Способ супраэпиневральной блокады большеберцового нерва во время ампутации нижней конечности на уровне верхней трети голени у пациентов, имеющих противопоказания к применению регионарной анестезии до операции

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии и анестезиологии, и может быть использовано для супраэпиневральной блокады большеберцового нерва во время ампутации нижней конечности на уровне верхней трети голени у пациентов, имеющих противопоказания к применению регионарной анестезии до операции. Во время ампутации нижней конечности на уровне верхней трети голени осуществляют введение местного анестетика через катетер, установленный супраэпиневрально. В ходе операции выделяют большеберцовый нерв, выше предполагаемого уровня пересечения нерва субэпиневрально вводят 5 мл 2%-ного раствора лидокаина и пересекают нерв. Не натягивая конец нерва, в краниальном направлении по ходу параллельно нерву иглой калибра 22G для внутримышечных инъекций производят инфильтрацию адвентиции нерва 5 мл 2%-ного раствора лидокаина. Под контролем зрения супраэпиневрально в адвентиции параллельно нерву в краниальном направлении вводят эпидуральный катетер 20G до исчезновения в тканях перфорированных отверстий катетера. Противоположный конец катетера выводят на кожу голени при помощи иглы Туохи, введенной в рану через отдельный прокол в коже на боковой поверхности голени. После подключения к катетеру порта для ввода анестетика его фиксируют на коже бедра и вводят болюсно 10 мл 0,5%-ного раствора ропивакаина. Способ обеспечивает адекватное обезболивание как во время операции, так и длительно в послеоперационном периоде, позволяет избежать увеличения интраневрального давления и ишемии нервной ткани, а также дополнительного травмирования тканей при проведении катетеризации как за счет визуального контроля, так и за счет осуществления супраэпиневральной катетеризации большеберцового нерва, выполняемой с учетом последовательных подготовительных этапов и отсепаровывания тканей вследствие инфильтрации адвентиции нерва. 5 ил.

 

Область техники, к которой относится изобретение

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии и анестезиологии, и может быть использовано для обеспечения анальгетического компонента анестезии при операции ампутации нижней конечности в верхней трети голени и пролонгированного послеоперационного обезболивания, особенно у пациентов, имеющих противопоказания к применению регионарной анестезии до операции.

Уровень техники

Боль в культе и фантомные боли у пациентов с ампутацией конечности увеличивают сроки реабилитации и протезирования больных, ограничивают возможность самообслуживания и перемещения в пространстве, т.е. значимо снижают качество жизни. Доказано, что чем эффективнее лечение боли в периоперационном периоде, тем менее выражена постампутационная боль. Регионарная анестезия/анальгезия обеспечивает полную блокаду ноцицептивной импульсации из места повреждения и является основополагающим компонентом мультимодальной анальгезии при данном виде оперативного вмешательства. В случае наличия противопоказаний (атикоагулянтная и дезагрегантная терапия, наличие тяжелого аортального стеноза, фракция выброса левого желудочка ниже 25% или наличие открытых обширных инфицированных ран в области доступов к периферическим нервам) от проведения регионарных методов анестезии/анальгезии приходится отказываться.

Существует метод установки катетера к периферическому нерву под контролем зрения хирургом во время операции для послеоперационной продленной анальгезии, но результаты этого метода обезболивания, по данным различных авторов, значительно разнятся.

Разработка способа продленной анальгезии посредством установленного хирургом катетера к нерву – еще одна возможность использования регионарной анальгезии у пациентов, имеющих противопоказания для применения регионарной анальгезии до операции.

Способ установки катетера к периферическому нерву под контролем зрения во время операции для послеоперационного продолжительного обезболивания предложен почти 30 лет назад, однако результаты обезболивания через интраоперационно установленный катетер неоднозначны.

Так, известен способ Фишера и Меллера (A Fisher, Y Meller Continuous postoperative regional analgesia by nerve sheath block for amputation surgery - a pilot study. Anesth Analg. 1991 Mar;72(3):300-3.), в соответствии с которым под общей или нейроаксиальной анестезией выполняли ампутацию нижней конечности на уровне бедра или верхней трети голени у 11 пациентов с атеросклерозом артерий нижней конечности. После пересечения нерва во время операции хирург в дистальном конце нерва рассекал оболочку нерва и затем под оболочку вдоль нерва проводил катетер из эпидурального набора в краниальном направлении на 6-10 см. Для подтверждения адекватного размещения катетера вводился болюс 10 или 20 мл 0,25%-ного раствора бупивакаина. Противоположный конец катетера выводился на кожу бедра через прокол мягких тканей иглой из эпидурального набора, катетер фиксировали к коже. В послеоперационном периоде в катетер постоянно в течение 5 суток проводили инфузию 10 мл/час 0,25%-ного раствора бупивакаина. Катетер удаляли на 5 сутки во время перевязки.

Была получена эффективная анальгезия культи, значительно снизившая потребность в наркотических анальгетиках по требованию в течение этого времени до средней дозы, эквивалентной 1,4 мг морфина, по сравнению с ретроспективной контрольной группой, которая получала эквивалент средней дозы 18,4 мг морфина (P<0,0001). Осложнений, связанных с использованием данного способа, не наблюдалось. Пациенты, по свидетельству Фишера и Меллера, не жаловались на фантомные боли в течение примерно одного года после ампутации.

Однако в предлагаемом способе введение бупивакаина непосредственно под оболочку нерва, т.е. субэпиневрально, повышает интраневральное давление, что, по данным ранее выполненных экспериментальных исследований, приводит к передавливанию vasa nervorum и вызывает ишемию нерва, последствия которой требуют отдельного изучения. Кроме того, используемая суточная доза местного анестетика превышает максимально допустимую, согласно инструкции к препарату. Предлагаемая доза анестетика 10 мл в час 0,25%-ного раствора означает введение в катетер 600 мг бупивакаина в сутки. Рекомендуемая максимальная суточная доза бупивакаина, согласно инструкции к препарату, составляет 400 мг. Превышение максимальной суточной дозы и системная абсорбция препарата могут привести к увеличению плазменной концентрации бупивакаина с развитием токсических эффектов со стороны центральной нервной системы (ЦНС) и сердечно-сосудистой системы.

Пилотное исследование Фишера и Меллера выполнено у больных с атеросклерозом артерий нижних конечностей, т.е. с недостаточным кровообращением в тканях, и токсических эффектов не случилось. Применение этой методики у лиц с нормальным кровообращением конечности (острая травма конечности, нейропатическая форма синдрома диабетической стопы) и хорошей абсорбцией препарата не исключает вероятность развития токсических эффектов бупивакаина.

Кроме того, должны приниматься во внимание риски возникновения местного повреждения нерва. Помимо этого, способ Фишера и Меллера оказался плохо воспроизводимым, так как другие исследователи, применившие его, не добились отсутствия фантомной боли у пациентов через 1 год (Elizaga et al., 1994).

Известен способ по Malawer et al (Postoperative infusional continuous regional analgesia. A technique for relief of postoperative pain following major extremity surgery. Malawer MM, Buch R, Khurana JS, Garvey T, Rice L .Clin Orthop Relat Res. 1991 May; (266):227-37 – прототип), о котором упоминают и в других работах, например, Ayling et al. (Eur J Vasc Endovasc Surg. 2014 Ноябрь; 48 (5):559-64. Continuous Regional Anaesthesia Provides Effective Pain Management and Reduces Opioid Requirement Following Major Lower Limb Amputation O.G.S. Ayling et al.). Во время ампутации под прямым зрением вводили полиамидный катетер 20-го калибра (Portex 4910-16/17) под оболочку нерва на несколько сантиметров выше уровня пересечения седалищного или большеберцового нерва в зависимости от уровня ампутации. Затем катетер продвигали краниально на 5-10 см. Катетер был выведен наружу и закреплен. Перед закрытием раны в катетер вводили 10 мл болюса для подтверждения проходимости катетера. В послеоперационном периоде проводили непрерывную инфузию местного анестетика (объем инфузии до 2 мл/час 0,2%-ного раствора ропивакаина или 0,25%-ного раствора бупивакаина из-за небольшого пространства отсека). Использование периневрального катетера привело к 40%-ному снижению потребления опиоидов в течение первых 72 часов после операции. Согласно исследованию Malawer M.M. et al., ни один из пациентов с периневральными катетерами не жаловался на значительную фантомную боль или ощущения.

Однако, как и в способе Фишера и Меллера, катетер устанавливают интраневрально и для проверки его проходимости используют болюс 10 мл раствора анестетика, что вызывает увеличение внутриневрального давления и ишемию нерва.

Известен способ по Pinzur MS et al., разработанный по итогам проведенного рандомизированного клинического исследования (Continuous postoperative infusion of a regional anesthetic after an amputation of the lower extremity. Pinzur MS, Garla PG, Pluth T, Vrbos L.Pinzur MS, et al. J Bone Joint Surg Am. 1996 Oct;78(10):1501-5), согласно которому во время ампутации к нервному концу прикладывают легкую тракцию, нерв рассекают как можно дальше проксимальнее, а оставшейся части нерва позволяют втягиваться проксимально в мышечную массу остаточной конечности. При этом были приняты меры, чтобы избежать раздавливания иссеченного участка нерва, а лигатуры и прижигание не использовались. Тефлоновый эпидуральный катетер 19-го размера помещают рядом с перерезанным нервом и выводят на поверхность кожи через иглу 16-го размера, которую затем удаляют. После операции пациенты получали непрерывную инфузию либо 0,5%-ного раствора бупивакаина в дозе 1 мл/час (Группа А), либо обычного физиологического раствора 1 мл в час (группа В) в течение семидесяти двух часов. По итогам проведенных исследований отмечено уменьшение потребления морфина в первые 2 дня, без разницы в 3 сутки, а также не выявлено профилактического влияния на фантомную боль и боль в культе через 6 месяцев наблюдения.

В исследовании Pinzur MS et al. катетер располагают рядом с пересеченным концом нерва, т.е. вне нерва, но конец катетера легко дислоцируется, что, по-видимому, объясняет факт роста потребления морфина на 3 сутки после операции, а также факт отсутствия профилактики хронической боли в культе и фантомной боли.

Известен способ Bosanquet et al. (Perineural local anaesthetic catheter after major lower limb amputation trial (PLACEMENT): results from a randomised controlled feasibility trial. David C Bosanquet, Graeme K Ambler, Cherry-Ann Waldron, Emma Thomas-Jones, Lucy Brookes-Howell, Mark Kelson, Timothy Pickles, Debbie Harris, Sarah Milosevic, Deborah Fitzsimmons, Neeraj Saxena, Christopher P Twine. BMJ Open 2019 Nov 11; 9(11):e029233), согласно которому во время ампутации устанавливают катетер к нерву с непрерывной инфузией левобупивакаина гидрохлорида 0,125% (2,5-15 мг / час) в течение 5 дней. Катетер из эпидурального набора вводят через иглу Туохи в периневральное пространство, чтобы кончик находился на расстоянии 10-20 см краниально от ампутированного конца. Конец катетера удаляют через кожу вдали от края раны и фиксируют. Затем выполняют пересечение нерва под натяжением.

Недостатком данного способа является отсутствие контроля зрением расположения конца иглы Туохи, через которую вводят катетер. Расположение нерва в тканях на протяжении неизвестно, игла Туохи может оказаться интраневрально, соответственно интраневрально установится и катетер. Инфузия раствора под оболочку нерва приведет к его ишемии, последствия которой требуют отдельного изучения.

Решаемой технической проблемой являлось создание способа, лишенного недостатков аналогов.

Раскрытие сущности изобретения

Достигаемые технические результаты изобретения заключаются в обеспечении адекватного обезболивания как во время операции, так и длительно в послеоперационном периоде за счет осуществления супраэпиневральной катетеризации большеберцового нерва, выполняемой с учетом последовательных подготовительных этапов, что позволяет избежать увеличения интраневрального давления и, как следствие, ишемии нервной ткани, а также дополнительного травмирования тканей при проведении катетеризации как за счет визуального контроля, так и за счет отсепаровывания тканей вследствие инфильтрации адвентиции нерва.

Кроме того, способ обладает рядом преимуществ:

- расположение катетера параллельно нерву непосредственно в мезоневрии позволяет анестетику распространяться вдоль и вокруг нерва, что обеспечивает протяженную блокаду нерва без повышения внутриневрального давления, ишемического и токсического повреждения нерва;

- риск дислокации катетера значительно меньше, чем при свободном расположении конца катетера рядом с пересеченным концом нерва;

- предложенная суточная доза ропивакаина не превышает 200 мг (максимальная рекомендованная доза ропивакина по инструкции равна 800 мг), риск системного токсического действия ропивакаина отсутствует;

- в послеоперационном периоде уменьшается потребность в системных анальгетиках и адъювантах вследствие хорошего качества продленной регионарной анальгезии;

- продолжительная катетеризация нерва (5 суток и более) приводит к уменьшению фантомной боли в конечности, обеспечивает экономию препаратов для лечения постампутационной боли за счет уменьшения или даже отсутствия показаний к их назначению вследствие отсутствия боли в культе и фантомной боли;

- вследствие сохранения анатомической целостности нерва выше уровня его пересечения (бережное отношение к нерву во время операции без тракции нервного ствола, длительная блокада нерва без токсического и ишемического воздействия на нерв, пересечение нерва на 4-5 см выше уровня ампутации) сохраняется иннервация коленного сустава и тканей культи, предупреждаются трофические нарушения культи;

- отсутствие боли или значительное уменьшение ее интенсивности вследствие использования супраэпиневрально установленного катетера, согласно разработанному нами способу, обеспечивает большую амплитуду движений в коленном суставе, что важно для будущего протезирования;

- регионарная блокада, нормализуя микроциркуляцию тканей культи, в том числе и пересеченного большебецового нерва, способствует разрешению фазы экссудации, ускоряет репаративно-пролиферативные процессы в культе, что обеспечивает быстрое разрешение отека культи и формирование рубца.

- способ интраоперационной установки катетера к большеберцовому нерву под контролем зрения является единственно возможным вариантом регионарной анальгезии для пациентов, имеющим противопоказания к применению регионарных блокад до операции.

Технический результат обеспечивается за счет следующей совокупности существенных признаков:

для осуществления супраэпиневральной анестезии большеберцового нерва во время ампутации нижней конечности на уровне верхней трети голени у пациентов, имеющих противопоказания к применению регионарной анестезии до операции, вводят местный анестетик через катетер, установленный супраэпиневрально;

в ходе операции выделяют большеберцовый нерв, выше предполагаемого уровня пересечения нерва субэпиневрально вводят 5 мл 2%-ного раствора лидокаина,

нерв пересекают выше уровня ампутации конечности;

не натягивая конец нерва, в краниальном направлении по ходу параллельно нерву иглой калибра 22G для внутримышечных инъекций производят инфильтрацию адвентиции нерва 5 мл 2%-ного раствора лидокаина;

под контролем зрения супраэпиневрально в адвентиции параллельно нерву в краниальном направлении вводят эпидуральный катетер 20G до исчезновения в тканях перфорированных отверстий катетера;

противоположный конец катетера выводят на кожу голени при помощи иглы Туохи, введенной в рану через отдельный прокол в коже на боковой поверхности голени;

после подключения к катетеру порта для ввода анестетика, его фиксируют на коже бедра и вводят болюсно 10 мл 0,5%-ного раствора ропивакаина.

Краткое описание чертежей

Изобретение поясняется иллюстративным материалом, где на фиг.1 – 5 представлена схема проведения супраэпиневральной анестезии большеберцового нерва, при этом на фиг.1 представлена схема введения эпидурального катетера в адвентицию параллельно нерву в краниальном направлении, на фиг.2 – 5 представлена схема выведения катетера на кожу голени при помощи иглы Туохи, введенной в рану через отдельный прокол в коже на боковой поверхности голени, где на фиг.2 представлены общий вид операционной раны, катетер, введенный над эпиневрием (супраэпиневрально), игла Туохи перед проколом кожи со стороны боковой поверхности голени; на фиг.3 – пункция иглой Туохи боковой поверхности кожи голени с выходом конца иглы в рану; на фиг.4 – проведение катетера во внутреннюю часть иглы Туохи и выведение его наружу; на фиг.5 – удаление иглы Туохи. Позициями на чертежах обозначены: 1 – катетер, 2 – адвентиция, 3 – эпиневрий, 4 – игла Туохи.

Осуществление изобретения

Операцию ампутации нижней конечности на уровне верхней трети голени (например, по методу Бюржеса в модификации Митиша-Светухина) с иссечением камбаловидной мышцы производят в условиях анестезии, наиболее показанной для данного пациента. При этом широко обнажается сосудисто-нервный пучок в верхней трети голени.

Из сосудисто-нервного пучка выделяют большеберцовый нерв. Выше предполагаемого уровня пересечения нерва (преимущественно это расстояние составляет 1 см) субэпиневрально вводят 5 мл 2% раствора лидокаина, затем нерв пересекают.

Не натягивая конец нерва, в краниальном направлении по ходу параллельно нерву иглой калибра 22G для внутримышечных инъекций производят инфильтрацию адвентиции нерва 5 мл 2%-ного раствора лидокаина.

Под контролем зрения супраэпиневрально параллельно нерву в краниальном направлении вводят эпидуральный катетер 20G (преимущественно на расстояние 5-10 см) до исчезновения в тканях перфорированных отверстий катетера.

Противоположный конец катетера выводят на кожу голени при помощи иглы Туохи, введенной в рану через отдельный прокол в коже на боковой поверхности голени.

После подключения к катетеру порта для ввода анестетика, его фиксируют на коже бедра и вводят болюсно 10 мл 0,5%-ного раствора ропивакаина.

Сразу после введения этого болюса при выполнении операции под наркозом наблюдается стабилизация гемодинамики и отмечается значительное снижение количества потребляемого фентанила.

Далее послойно ушивают мягкие ткани, устанавливают дренаж, формируют культю.

В послеоперационном периоде в установленный хирургом катетер вводят болюс 10 мл 0,5%-ного раствора ропивакаина 4 раза в сутки, что обеспечивает эффективное обезболивание в раннем послеоперационном периоде.

С целью оценки эффективности послеоперационного обезболивания при ампутации нижней конечности на уровне верхней трети голени посредством интраоперационно супраэпиневрально установленного катетера к большеберцовому нерву выполнено проспективное обсервационное исследование в 2 группах:

I группу составили 12 пациентов, мужчин 8, женщин 4 в возрасте от 33 до 76 лет, которым ампутацию на уровне верхней трети голени выполняли в условиях общей комбинированной анестезии севораном с интубацией трахеи и миоплегией.

Послеоперационное обезболивание проводили в соответствии с лестничным принципом мультимодальной анальгезии: парацетамол (по 1 г 4 раза в сутки), НПВС (кетопрофен 100 мг 2-3 раза в сутки), трамадол 100 мг в/м 2-3 раза в сутки, при неэффективности – морфин 10 мг в/м.

Пациентам II группы – 12 человек, 10 мужчин, 2 женщины, в возрасте от 34 до 81 лет ампутацию голени выполняли в условиях общей комбинированной анестезии севораном с интубацией трахеи и миоплегией и интраоперационно устанавливали супраэпиневрально катетер к n.tibialis.

Все оперативные вмешательства выполняли одной и той же хирургической и анестезиологической бригадой. Продолжительность операции, продолжительность общей анестезии не отличались в обеих группах. Все пациенты просыпались на операционном столе и в раннем послеоперационном периоде наблюдались в палате интенсивной терапии.

Во время операции хирург устанавливал катетер к большеберцовому нерву по описанной методике. Обезболивание после операции осуществляли путем введения в катетер 0,5%-ного раствора ропивакаина по 10 мл 4 раза в сутки. В случаях дислокации и удаления катетера применяли мультимодальное обезболивание, как у пациентов I группы. Интенсивность боли оценивали по Визуально-аналоговой шкале 3 раза в сутки ежедневно до выписки из стационара. Стремились к достижению интенсивности боли не выше 3 баллов.

Результаты. Пациенты I группы отмечали боль в послеоперационной ране сразу после пробуждения различной интенсивности: от 6-7 до 8-9 балла, на фоне мультимодального обезболивания боль уменьшалась до 4-6 баллов. В послеоперационном периоде ежедневно в течение 3-5 дней пациентам выполнялась перевязка в условиях в/в анестезии (пропофол+фентанил).

В I группе на фоне системной мультмодальной анальгезии боль в культе в 4-6 баллов отмечали 11 из 12 пациентов, четверым из них потребовалось введение морфина (при боли в 5 и выше баллов). Интенсивность боли в культе на 10 сутки варьировала от 3 до 5 баллов, потребность в медикаментозной терапии боли сохранялась у 4 больных – НПВС днем и трамадол на ночь. Через 3 месяца боль в культе в 3-4 балла отмечали все пациенты, через 6 месяцев 6 пациентов отрицали боль в культе, боль в культе от 2 до 4 баллов отмечали остальные 6 пациентов.

Все пациенты I группы отмечали фантомные ощущения и фантомные боли уже в I сутки после операции. Фантомные боли были интенсивностью до 7-8 баллов, частые, ежедневные. Объем движений в коленном суставе был не полным – выпрямить ногу в коленном суставе удавалось 5 из 12 больных из-за усиливающейся боли. Фантомную боль через 3 месяца отмечали все 12 пациентов разной интенсивности (от 5 до 8 баллов по ВАШ) и частоты. Через 6 месяцев у 5 больных интенсивные фантомные боли оценивались в 7-8 баллов, у 7 больных – 5-6 баллов.

Пациенты II группы при пробуждении не жаловались на боль в послеоперационной ране. Катетер функционировал 5 суток и более у 8 пациентов, у 4 дислоцировался: в первые сутки у 2 пациентов, у 1 пациента на третьи сутки и у одного – на четвертые сутки. Длительность анальгезии после болюса ропивакаина в среднем составляла 6 часов, затем пациенты начинали ощущать слабую боль в культе и приступы фантомных болей, что являлось сигналом для введения следующей дозы местного анестетика.

В связи с хорошим качеством анальгезии при регионарной блокаде системные анальгетики у больных с длительно функционирующим катетером не применяли у 5 пациентов, троим потребовалось введение кетопрофена 2 раза в день, опиоды не потребовались.

Перевязка раны культи после операции проводилась ежедневно через 1 час после введения ропивакаина в катетер, на боль во время перевязки больные не жаловались.

Боль в культе на фоне регионарной блокады не отмечали 9 из 12 пациентов II группы, у остальных 3 – боль от 3 до 5 баллов. На 10 сутки после операции пациенты II группы отмечали менее выраженную боль в культе: 8 пациентов с длительностью функционирования катетера 5 и более суток отрицают боль в культе, у остальных 4 пациентов боль в культе от 3 до 4 баллов.

Отсутствие боли позволяло больным разрабатывать коленный сустав: при выписке у всех 8 пациентов с обезболиванием через катетер в течение 5 и более суток движения в суставе в полном объеме. При выписке эти больные отрицали боль в культе в покое, при движении в коленном суставе отмечали боль от 1 до 2 баллов по ВАШ.

Все эти пациенты описывали наличие фантомных ощущений и наличие фантомной боли в виде кратковременных приступов в виде прострелов в стопу несколько раз в сутки интенсивностью до 5-6 баллов.

Фантомные боли и фантомные ощущения пациенты II группы отмечали в I сутки после операции в период окончания действия ропивакаина, перед очередным болюсным введением местного анестетика.

У пациентов с дислоцированным катетером при выписке боль в культе оценивалась в 4-5 баллов в покое, уменьшалась на фоне приема НПВС до 3-4 баллов. Движения в коленном суставе были не в полном объеме у 3 из 4 больных, т.к. при движении в коленном суставе боль усиливалась. Через 3 и 6 месяцев боль в культе отрицали все 8 пациентов с длительностью функционирования интраоперационно установленного катетера 5 и более суток. Боль в культе от 3 до 4 баллов отмечали остальные 4 пациента этой группы с дислоцированными катетерами, через 6 месяцев боль до 3 баллов сохранялась у 2 из 4.

Через 3 месяца фантомные боли интенсивностью 4-5 баллов отмечали 5 из 8 пациентов с катетерами 5 и более суток эксплуатации, через 6 месяцев фантомные боли отрицали 6 из 8 пациентов с длительно функционирующим катетером, остальные 2 из 8 отмечали слабые до 2 баллов редкие фантомные боли.

У всех пациентов с дислоцированными катетерами через 3 месяца сохранялись фантомные боли в 6-7 баллов. Через 6 месяцев у пациентов с дислокацией катетера сохранялись фантомные боли от 5 до 6 баллов.

Поскольку после введения анестетика развивается анальгезия в зоне иннервации седалищного нерва, можно предположить, что болюс ропивакаина достигает места слияния большеберцового и малоберцового нервов, т.е. седалищного нерва.

Интенсивность боли в культе через 1 час после пробуждения была значимо выше в группе без регионарного компонента обезболивания (p<0,001). Использование катетера в течение 5 и более суток уменьшило потребность в препаратах для системного обезболивания, наркотические анальгетики не требовались. Соответственно уменьшился риск развития побочных эффектов этих препаратов вследствие снижения их употребления.

Использование катетерного способа анальгезии обеспечило лучшее качество обезболивания по сравнению с пациентами в группе без катетера, а отсутствие боли в культе позволило сохранить функции коленного сустава (полный объем движений).

Отсутствие боли в культе статистически значимо чаще (р=0,0006) у больных II группы в 1 и 3 сутки после операции. Также в эти сроки статистически значимо чаще и интенсивней (р=0,0084) фантомные боли у пациентов I группы по сравнению с II.

Боль в культе через 3 месяца (р=0,0491) и через 6 месяцев значимо чаще у пациентов без катетера к нерву(p=0,0013).

Фантомная боль через 6 месяцев значимо реже у пациентов с катетером (р=0,0007).

Фантомная боль и фантомные ощущения развивались у больных обеих групп в одинаковые сроки, характеризовались высокой частотой и интенсивностью вне обезболивания. Пациенты с пролонгированной блокадой большеберцового нерва отмечали меньшую интенсивность фантомных болей в сравнении с интенсивностью фантомных болей у пациентов группы без катетера.

Как боль в культе, так и фантомная боль у пациентов с катетерами развивались достоверно реже, чем у больных с системной терапией боли.

Таким образом, блокада седалищного нерва через интраоперационно установленный супраэпиневральный катетер демонстрирует хорошее качество обезболивания, исключает побочные эффекты парацетамола, НПВС и наркотических анальгетиков вследствие уменьшения их применения или их неупотребления.

Продленная регионарная анальгезия посредством интраоперационно установленного катетера к нерву является профилактикой боли в культе и фантомной боли через 3 и 6 месяцев. Кроме того, отсутствие боли способствует активизации пациента, приверженности к лечению, мотивации разрабатывать коленный сустав для подготовки к будущему протезированию.

Способ супраэпиневральной блокады большеберцового нерва во время ампутации нижней конечности на уровне верхней трети голени у пациентов, имеющих противопоказания к применению регионарной анестезии до операции, включающий введение местного анестетика через катетер, установленный супраэпиневрально, отличающийся тем, что в ходе операции выделяют большеберцовый нерв, выше предполагаемого уровня пересечения нерва субэпиневрально вводят 5 мл 2%-ного раствора лидокаина, затем нерв пересекают;

не натягивая конец нерва, в краниальном направлении по ходу параллельно нерву иглой калибра 22G для внутримышечных инъекций производят инфильтрацию адвентиции нерва 5 мл 2%-ного раствора лидокаина;

под контролем зрения супраэпиневрально в адвентиции параллельно нерву в краниальном направлении вводят эпидуральный катетер 20G до исчезновения в тканях перфорированных отверстий катетера;

противоположный конец катетера выводят на кожу голени при помощи иглы Туохи, введенной в рану через отдельный прокол в коже на боковой поверхности голени;

после подключения к катетеру порта для ввода анестетика его фиксируют на коже бедра и вводят болюсно 10 мл 0,5%-ного раствора ропивакаина.