, взятом в приемном покое больницы для цитохимического исследования на липиды, количественное содержание (липидный индекс) составило 286, что соответствует показателям при ГЛПС. В группе больных гриппом средний липидный индекс составил 371±0,65, т.е. был достоверно выше. Таким образом, при проведении дифференциального диагноза с учетом полученных данных сразу же следовало выставить диагноз ГЛПС еще на догоспитальном этапе.

Приводим краткую выписку из истории болезни №4751 больного С., 29 лет, который поступил в приемный покой инфекционной больницы 03.11.05 с диагнозом вирусный гепатит. Из анамнеза известно, что больной работает слесарем-сантехником. За две недели до заболевания была авария канализационной сети, и в течение двух дней он работал по устранению аварии, причем сточные воды попали ему в лицо и рот. В подвале было много грызунов. Через две недели после этого случая, 01.11.05 у больного появилась общая слабость, тошнота, рвота, отвращение к пище и чувство дискомфорта. Заметил потемнение мочи «цвета пива» и желтый цвет кожных покровов, повысилась температура до 38°С. Обратился в поликлинику, был проконсультирован инфекционистом КИЗа и 03.11.05 направлен в инфекционную больницу с диагнозом вирусный гепатит.

В приемном покое был осмотрен дежурным врачом. Состояние больного средней тяжести, температура при поступлении - 37,8°С. Объективно: правильного телосложения, пониженного питания. Кожные покровы и склеры глаз иктеричны. В зеве без особенностей, язык умеренно обложен беловатым налетом, влажный. В легких везикулярное дыхание, перкуторный звук легочной. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС - 68 в 1 мин, АД=110/70 мм рт.ст. Живот мягкий, чувствителен при пальпации в правом подреберье. Печень на 3 см выступает из-под реберной дуги, эластична, умеренно болезненна при пальпации. Селезенка не увеличена. Больному был выставлен диагноз вирусный гепатит, и он был переведен в гепатитное отделение. Было назначено лабораторное обследование и лечение по поводу вирусного гепатита. Несмотря на проводимую терапию, состояние больного ухудшилось. На коже плечевого пояса появились элементы мелкоточечной геморрагической сыпи, отмечены кровоизлияния в склеры глаз, усилился синдром интоксикации (многократная рвота). На фоне нормальной температуры появились боли в поясничной области, снизился диурез до 300 мл в сутки. 06.11.05 был выставлен клинический диагноз ГЛПС, и больной был переведен для дальнейшего лечения в реанимационное отделение больницы, где находился в течение недели. С улучшением, в полиурическом периоде был переведен в диагностическое отделение, где продолжал лечение, вплоть до выписки из стационара (28.11.05). Диагноз ГЛПС был подтвержден лабораторно.

Цитохимические исследования мазка крови, взятого в день поступления в приемном отделении больницы 03.11.05, показали, что липидный индекс у данного больного составил 280, что характерно для больных ГЛПС. Для больных вирусным гепатитом липидный индекс был достоверно выше (322,5±6.6).

Приводим данные из истории болезни №6507 больного Н. 45 лет, который был доставлен каретой скорой помощи в приемное отделение инфекционной больницы 13.11.06 с направительным диагнозом сальмонеллез. При поступлении жаловался на тошноту, многократную рвоту, частый жидкий стул, повышение температуры тела до 39°С, головокружение, общую слабость. Свое заболевание связывает с употреблением в пищу вареной колбасы. Находился в командировке.

Жил в вагончике, где, по словам больного, было много мышей. По профессии геолог. Считает себя больным с 12.11.06, когда появилась многократная рвота, частый жидкий стул и повысилась температура до 39°С. Самостоятельно промыл желудок, с целью снижения температуры пил аспирин. Состояние не улучшилось. Каретой скорой помощи 13.11.06 был доставлен в приемный покой инфекционной больницы. Осмотрен дежурным врачом и с диагнозом сальмонеллез направлен в кишечное отделение. 14.11.06 состояние больного тяжелое. Температура тела - 39°С. Жалуется на тошноту, многократную рвоту, жидкий стул. Сознание ясное. Адекватен. Кожные покровы бледны. По боковой поверхности туловища справа, в подмышечной области имеется мелкая геморрагическая сыпь. Отмечается инъекция сосудов склер. Язык сухой, густо обложен белым налетом. Гиперемия зева. В легких по всем полям выслушивается жесткое дыхание и рассеянные сухие хрипы. Тоны сердца приглушены. ЧСС - 94 в 1 мин, АД - 110/70 мм рт.ст. Живот мягкий, болезненный при пальпации в эпигастральной области и левой половине. Печень и селезенка не увеличены. Симптом Пастернацкого (поколачивания) положительный с обеих сторон. Менингиальных знаков нет. Стул жидкий, водянистый до 10 раз в сутки, диурез снижен до 200 мл в сутки.

Проведен консилиум врачей. С учетом наличия геморрагической сыпи и снижения диуреза диагноз изменен: ГЛПС, тяжелая форма. Больной переведен в реанимационное отделение больницы для дальнейшего лечения. Гемодиализ не проводился. В реанимационном отделении больной провел 4 дня и в периоде полиурии был переведен в диагностическое отделение для дальнейшего лечения. Диагноз ГЛПС был подтвержден лабораторно. После проведенного лечения в хорошем состоянии был выписан под наблюдение врача поликлиники 01.12.06. Провел в стационаре 18 к/д. 13.11.06 в приемном отделении больницы при поступлении больного был взят мазок периферической крови больного для проведения цитохимического исследования на липиды. Полученный липидный индекс составил 286, что характерно для ГЛПС. В группе обследованных больных сальмонеллезом средний липидный индекс составил на догоспитальном этапе (приемное отделение больницы) 360±1,94. Таким образом, нами получено достоверное различие в содержании эндоцеллюлярных липидов в сторону более низкого их количества при ГЛПС. В данном случае, пользуясь поученными результатами, можно было сразу ставить правильный диагноз ГЛПС на догоспитальном этапе.

Таким образом, проведенные нами исследования по изучению цитохимии липидов нейтрофильных лейкоцитов периферической крови больных с различными инфекционными заболеваниями, близкими по клиническому течению с начальным (лихорадочным периодом) ГЛПС, позволяют нам предложить способ дифференциальной диагностики инфекционных заболеваний, доступный к использованию в условиях сельского врачебного участка, ЦРБ и стационаров. Способ прост в техническом исполнении и доступности химических реактивов. Что касается теоретических аспектов наблюдаемых явлений, то, по нашему мнению, в ходе инфекционного процесса, за счет интимных механизмов в иммунологических реакциях организма количество липидов нейтрофильных лейкоцитов расходуется в качестве энергетического материала в большей мере, чем у здоровых лиц (контрольная группа), и для каждой изучаемой нозоологии характерен свой липидный индекс.

Полученные нами данные после проведенной статистической обработки сгруппированы в таблицах №1 и 2.

Таблица №1. Показатели количественного содержания цитоплазматических липидов (средние липидные индексы) у больных ГЛПС и сходными по клинике инфекционными заболеваниями на догоспитальном этапе в раннем периоде инфекционного процесса.
Группы больных	количество обследованных	липидный индекс - М	средняя ошибка - m±
1. ГЛПС	39	279,0	1,56
2. Менингококковая
инфекция	11	339,0	2,33
3. Грипп	15	371,0	0,65
4. Сальмонеллез	15	360,0	1,94
5. Вирусный гепатит А	12	322,5	6,60
6. Группа здоровых лиц
(контрольная)	30	388,7	0,90

Таблица №2. Показатели достоверности различий количественного содержания липидов нейтрофильных лейкоцитов периферической крови (средний липидный индекс) в начальном периоде ГЛПС и других сходных инфекционных заболеваниях
Сравнение липидных индексов по нозоологиям	Разность средних величин M1-M2	Показатель существ. разницы Т	Вероятность различия /Р/
здоровых лиц и ГЛПС	109,7	60,94	Р<0,001
здоровых лиц и менингококковой инфекции	49,7	19,96	Р<0,001
здоровых лиц и гриппа	17,7	15,95	Р<0,001
здоровых лиц и сальмонеллеза	28,7	13,47	Р<0,001
здоровых лиц и вирусного гепатита А	66,2	9,93	Р<0,001
ГЛПС и менингококковой инфекции	60,0	21,42	Р<0,001
ГЛПС и гриппа	92,0	54,76	Р<0,001
ГЛПС и сальмонеллеза	81,0	32,66	Р<0,001
ГЛПС и вирусного гепатита А	43,5	6,41	Р<0,001

В таблице №3 мы приводим графическое изображение количественного содержания липидов (липидный индекс) в нейтрофильных лейкоцитах периферической крови при ГЛПС (начальный период) и других сходных по клинике инфекционных заболеваний, с которыми чаще всего приходится проводить дифференциальную диагностику. Как видно из таблицы, для каждой из приведенных нозоологий имеется соответствующий показатель (средний липидный индекс), благодаря чему можно проводить диагностику и дифференциальную диагностику в дополнение к эпиданамнезу и клинической картине болезни.

Список используемой литературы

1. Сидоренко Е.В., Кузнецов В.В. Диагностика геморрагической лихорадки с почечным синдромом на догоспитальном этапе. Хантавирусы, геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (Материалы научно-практической конференции с международным участием 24-25 сентября 2003 года). Владивосток, 2003. С.78-79.

2. Сидельников Ю.И., Мартыненко А.Ю. Структура диагностических ошибок на начальном этапе оказания медицинской помощи больным ГЛПС. Хантавирусы, геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (Материалы научно-практической конференции с международным участием 24-25 сентября 2003 года). Владивосток, 2003. С.76-78.

3. Башкирев Т.А. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом. Эпидемиология, клиника, дифференциальная диагностика, лечение, наблюдение за переболевшими. Методические рекомендации, утверждение МЗ РСФСР. Казань, 1981, 40 с. С.21-28.

4. Способ прогнозирования тяжести клинического течения геморрагической лихорадки с почечным синдромом (ГЛПС). Патент №2239186. БИ №30 от 27.10.04.

Способ дифференциальной диагностики геморрагической лихорадки с почечным синдромом (ГЛПС) от других инфекционных заболеваний, отличающийся тем, что на догоспитальном этапе исследуют мазок крови больного, окрашенный цитохимическим методом Суданом черным В, определяют липидный индекс нейтрофильных лейкоцитов, и при показателе 279±1,56 диагностируют ГЛПС, при 339±2,33 - менингококковую инфекцию, при 371±0,65 - грипп А, при 360±1,94 - сальмонеллез, при 322±6,60 - вирусный гепатит А.