Способ прогнозирования развития дисфункции почек в конце подострого периода инфаркта миокарда у мужчин моложе 60 лет

Изобретение относится к медицине и может быть использовано для прогнозирования развития дисфункции почек в конце подострого периода инфаркта миокарда (ИМ) у мужчин моложе 60 лет. Выявляют наличие осложнений ИМ, гипертонические кризы в анамнезе, сердечный индекс в первые 48 часов заболевания, уровень натрия в сыворотке крови в первые 48 часов заболевания, ударный индекс, в первые 48 часов заболевания, скорость клубочковой фильтрации в первые 48 часов заболевания, уровень общего холестерина в сыворотке крови в первые 48 часов заболевания. Вероятность развития дисфункции почек (р) рассчитывают по заявленным формулам. При этом р больше 0,5 свидетельствует о высоком уровне риска развития дисфункции почек в конце подострого периода ИМ у мужчин моложе 60 лет, а р меньше 0,5 - о низком риске. Способ позволяет быстро, в ранние сроки, эффективно прогнозировать развитие дисфункции почек в подостром периоде ИМ у мужчин моложе 60 лет для улучшения профилактики этого состояния за счет оценки комплекса наиболее значимых показателей. 1 табл.

 

Изобретение относится к медицине, в частности к области кардиологии и прогнозирования развития нарушения функции почек при инфаркте миокарда (ИМ).

Улучшение результатов лечения ИМ и профилактика его осложнений являются приоритетными задачами отечественного здравоохранения. Это связано с высокой инвалидизацией и смертностью вследствие ИМ и последующей хронической сердечной недостаточности (СН) среди мужчин молодого и среднего возраста (Гарганеева А.А. Догоспитальная летальность от острого инфаркта миокарда среди больных молодого и среднего возраста как индикатор социальной напряженности: можно ли изменить сложившуюся ситуацию? / А.А. Гарганеева, К.Н. Борель, С.А. Округин // Сердце: журнал для практикующих врачей. - 2015. - Т. 14, №5 (85). - С. 281-286). В настоящий момент доказано, что хроническая болезнь почек (ХБП) связана с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), независимо от других факторов риска, а расчетная скорость клубочковой фильтрации (СКФ) и альбуминурия - с общей и сердечно-сосудистой смертностью (Сердечно-сосудистый риск и хроническая болезнь почек: стратегии кардионефропротекции. Национальные рекомендации / B.C. Моисеев, H.A. Мухин, A.B. Смирнов, Ж.Д. Кобалава, И.Н. Бобкова, С.В. Виллевальде, М.А. Ефремовцева, Л.В. Козловская, М.Ю. Швецов, М.В. Шестакова, Г.П. Арутюнов, С.А. Бойцов, А.С. Галявич, Ю.И. Гринштейн, В.А. Добронравов, О.М. Драпкина, В.М. Ермоленко, Ю.А. Карпов, И.Г. Каюков, Ю.В. Котовская, В.В. Кухарчук, А.И. Мартынов, С.В. Моисеев, Т.Е. Морозова, Р.Г. Оганов, В.И. Подзолков, Л.Я. Рожинская, С.Н. Терещенко, В.В. Фомин, В.Н. Хирманов, И.Е. Чазова, М.Ш. Шамхалова, Е.М. Шилов, Е.В. Шляхто, A.M. Шутов // Терапия. - 2015. - №1. - С. 63-96). Таким образом, ХБП признается фактором риска ССЗ и компонентом кардиоренальных взаимодействий (Европейские рекомендации по профилактике ССЗ в клинической практике (пересмотр 2016) // Рос. кардиол. журн. - 2017. - №6 (146). - С. 7-85.; Кардиоваскулярная профилактика 2017. Национальные рекомендации. - М., 2017. - 288 с) Из-за значимого негативного эффекта снижения расчетной СКФ на прогноз ССЗ пациентов с СКФ 30-59 мл/мин/м² относят к группе с высоким, а пациентов с СКФ менее 30 мл/мин/м² - с очень высоким сердечно-сосудистым риском [Ошибка! Источник ссылки не найден. Ошибка! Источник ссылки не найден]. Доказано, что эти пациенты требуют значительного внимания медицинского персонала, коррекции терапии с учетом нефротоксичности используемых препаратов. Снижение СКФ является одним из факторов развития острого контраст-индуцированного повреждения почек при ИМ, являющегося маркером неблагоприятного его прогноза. Большинство исследователей отмечает при ИМ и снижении СКФ необходимость командного врачебного подхода, стратификации рисков неблагоприятных событий, более частого контроля состояния пациентов, мониторирования состояния функции почек и отказа от применения препаратов с нефротоксическими свойствами (Распространенность предикторы развития и исходы контраст-индуцированного острого повреждения почек у пациентов с острым коронарным синдромом и чрескожным коронарным вмешательством / А.А. Гаскина, В.В. Майсков, И.А. Мерай, С.В. Виллевальде, Ж.Д. Кобалава // Кардиология: новости, мнения, обучение. - 2015. - №4(7). - С. 43-52). В современных клинических рекомендациях заявлено о недостаточной информации о пациентах со сниженной СКФ при ИМ для определения стратегии лечения в этой популяции из-за отсутствия соответствующих исследований и высокого риска осложнений. Предполагается, что по этой причине больные с нарушением функции почек часто не получают адекватную терапию (Сердечно-сосудистый риск и хроническая болезнь почек: стратегии кардионефропротекции. Национальные рекомендации / B.C. Моисеев, Н.А. Мухин, А.В. Смирнов, Ж.Д. Кобалава, И.Н. Бобкова, С.В. Виллевальде, М.А. Ефремовцева, Л.В. Козловская, М.Ю. Швецов, М.В. Шестакова, Г.П. Арутюнов, С.А. Бойцов, А.С. Галявич, Ю.И. Гринштейн, В.А. Добронравов, О.М. Драпкина, В.М. Ермоленко, Ю.А. Карпов, И.Г. Каюков, Ю.В. Котовская, В.В. Кухарчук, А.И. Мартынов, С.В. Моисеев, Т.Е. Морозова, Р.Г. Оганов, В.И. Подзолков, Л.Я. Рожинская, С.Н. Терещенко, В.В. Фомин, В.Н. Хирманов, И.Е. Чазова, М.Ш. Шамхалова, Е.М. Шилов, Е.В. Шляхто, A.M. Шутов // Терапия. - 2015. - №1. - С. 63-96). Известно, что снижение СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м² имеет самостоятельное негативное значение для прогноза больного ИМ (Каретникова, В.Н. и др. Роль хронической болезни почек в оценке риска неблагоприятного течения госпитального периода ИМ с подъемом сегмента ST // Терапевт. арх. - 2016. - Т. 88, №6. - С. 26-32; Скородумова, Е.А. Особенности госпитального течения и отдаленных исходов у больных с инфарктом миокарда и кардиоренальным синдромом: автореф. дис. … д-ра мед. наук / Е.А. Скородумова. - СПб., 2016. - 43 с). В связи с этим профилактика и коррекция нарушений функции почек у больных с ИМ имеют большое значение. Способов оценки риска развития дисфункции почек в период лечения ИМ в настоящее время в доступной литературе найти не удалось. Прогнозирование неблагоприятных событий при ИМ обычно выполняется в целом (прогностические индексы (NORRIS, GRACE, TIMI и др.)) и не учитывает этого состояния (Руда, М.Я. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. Клинические рекомендации / М.Я. Руда и др. // Кардиол. вестн. - 2014. - №4. - С. 1-58.; Norris, R.M. Prognosis after myocardial infarction. Six-year follow-up / R.M. Norris, D.E. Caughey, C.J. Mercer // Br. Heart. J. - 1974. - Vol. 36, №8. - P. 786-790.; Fox, K.A. Should patients with acute coronary disease be stratified for management according to their risk? Derivation, external validation and outcomes using the updated GRACE risk score [electronic resource] / K.A. Fox, G. Fitzgerald, E. Puymirat // BMJ Open. - 2014. - Vol. 4, №2. -P.e004425; Барбараш О.Л. и соавт., патент РФ №2436501, А61В 5/02, G01N 33/48 опубл. 20.12.2011). Развитие дисфункции почек в составе полиорганной недостаточности у кардиохирургических больных предлагается оценивать на основании особенностей оперативного лечения, наличия мультифокального сосудистого поражения, наличия дисфункции органа или системы при поступлении, тяжести состояния пациента по шкалам APACHE-II и EuroSCORE, величины кровопотери, наличия шока, выраженности системного воспалительного ответа, объема трансфузии эритроцитарной массы и донорской плазмы, необходимости рестернотомии, а также сочетания этих факторов (Плотников Г.П. и соавт., патент РФ №2422092, А61В 10/00, опубл. 27.06.2011). При оценке риска развития осложнений в раннем периоде после операций шунтирования коронарных артерий в условиях искусственного кровообращения полиорганная дисфункция прогнозируется на основании уровней артериального и центрального венозного давления, показателей гемостаза, длительности искусственного кровообращения, времени пережатия аорты и возраста пациента (Семенова А.С. и соавт., патент РФ №2536278, А61В 5/00, опубл. 20.12.2014). Однако эти способы не относятся к ИМ и нацелены на определение полиорганных дисфункций. Для прогнозирования неблагоприятных событий после коронарного шунтирования, а также дисфункции почек рассматривается определение цистатина С, молекулы повреждения почек 1 типа (KIM-1), микроальбуминурии (Шафранская, А.С. Роль цистатина С в прогнозировании риска развития неблагоприятных исходов коронарного шунтирования в госпитальном периоде /А.С. Шафранская и др. // Рос. Кардиол. журн. - 2013. - Т. 18, №3. - С. 45-50; Шафранская, А.С. Роль молекулы повреждения почек 1 типа в оценке риска развития осложнений в стационаре после операции коронарного шунтирования / A.С. Шафранская и др. // Кардиология. - 2014. - Т. 54, №9. - С. 4-10; Шафранская, А.С. Роль микроальбуминурии в оценке риска развития осложнений в госпитальном периоде коронарного шунтирования / А.С. Шафранская и др. // Атеросклероз. - 2013. - Т. 9, №1. - С. 21-28). Активно изучаются различные биомаркеры почечного повреждения при ИМ про прогнозирования его исходов (липокалин, ассоциированный с желатиназой нейтрофилов (NGAL), цистатин С, интерлейкины 6 и 18, эритропоэтин, плазменный протеин А, галектин) (Барбараш, О.Л. и др. Возможности применения биологических маркеров повреждения почек для прогнозирования отдаленных неблагоприятных исходов у пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST / О.Л. Барбараш и др. // Атеросклероз. - 2014. - Т. 10, №3. - С. 28-36; Мензоров, М.В. и др. Прогностическое значение эритропоэтина у больных с острым коронарным синдромом / М.В. Мензоров и др. // Кардиология. - 2016. - Т. 56, №9. - С. 15-20; Бокерия, Л.А. и др. Плазменный протеин А: имеет ли диагностическую и прогностическую ценность при коронарном шунтировании? / Л.А. Бокерия и др. // Клиническая физиология кровообращения. - 2013. - №4. - С. 39-47; Каретникова, B.Н. и др. Связь галектина сыворотки крови и дисфункции почек при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST / В.Н. Каретникова и др. // Кардиология. - 2016. - Т. 56, №4. - С. 25-31). Для прогнозирования недостаточности почек при артериальной гипертензии предлагается триплексное сканирование междолевой артерии верхнего полюса почки в клиностазе (Мельникова Л.В. и соавт., патент РФ №2547085, А61В 8/06, опубл. 10.04.2015). При хроническом гломерулонефрите - рекомендуется изучать морфологические признаки повреждения почек (Корякова Н.Н. и соавт., патент РФ №2319147, G01N 33/48, 33/50, А61В 10/00 опубл. 10.03.2008). Однако эти способы предложены для других нозологических форм и не дифференцированы в отношении мужчин моложе 60 лет с ИМ. Помимо этого они требуют дополнительных трудоемких методов исследования.

Таким образом, предложенные способы прогнозирования развития почечной дисфункции не нацелены на пациентов с ИМ, требуют высокотехнологичных и дорогостоящих методик исследования и узкой специализации для их выполнения. Другие варианты прогнозирования разработаны для пациентов в критических состояниях после кардиохирургических вмешательств с целью прогноза полиорганных дисфункций в целом без уточнения состояния почек. В то время как более специфичные маркеры почечного повреждения у пациентов с ИМ в настоящее время находятся в стадии изучения.

Цель изобретения - повысить эффективность прогнозирования развития дисфункции почек в подостром периоде инфаркта миокарда у мужчин моложе 60 лет для улучшения профилактики этого состояния. В основу изобретения положена задача - создать такой способ прогнозирования снижения у мужчин моложе 60 лет расчетной скорости клубочковой фильтрации ниже 60 мл/мин/1,73 м² в конце подострого периода ИМ, который, используя обычные клинические данные, с учетом особенностей актуальной группы пациентов, дает возможность его расчета и оценки и не требует дополнительных исследований, вмешательств, квалификации и ресурсов для его определения.

Решение поставленной задачи обеспечивается тем, что в способе прогнозирования развития дисфункции почек в конце подострого периода ИМ у мужчин моложе 60 лет для индивидуальной экспресс-оценки вероятности этого события используют формулу: р=1/(1+e^-z),

где е (математическая константа) = 2,72; a Z - вспомогательная функция:

Z=-17,40+А⋅2,49+В⋅1,63+С⋅1,17+D⋅1,14+Е⋅1,04+F⋅0,95+G⋅0,87

Обозначения в формуле расшифрованы в табл. 1.

Значение р>0,5 свидетельствует о высоком риске развития дисфункции почек в конце подострого периода ИМ, р<0,5 - о низком риске.

Заявляемое изобретение решает задачу улучшения раннего прогнозирования риска развития дисфункции почек в подостром периоде ИМ у мужчин моложе 60 лет. Эта задача решается тем, что предлагаемая математическая модель, полученная в целевой группе, дает возможность быстрой количественной оценки вероятности этого события, начиная с первых часов заболевания, на основании анамнестических данных и особенностей клинического течения ИМ, результатов эхокардиографии (ЭХО-КГ) и биохимического анализа крови без привлечения дополнительных ресурсов. Это позволяет с первых часов ИМ выделить среди мужчин моложе 60 лет группу высокого риска для развития почечной дифункции в завершении подострого периода ИМ. Пациентам этой группы показаны уточняющие тесты на ранние более специфичные маркеры почечного повреждения. Это позволит принять обоснованное решение о необходимости и сроках выполнения реваскуляризации и коррекции лечения с учетом воздействия лекарственных средств на функцию почек (назначение препаратов с нефропротективными свойствами и отмена - потенциально снижающих СКФ).

Технический результат, достигаемый в результате использования изобретения, заключается: 1) в максимально раннем (в первые часы заболевания) получении достоверной индивидуальной экспресс-оценки риска развития дисфункции почек в завершении подострого периода ИМ; 2) возможности быстрого выделения группы риска этого события и проведении с ней полного комплекса лечебно-диагностических мероприятий (прежде всего, необходимости реваскуляризации, сроков ее выполнения; назначения нефропротективных препаратов и отмены - потенциально опасных для снижения СКФ); 3) в активизации и ускорении процесса принятия решения о тактике лечения и ее контроле; 4) в увеличении степени обоснованности такого решения; 5) в снижении психической нагрузки на участников (лечебный персонал, пациента и его родственников) лечебного процесса и 6) улучшения преемственности между различными этапами лечения пациентов.

СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РАЗВИТИЯ ДИСФУНКЦИИ ПОЧЕК В КОНЦЕ ПОДОСТРОГО ПЕРИОДА ИНФАРКТА МИОКАРДА У МУЖЧИН МОЛОЖЕ 60 ЛЕТ включает расчет риска развития снижения СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м² в конце подострого периода ИМ (p) у пациента по следующей формуле:

р=1/(1+e^-z), где е - (константа) = 2,72; а

Z=-17,40+А⋅2,49+В⋅1,63+С⋅1,17+D⋅1,14+Е⋅1,04+F⋅0,95+G⋅0,87

Обозначения в формуле расшифрованы в табл. 1.

Значение р>0,5 свидетельствует о высоком риске развития дисфункции почек в конце подострого периода ИМ, р<0,5 - о низком риске.

В представленном уравнении определение значений переменных выполняется следующим образом:

I. Наличие осложнений заболевания выявляется при анализе клинического течения ИМ. К ним относятся все состояния, требующие изменений в лечении в сравнении с терапией неосложненного ИМ.

II. Гипертонические кризы учитываются в случае, если они имели место в анамнезе заболевания. 1 - нет; 2 - отмечены;

III., V. Сердечный и ударный индексы рассчитываются по результатам комплексной эхокардиографии по обычной методике (St. John Sutton, М. Echocardiography in Heart Failure Practical Echocardiography series/ M. St. John Sutton, S.E. Wiegers // Elsevier Saunders - 2012). Индексация выполняется по площади поверхности тела. Сердечный индекс рассчитывается из ударного умножением последнего на частоту сердечных сокращений (в мин).

IV., VI., VII. Уровни натрия, общего холестерина и креатинина сыворотки крови в первые 48 часов ИМ получены при биохимическом исследовании крови.

VI. Расчет СКФ в первые 48 часов заболевания выполняется по формуле CKD-EPI (2009, модификация 2011) (Сердечно-сосудистый риск и хроническая болезнь почек: стратегии кардионефропротекции. Национальные рекомендации / B.C. Моисеев, Н.А. Мухин, А.В. Смирнов, Ж.Д. Кобалава, И.Н. Бобкова, С.В. Виллевальде, М.А. Ефремовцева, Л.В. Козловская, М.Ю. Швецов, М.В. Шестакова, Г.П. Арутюнов, С.А. Бойцов, А.С. Галявич, Ю.И. Гринштейн, В.А. Добронравов, О.М. Драпкина, В.М. Ермоленко, Ю.А. Карпов, И.Г. Каюков, Ю.В. Котовская, В.В. Кухарчук, А.И. Мартынов, С.В. Моисеев, Т.Е. Морозова, Р.Г. Оганов, В.И. Подзолков, Л.Я. Рожинская, С.Н. Терещенко, В.В. Фомин, В.Н. Хирманов, И.Е. Чазова, М.Ш. Шамхалова, Е.М. Шилов, Е.В. Шляхто, A.M. Шутов // Терапия. - 2015. - №1. - С. 63-96).

Значение р>0,5 в модели свидетельствует о высоком уровне риска развития дисфункции почек в конце подострого периода ИМ, р<0,5 - о низком риске.

Модель может использоваться с первых часов ИМ. Для расчетов необходимы результаты осмотра пациента, сбора анамнеза и физикальных данных, а также ЭХО-КГ и рутинного биохимического анализа крови (оценка анамнеза, особенностей течения ИМ, значения ударного и сердечного индексов, уровни креатинина, общего холестерина, натрия сыворотки крови и СКФ). Таким образом, сведения, необходимые для расчета вероятности развития дисфункции почек в завершении подострого периода ИМ, начиная с первых часов заболевания, входят в стандарт обследования больного ИМ без дополнительных лабораторных и инструментальных методов исследования. Вероятность развития в конце подострого периода ИМ дисфункции почек, выраженная в процентах, при выписке пациента в завершении стационарного этапа лечения ИМ может указываться после окончательного диагноза в выписном эпикризе пациента. Все сведения для ее определения могут быть без труда получены и рассчитаны медицинским работником стационарного или амбулаторного этапов лечения с базовым уровнем медицинского образования.

Заявляемый СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РАЗВИТИЯ ДИСФУНКЦИИ ПОЧЕК В КОНЦЕ ПОДОСТРОГО ПЕРИОДА ИНФАРКТА МИОКАРДА У МУЖЧИН МОЛОЖЕ 60 ЛЕТ осуществляется с момента первого контакта с пациентом и уточняется после получения результатов биохимического анализа крови (натрий, холестерин, креатинин) и ЭХО-КГ (сердечный и ударный индексы). Для удобства расчетов может быть применен электронный калькулятор модели, позволяющий внести в формулу полученные обследовании пациента данные, и сразу получить результат оценки риска развития дисфункции почек в завершении подострого периода ИМ.

Главным при проведении расчетов является точная оценка медицинским работником анамнеза заболевания, физикальных данных пациента, клинического течения ИМ и результатов биохимического исследования крови и ЭХО-КГ, что входит в перечень обычных навыков для выпускников медицинских учебных заведений и не требует дополнительной подготовки.

Способ осуществляют поэтапно по мере получения результатов исследований. При наличии всех необходимых данных все этапы могут быть выполнены одномоментно.

На первом этапе при оценке жалоб пациента, сборе анамнеза заболевания и оценке физикальных данных выясняют наличие гипертонической болезни и гипертонических кризов в анамнезе, уточняют массу тела, рост и площадь поверхности тела.

На втором этапе при оценке течения заболевания оценивают наличие осложнений ИМ.

На третьем этапе при биохимическом исследовании крови получают уровни натрия, общего холестерина и креатинина сыворотки крови, рассчитывают значение СКФ CRD-EPI (2009, модификация 2011).

На четвертом этапе выполняется регистрация и оценка ЭХО-КГ (ударный и сердечный индексы).

На заключительном этапе осуществляют ввод данных в модель и расчет вероятности развития дисфункции почек в подостром периоде ИМ. Полученную величину вероятности развития этого события в процентах с оценкой риска указывают в окончательном диагнозе при выписке пациента на следующий этап реабилитации.

Позитивное терапевтическое отношение, нацеленность на выявление клинической особенностей ИМ - необходимые, но недостаточные условия эффективной оценки риска развития дисфункции почек в подостром периоде ИМ. Желательно, чтобы этапы оценки проводили в помещении с достаточным освещением и изоляцией от шума, оборудованном для осмотра пациента, оценки роста и массы тела и регистрации ЭХО-КГ пациента в тяжелом и крайне тяжелом нестабильном состоянии.

Предлагаемый способ оценки риска развития дисфункции почек в конце подострого периода ИМ основан изучении результатов наблюдения 566 мужчин моложе 60 лет по поводу этого заболевания в стационарах Санкт-Петербурга в 2000-2015 гг. Согласно критериям включения в исследовании не участвовали пациенты с СКФ менее 30 мл/мин/м². Период наблюдения пациентов составил от 56 дней. СКФ менее 60 мл/мин/м² в конце подострого периода ИМ зарегистрирована в 29 случаях, из которых у 18 пациентов она уменьшилась в сравнении с исследованием в начальные часы заболевания. ИМ диагностировали на основании рекомендаций экспертов Всемирной организации здравоохранения (1981 г.) и национальных рекомендаций Всероссийского научного общества кардиологов (2006, 2007, 2013 гг.) (ВНОК) с учетом четвертого универсального определения ИМ (2018) с оценкой в динамике объективных, лабораторных, клинических и инструментальных данных. Модель получена при применении статистического анализа базы данных, включавшей 11 блоков и более 250 показателей. На первом этапе с помощью бинарной логистической регрессии из аналитической базы отбирали показатели, имеющие достоверные связи с уровнями креатинина, СКФ в конце подострого периода ИМ. После учитывали наиболее чувствительные из них по отношению к этим показателям. Для создания модели с максимальной предсказательной способностью по отношению к снижению СКФ в конце подострого периода заболевания применяли пошаговую логистическую регрессию. Для оценки свойств модели использовали ROC-анализ.

Полученная модель имеет чувствительность 66,0%, специфичность 84,2%. Ее отношение шансов составляет 10,55, а информационная способность (общая доля верно классифицированных исходов) - 80,0%. Доля ложноположительных результатов классификации составляет - 34,0%; ложноотрицательных - 15,8%. Согласно параметрам модели, она может использоваться на практике с целью оценки риска развития дисфункции почек в завершении подострго периода ИМ.

Применение предложенной прогностической математической модели, заявленным способом облегчает расчет риска нарушения фильтрационной функции почек в конце подострого периода ИМ. Это позволяет с высокой точностью оценить ее, начиная с первых часов заболевания. Включенный в комплексную программу обследования и лечения пациентов с ИМ, данный способ дает возможность формирования среди пациентов группы риска с высокой вероятностью развития дисфункции почек в конце подострого периода ИМ. Тем самым он помогает обосновать принятие решения о тактике лечения для этой группы пациентов (время и объем реваскуляризации, назначении препаратов с нефропротективными свойствами, отказе от препаратов и манипуляций с риском нарушения функции почек), заранее обосновать дополнительные консультации специалистов в сомнительных случаях (врач-нефролог, клинический фармаколог); сформировать периодичность контроля состояния функции почек, оценить необходимости дополнительных мероприятий (как медицинского (определение более дорогостоящих современных ранних маркеров поражения почек), так и административного и социального характера), начиная с первых часов заболевания. Дополнительными преимуществами предложенного способа является отсутствие необходимости в дополнительных затратах, ресурсах и экономия времени. Способ доступен для большинства медицинских работников стационарного и амбулаторного звеньев оказания помощи. Он безвреден, не инвазивен и не дает побочных эффектов.

Примерами реализации способа стало изучение возможности его использования в отделениях клиники госпитальной терапии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова. Его эффективность и организационные аспекты проведения оценивались на практике в период 2010-2018 гг. Описанный способ использован у 67 пациентов с ИМ (30 при применении модели в алгоритме оказания помощи и 37 - без нее). В дальнейшем способ апробировался на госпитальном этапе реабилитации этих больных в кардиологическом отделении клиники. Оценку развития дисфункции почек к концу подострого периода ИМ выполняли на протяжении этапа стационарного лечения. После выписки из стационара информацию собирали во время визитов пациентов в клинику и/или при телефонном опросе.

Для оценки эффективности в отношении профилактики дисфункции почек в подостром периоде ИМ у предлагаемого способа использовали в динамике контроль уровней креатинина, мочевины, СКФ, а также качества жизни пациентов, связанного с СН (Ироносов, В.Е. Динамика диастолической функции сердца у больных острым инфарктом миокарда: диагностика и прогноз: автореф. дис. … канд. мед. наук / В.Е. Ироносов. - СПб., 2004. - 26 с.). В дальнейшем сравнивались эти показатели, полученные в группах использования алгоритма и коррекцией терапии и без него. Оказалось, доля пациентов со сниженной СКФ в конце подострого периода ИМ не изменялась в группе использования алгоритма, что значимо (р<0,05) отличалось от второй группы без использования прогнозирования и изменений терапии. У пациентов первой группы на этапах дальнейшей реабилитации значительно уменьшились жалобы, связанные с СН, и улучшилось качество жизни, связанное с ней, что сыграло существенную роль в улучшении субъективного состояния больных, повышении их жизненного тонуса, появлении правильной самооценки состояния и позитивного настроя на будущее. С учетом санаторного и поликлинического этапов реабилитации, программа оказания помощи с включением предложенного способа прогнозирования оказалась экономически более эффективной, чем при его отсутствии.

Таким образом, новизна и особенность заявляемого способа заключается в том, что он включает в новой последовательности и с новыми компонентами расчет вероятности развития дисфункции почек в завершении подострого периода ИМ. Он позволяет в короткий срок без увеличения затрат и с большой достоверностью оценить риск этого события и принять правильное решение по тактике лечения и профилактике для пациента, начиная с первых часов ИМ (необходимость и сроки реваскуляризации; назначение препаратов с нефропротективными свойствами, отказ от препаратов и манипуляций с риском нарушения функции почек, периодичность контроля эффективности профилактических мероприятий и функции почек). Использование прогностического моделирования в алгоритме диагностики и лечения ИМ у мужчин моложе 60 лет существенно улучшает результаты лечения и качество жизни в группе пациентов с риском нарушения функции почек. Выполнение этого алгоритма наряду с поэтапной программой реабилитации больных на госпитальном, санаторном и амбулаторном этапах повысит эффективность диагностики, прогнозирования, профилактики и лечения таких пациентов.

Способ прогнозирования развития дисфункции почек в конце подострого периода инфаркта миокарда (ИМ) у мужчин моложе 60 лет, включающий оценку риска снижения скорости клубочковой фильтрации в конце подострого периода инфаркта миокарда по формуле р=1/(1+e^-z), где е (математическая константа) - 2,72; Z - вспомогательная функция

Z=-17,40+А⋅2,49+В⋅1,63+С⋅1,17+D⋅1,14+Е⋅1,04+F⋅0,95+G⋅0,87,

где А - наличие осложнений ИМ: 1 - нет; 2 - имеется;

В - гипертонические кризы в анамнезе: 1 - нет; 2 - отмечены;

С - сердечный индекс в первые 48 часов заболевания, л/мин/м ²;

D - уровень натрия в сыворотке крови в первые 48 часов заболевания, моль/л;

Е - ударный индекс, в первые 48 часов заболевания, л/м²;

F - скорость клубочковой фильтрации в первые 48 часов заболевания, л/мин/1,73 м²;

G - уровень общего холестерина в сыворотке крови в первые 48 часов заболевания, ммоль/л,

при этом р>0,5 свидетельствует о высоком уровне риска развития дисфункции почек в конце подострого периода ИМ у мужчин моложе 60 лет, а р<0,5 - о низком риске.