Способ прогнозирования повторной госпитализации по поводу острого коронарного синдрома у больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента st

Изобретение относится к медицине, в частности к терапии, кардиологии и общей врачебной практике. Определяют показатель SDNN вариабельности сердечного ритма – стандартного отклонения интервалов R-R по 5–минутным участкам ЭКГ на 1-е и на 7-е сутки госпитализации и сумму баллов по шкале GRACE, соответствующей риску смерти или рецидива инфаркта миокарда в течение 6 месяцев после выписки в 1-е сутки госпитализации. Затем рассчитывают вероятность повторной госпитализации в течение года по поводу любой формы ОКС по оригинальной формуле. Способ позволяет осуществить прогноз повторной госпитализации в течение 1 года по поводу ОКС у больных, перенесших ОКС без подъема сегмента ST ЭКГ. 1 табл., 2 пр.

 

Изобретение относится к медицине, в частности к терапии, кардиологии и общей врачебной практике, и может быть использовано для прогнозирования госпитализации от острого коронарного синдрома (ОКС) с подъемом сегмента ST электрокардиограммы (ЭКГ) или от ОКС без подъема сегмента ST ЭКГ в течение 1 года у пациентов, перенесших ОКС без подъема ST ЭКГ.

Известен способ прогнозирования риска смерти от всех причин или рецидива инфаркта миокарда на госпитальном этапе и в течение последующих 6 месяцев от госпитализации по поводу любой формы ОКС (ОКС с подъемом сегмента ST ЭКГ или ОКС без подъема сегмента ST ЭКГ) с помощью шкалы GlobalRegistryofAcuteCoronaryEvents (GRACE). Для оценки риска смерти или рецидива инфаркта миокарда вычисляется количество баллов, основанное на ряде клинических, лабораторных и инструментальных показателей при поступлении в больницу и эмпирических коэффициентах [1].

Известен способ прогнозирования летального исхода от всех причин в течение 1 года у больных, перенесших острый инфаркт миокарда, основанный на построении логистической регрессии с включением ряда клинических показателей и показателей вариабельности сердечного ритма (ВСР). Определяют такие показатели ВСР, как RR – частота пульса; SD – среднеквадратическое отклонение динамического ряда кардиоинтервалов, %LF – мощность спектра кривой, огибающей ряд кардиоинтервалов в диапазоне низких частот Low Frequengy (LF), в процентах от суммарной мощности спектра; ОМ – суммарная мощность спектра кривой, огибающей ряд кардиоинтервалов и представляющая собой сумму показателей HF (High Frequency – мощность спектра кривой, огибающей ряд кардиоинтервалов в диапазоне высоких частот), LF (Low Frequency – мощность спектра кривой, огибающей ряд кардиоинтервалов в диапазоне низких частот) и VLF (Very Low Frequency – мощность спектра кривой, огибающей ряд кардиоинтервалов в диапазоне сверхнизких частот). Оценивают следующие клинические показатели: фракцию выброса левого желудочка по данным ультразвукового исследования сердца и класс сердечной недостаточности по Killip. Однократное определение спектральных и однократное определение временных показателей ВРС производится с помощью 5-минутной записи ЭКГ на 10-14 сутки после перенесенного острого инфаркта миокарда [2].

Аналогом способа является метод прогнозирования риска повторных госпитализаций в течение 180 дней для пожилых людей, принёсших острый инфаркт миокарда, – ComprehenSIVeEvaluationofRiskinOlderAdultswithAMI (SILVER-AMI). Для определения прогнозирования риска повторной госпитализации используется анализ 10 переменных, включая наличие в анамнезе хронической обструктивной болезни легких и сердечной недостаточности, уровень гемоглобина при поступлении, частоту сердечных сокращений (ЧСС) и диастолическое артериальное давление при поступлении, наличие ишемических изменений на ЭКГ, значения фракции выброса левого желудочка сердца по данным ультразвукового исследования, длительность постельного режима, функциональную мобильность и краткую характеристику здоровья [3]. Однако данный метод рассчитан исходя из 180 дней наблюдения и применим только для пациентов пожилого возраста, перенесших инфаркт миокарда любой формы. Также большое количество переменных и отсутствие стандартного определения части из них затрудняет расчет.

Предлагаемый способ прогноза госпитализации в течение 1 года по поводу ОКС без подъема сегмента ST и ОКС с подъемом сегмента ST ЭКГ у больных, перенесших ОКС без подъема сегмента ST ЭКГ не имеет прототипа.

Технический результат предлагаемого технического решения –разработать доступный и эффективный способ прогноза повторной госпитализации в течение 1 года по поводу ОКС у больных, перенесших ОКС без подъема сегмента ST ЭКГ.

Выполнение поставленной задачи достигается тем, что у больных, проходящих стационарное лечение с диагнозом ОКС без подъема сегмента ST ЭКГ, определяют один показатель ВСР – SDNN (стандартное отклонение интервалов R-R) по 5 – минутным участкам ЭКГ. Данное исследование проводят двукратно: в первые сутки госпитализации и на 7 сутки госпитализации. Также всем пациентам в первые сутки госпитализации определяют риск смерти или рецидива инфаркта миокарда в течение 6 месяцев по шкале GRACE в баллах, оценивая ряд клинических, лабораторных и инструментальных показателей (Таблица 1).

Таблица 1 – шкала GRACE

Клинические признаки	Баллы	Клинические признаки	Баллы
Возраст (лет)	≤30	0	Уровень креатинина сыворотки (мкмоль/л)	0-35,3	1
	30-39	8		35-70	4
	40-49	25		71-105	7
	50-59	41		106-140	10
	60-69	58		141-176	13
	70-79	75		177-353	21
	80-89	91	≥354	28
≥90	100
Частота сердечных сокращений	≥50	0	Класс сердечной недостаточности (по Killip)*	I	0
	50-69	3		II	20
	70-89	9		III	39
	90-109	15	IV	59
	1100-149	24
	150-199	38
≥200	46	Остановка сердца (на момент поступления пациента)	да	39
Систолическое АД (мм рт.ст.)	≤80	58
	80-99	53	Девиация ST	да	28
	100-119	43
	120-139	34	Диагностически значимое повышение уровня кардиоспецифических ферментов	да	14
	140-159	24
	160-199	10
≥200	0

Далее предсказание вероятности наступления госпитализации по поводу ОКС рассчитывается по формуле логистической регрессии с учетом полученных значений SDNN и баллов шкалы GRACE. Формула логистической регрессии представляет собой:

Y=3,75 - 0,024*X1 + 0,047*X2 - 0,07*X3, где

Y – вероятность повторной госпитализации от ОКС в течение 1 года

X1 – риск смерти или рецидива инфаркта миокарда в течение 6 месяцев по шкале GRACE в баллах в первые сутки госпитализации;

X2 – SDNN в первые сутки госпитализации в мс;

X3 – SDNN на 7 сутки наблюдения в мс.

В приведенной выше формуле Y принимает значение от 0 до 1. Чем выше значение Y, тем выше вероятность повторной госпитализации от ОКС.

Разработка и использование предлагаемого метода прогнозирования госпитализации от ОКС в течение 1 года после госпитализации у больных ОКС без подъема сегмента ST ЭКГ стало возможным благодаря клиническим исследованиям на базе отделения неотложной кардиологии ГБУ РО «ГКБ № 11» и на базе ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России.

В исследовании приняли участие 86 пациентов (73 мужчины и 13 женщин) в возрасте от 42 до 73 лет (средний возраст – 60,32±7,9). Всем пациентам на момент госпитализации в отделение неотложной кардиологии был выставлен диагноз ОКС без подъема сегмента ST ЭКГ. Таким образом, в исследования были включены больные с остро возникшими клиническими признаками или симптомами ишемии миокарда в сочетании с отсутствием на ЭКГ стойкого (длительностью более 20 минут) подъема сегмента ST как минимум в двух смежных отведениях и отсутствием остро возникшей блокады левой ножки пучка Гиса. Все пациенты получали лечение согласно действующим клиническим рекомендациям и стандартам оказания помощи больным с ОКС без подъема сегмента ST. Больным проводили оценку показателя ВРС – SDNN по 5 – минутным участкам ЭКГ с помощью аппаратно-программного комплекса «Варикард 2.51» (версия программного обеспечения ИСКИМ 6.2) производства ООО «Рамена», Рязань, Россия. Данное исследование проводили двукратно: в первые сутки госпитализации и на 7 сутки госпитализации. Также всем пациентам в первые сутки госпитализации определяли риск смерти или рецидива инфаркта миокарда в течение 6 месяцев по шкале GRACE в баллах. Конечной точкой считали госпитализацию по поводу ОКС в течение 1 года.

Отдаленные исходы заболевания оценивали путем опроса пациентов и/или родственников по телефону и, при возможности, изучением медицинской документации (амбулаторных карт). В течение года выявлено 37 (43,0%) госпитализаций по поводу ОКС, у 49 (57,0%) больных конечной точки не выявлено.

Далее с помощью программы Statistica 6.0 строили модель логистической регрессии. Получена следующая итоговая формула логистической регрессии:

Y=b0+b1·X1+b2·X2+b3·X3

Где b0 – константа; b1, b2, b3 – множители для X1, X2, X3; X1 – риск смерти или рецидива инфаркта миокарда или рецидива инфаркта миокарда в течение 6 месяцев по шкале GRACE в баллах в первые сутки госпитализации, X2 – SDNN в первые сутки госпитализации в мс, X3 – SDNN на 7 сутки наблюдения в мс.

В целом для полученной модели статистическая значимость p = 0,003. Статистическая значимость для значения риска смерти или рецидива инфаркта миокарда или рецидива инфаркта миокарда в течение 6 месяцев по шкале GRACE p = 0,019, для SDNN в первые сутки госпитализации p=0,15, для SDNN на 7 сутки от поступления p = 0,03. Были получены следующие значения константы и множителей: константа b0 = 3,75; множитель для риска смерти или рецидива инфаркта миокарда или рецидива инфаркта миокарда в течение 6 месяцев по шкале GRACE b1 = -0,024; множитель для SDNN в 1 сутки госпитализации b2 = 0,047; множитель для SDNN на 7 сутки наблюдения b3 = -0,07. Соотношение шансов равно 9,23, процент корректных значений – 74,1% (для наличия конечной точки – 56,0%, для отсутствия – 87,9%). Таким образом, с учетом полученных значений константы и множителей для X1, X2, X3, формула расчета прогнозирования повторной госпитализации в течение 1 года по поводу ОКС у больных с ОКС без подъема сегмента ST ЭКГ приняла вид: Y=3,75- 0,024*X1 + 0,047*X2 - 0,07*X3.

Пример 1.

Пациентка Ф., 65 лет, женского пола, поступила в отделение неотложной кардиологии с направительным диагнозом ОКС без подъема сегмента ST ЭКГ, выставленным на основании типичной клинической картины и ЭКГ-динамики. Проводилось лечение и обследование согласно действующим клиническим рекомендациям и стандартам оказания помощи больным ОКС без подъема сегмента ST ЭКГ. При поступлении ЧСС 89 в 1 минуту, АД систолическое 145 мм рт.ст., креатинин 74 мкМ/л, КФК-МВ 50 Е/л, на ЭКГ – ишемических изменений не было, ХСН по Killip I, остановка сердца не регистрировалась. В первые сутки госпитализации рассчитан риск смерти или рецидива инфаркта миокарда в течение 6 месяцев по шкале GRACE – 128 баллов. Проведена оценка ВСР в 1 сутки от поступления (SDNN=27 мс) и на 7 сутки наблюдения (SDNN=17 мс). По формуле логистической регрессии Y=3,75 - 0,024*X1 + 0,047*X2 - 0,07*X3 на основании полученных данных X1= 128, X2=27 мс, X3= 17 мс рассчитан отрицательный прогноз:

Y=3,75-0,024*128+0,047*27-0,07*17 = 0,76

Больная была выписана в удовлетворительном состоянии для дальнейшего амбулаторного лечения. При обзвоне установлены повторные госпитализации в течение 1 года по поводу нестабильной стенокардии.

Пример 2.

Пациент Б., 62 лет, мужского пола, поступил в отделение неотложной кардиологии с направительным диагнозом ОКС без подъема сегмента ST ЭКГ, выставленным на основании типичной клинической картины и ЭКГ - динамики. Проводилось лечение и обследование согласно действующим клиническим рекомендациям и стандартам оказания помощи больным ОКС без подъема сегмента ST ЭКГ. При поступлении ЧСС 76 в 1 минуту, АД систолическое 180 мм рт.ст., креатинин 119 мкМ/л, КФК-МВ 41 Е/л, на ЭКГ – ишемических изменений не было, ХСН по Killip I, остановка сердца не регистрировалась. В первые сутки госпитализации рассчитан риск смерти или рецидива инфаркта миокарда в течение 6 месяцев по шкале GRACE – 119 баллов. Проведена оценка ВСР в 1 сутки от поступления (SDNN=14 мс) и на 7 сутки наблюдения (SDNN=21 мс). На основании полученных данных X1= 119, X2=14 мс, X3= 21 мс по формуле логистической регрессии Y=3,75 - 0,024*X1 + 0,047*X2 - 0,07*X3 рассчитан позитивный прогноз:

Y= 3,75-0,024*119+0,047*14-0,07*21 = 0,08

Больной был выписан в удовлетворительном состоянии для дальнейшего амбулаторного лечения. При обзвоне установлено отсутствие повторных госпитализации в течение 1 года.

Список литературы

1. Eagle KA, Lim MJ, Dabbous OH et al. for the GRACE investigators. A validated prediction model for all forms of acute coronary syndrome: estimating the risk of 6-month postdischarge death in an international registry. JAMA 2004; 291: 2727–2733.

2. Болдуева С.А., Жук В.С., Леонова И.А. и др. Прогностическое значение временных и спектральных показателей вариабельности сердечного ритма в отношении внезапной смерти у больных, перенесших инфаркт миокарда // Вестник аритмологии. 2002;24:17-21.

3. Dodson JA, Hajduk AM, Murphy TE, et al. 180-day readmission risk model for older adults with acute myocardial infarction: the SILVER-AMI study. OpenHeart. 2021;8(1):e001442. doi:10.1136/openhrt-2020-001442.

Способ прогнозирования повторной госпитализации по поводу острого коронарного синдрома (ОКС) у больных с ОКС без подъема сегмента ST, включающий определение показателя SDNN вариабельности сердечного ритма – стандартного отклонения интервалов R-R по 5–минутным участкам ЭКГ на 1-е и на 7-е сутки госпитализации и суммы баллов по шкале GRACE, соответствующей риску смерти или рецидива инфаркта миокарда в течение 6 месяцев после выписки, в 1-е сутки госпитализации с последующим расчетом вероятности повторной госпитализации в течение года по поводу любой формы ОКС по формуле логистической регрессии Y=3,75 - 0,024⋅X1 + 0,047⋅X2 - 0,07⋅X3, где Y – вероятность повторной госпитализации от ОКС в течение 1 года, X1 – сумма баллов по шкале GRACE, соответствующая риску смерти или рецидива инфаркта миокарда в течение 6 месяцев после выписки, в 1-е сутки госпитализации; X2 – SDNN в 1-е сутки госпитализации в мс; X3 – SDNN на 7-е сутки наблюдения в мс.