Способ прогнозирования рецидива язвенного гастродуоденального кровотечения

Изобретение относится к медицине, а именно к абдоминальной хирургии и гастроэнтерологии, и может быть использовано для прогноза риска рецидива язвенного кровотечения. Определяют шоковый индекс (ШИ), количество эритроцитов, общего белка, мочевины, локализацию язвы и тип гемостаза по Forrest. Каждый признак оценивают в баллах. ШИ 1,0 или более оценивают как 1 балл. Количество эритроцитов менее 3,0*10¹² оценивают как 1 балл; общего белка 58 г/л или менее оценивают как 4 балла; мочевины более 8 ммоль/л оценивают как 4 балла. Локализацию язвы по малой кривизне желудка оценивают как 2 балла. Локализацию по задней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки - как 3 балла. Состояние дна язвы Forrest 2А оценивают как 2 балла. Состояние дна язвы Forrest 2С или 3 - как минус 3 балла. Осуществляют суммирование баллов, при этом дополнительно определяют количество тромбоцитов и активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ). Количество тромбоцитов менее 150*10⁹ оценивают как 2 балла; АЧТВ 40 секунд и более оценивают как 2 балла. После чего при сумме от 9 до 19 баллов прогнозируют высокий риск рецидива кровотечения. При сумме от -3 до 8 баллов прогнозируют низкий риск рецидива кровотечения. Способ обеспечивает возможность повышения точности прогноза за счет учета факторов системы гемостаза. 1 табл., 4 пр.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к абдоминальной хирургии и гастроэнтерологии, и может быть использовано для оценки риска рецидивного кровотечения из гастродуоденальных язв.

Проблема язвенных кровотечений не теряет своей актуальности и на сегодняшний день. Заболеваемость остается на стабильно высоком уровне в мире и в России, составляя в среднем от 20 до 50 случаев на 100000 населения в зависимости от региона. Летальность также остается высокой, достигая 6% по миру. Основными причинами неудовлетворительных результатов лечения считаются - возраст больных, наличие тяжелой сопутствующей патологии, а также рецидивные кровотечения. Рецидив язвенного кровотечения возникает в 12,4-17,3% случаев. Летальность после рецидивных кровотечений выше в несколько раз и достигает более 20%. Оперативные лечения, предпринимаемые на высоте рецидива, также сопровождаются повышенной послеоперационной летальностью. Прогнозирование рецидива язвенного кровотечения является одним из важных составляющих в лечении таких пациентов.

Известен способ прогнозирования рецидивного кровотечения после эндоскопического гемостаза, основанный на методе эндоультрасонографии. После выполнения эндоскопического гемостаза проводится эндоскопическая ультрасонография в области дна язвы и ее краев, с целью определения близко расположенных сосудистых структур [патент РФ №2201143, 2003]. Метод позволяет косвенно оценить эффективность эндоскопического гемостаза и риск наступления рецидивного кровотечения. Основным недостатком данного метода является необходимость дорогостоящего высокотехнологичного оборудования в клинике - эндоскопов с функцией ультрасонографии. Данное оборудование отсутствует в подавляющем большинстве клиник, что говорит о возможности применения данного метода лишь в условиях крупных республиканских и областных больниц. Также данный способ учитывает только эндоскопический критерий, не учитывая клинические и лабораторные данные.

Известен способ прогнозирования возможности рецидива кровотечения при лечении язвенной болезни, который основывается на определении значения цветового тона слизистой оболочки желудка. Пациенту выполняется видеогастроскопия, получают цветные изображения слизистой оболочки желудка и определяют значение цветового тона видеоизображения в цветовой системе HSL, которое может принимать значение от 0 до 360 градусов. Если цветовой тон лежит в диапазоне ниже 10 градусов, делают вывод о риске рецидива кровотечения [патент РФ №2315543, 2008]. Ограничением данного способа является необходимость использования видеогастроскопов с возможностью захвата изображения, исключается возможность использования фиброгастроскопов. Для получения хорошего качества изображения необходимо, чтобы слизистая желудка была «чистой», что маловероятно в условиях экстренной гастроскопии на фоне язвенного кровотечения. Также данный способ учитывает только эндоскопический критерий, не учитывая клинические и лабораторные данные.

Известен способ прогнозирования риска рецидива кровотечения из хронических гастродуоденальных язв, основанный на проведение клинического и эндоскопического исследования пациента и определении бальной оценки факторов риска с подсчетом суммы баллов. Риск рецидивного кровотечения прогнозируется в том случае, если сумма баллов равна или больше 0. Если сумма баллов меньше 0 - риск рецидива отсутствует. В качестве факторов риска использованы 19 различных клинических, лабораторных и эндоскопических критериев [патент РФ №2248177, 2005]. Причем бальная оценка критериев отличается для язв желудка и двенадцатиперстной кишки. По данным авторов, способ демонстрирует достаточно высокую точность прогноза, но проверка осуществлялась на ретроспективной группе, что не позволяет судить о достоверной точности метода. Серьезным ограничением способа является тот факт, что он применим только при хронических язвах, и не может быть использован при острых язвах. В тоже время в 20-30% случаев кровотечение возникает именно из острой язвы. Также обращает на себя внимание значительная трудоемкость при подсчете количества баллов (19 критериев), что осложняет использование способа в повседневной работе и в ургентной хирургии, где счет идет на минуты.

Наиболее близким аналогом изобретения является способ прогноза рецидива язвенного кровотечения по шкале, которая учитывает клинические, лабораторные и эндоскопические данные. В качестве факторов риска использованы следующие переменные - шоковый индекс (ШИ) равен или более 1 (+1 балл), эритроциты менее 3,0 (+1 балл), общий белок равен или меньше 58 г/л (+4 балла), мочевина более 8 ммоль/л (+4 балла), локализация язвы по малой кривизне желудка (+2 балла) или по задней стенке луковицы 12 перстной кишки (+3 балла), эндотип Forrest 2А (+2 балла), эндотипы Forrest 2С и 3 (-3 балла). При суммарной бальной оценке 7 и более баллов прогнозировался высокий риск рецидива язвенного кровотечения [Ш.В. Тимербулатов, М.В. «Язвенные гастродуоденальные кровотечения. Стратификация риска развития неблагоприятных исходов» // журнал «Эндоскопическая хирургия», 2019 г, Т. 25, №6, стр. 5-11.]. Шкала продемонстрировала хорошее качество прогноза рецидива язвенного кровотечения, но на наш взгляд, имеет недостаток, связанный с отсутствием критериев, характеризующих систему гемостаза.

Задачей изобретения стала разработка эффективного, доступного и простого в использовании, основанного на объективных оценочных критериях, способа прогнозирования рецидива язвенных кровотечений, как из хронических, так и из острых язв.

Технический результат при использовании изобретения - повышение точности прогноза за счет учета факторов системы гемостаза.

Для выявления критериев, оказывающих влияние на наступление рецидива кровотечения, было проведено ретроспективное исследование случай-контроль. 240 пациентов с язвенными кровотечениями были включены в исследование. Пациенты были разделены на 2 группы. В основную группу включено 52 пациента, у которых произошел рецидив кровотечения. В контрольную группу включено 188 пациентов, у которых рецидива не случилось. Группы были сопоставимы по полу и возрасту. Для выявления факторов, влияющих на наступление рецидива кровотечения, был проведен статистический анализ. Проверка проводилась по следующим критериям - возраст, пол, тип рвоты (свежая кровь или «кофейная гуща»), наличие мелены, язвенный анамнез, алкогольный анамнез, частота сердечных сокращений (ЧСС), систолическое артериальное давление (САД), шоковый индекс (ШИ), количество эритроцитов, гемоглобина, мочевины, креатинина и общего белка крови, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), ПТВ, тип язвы (острая или хроническая), локализация язвы, тип гемостаза по классификации Forrest. Наличие связи выявлялось с помощью стандартных статистических инструментов. Было выявлено, что на наступление рецидива кровотечения оказывают влияние следующие клинические, лабораторные и эндоскопические критерии:

1) Шоковый индекс - U-критерий Манна-Уитни р=0,002.

2) Эритроциты - t-критерий Стьюдента р=0,02.

3) Мочевина - U-критерий Манна-Уитни р<0,001.

4) Общий белок - U-критерий Манна-Уитни р<0,001.

5) АЧТВ - U-критерий Манна-Уитни р<0,001.

6) Тромбоциты - U-критерий Манна-Уитни р<0,001.

7) Локализация язвы:

- по малой кривизне желудка - критерий хи-квадрат Пирсона р=0,014, ОШ=2,4 (95% ДИ: 1,2-4,7)

- по задней стенке луковицы 12 перстной кишки - критерий хи-квадрат Пирсона р=0,002, ОШ=3,8 (95% ДИ: 1,7-8,7)

8) Состояние дна язвы:

- Forrest 2А - критерий хи-квадрат Пирсона р=0,003, ОШ=3,2 (95% ДИ: 1,5-6,5)

- Forrest 2С или 3 - критерий хи-квадрат Пирсона р<0,001, ОШ=0,2 (95% ДИ: 0,1-0,6)

Для количественных переменных были вычислены точки отсечения. Для вычисления точек отсечения использовался метод построения ROC-кривых. Точкой отсечения принималось такое значение переменной, при котором были наиболее максимальными значения чувствительности и специфичности или было максимальным значение индекса Юдена. Были приняты следующие пороговые значения дискретных переменных: 1) эритроциты менее 3,0*10¹²; 2)мочевина более 8 ммоль/л; 3) общий белок равен или менее 58 г/л; 4) АЧТВ более 40 секунд; 5) тромбоциты менее 150*10⁹; 6) ШИ равен или более 1,0.

Для того чтобы оценить какой вклад оказывает каждая переменная в наступление прогнозируемого события (рецидив кровотечения) был использован метод дискриминантного анализа, на основании которого проведена балльная оценка 8 факторов, связанных с наступлением рецидива кровотечения (таблица).

Если суммарная оценка составляет от 9 до 19 баллов пациент имеет высокий риск наступления рецидива кровотечения. В случае, когда суммарная оценка составляет от -3 до 8 баллов, риск рецидива кровотечения низкий.

Были рассчитаны показатели новой шкалы для каждого пациента. Минимальное значение составило -3 балла, максимальное 19 баллов. В 1 группе медиана составила 11 баллов (интерквартильный размах (ИР) от 8 до 12 баллов). Во 2 группе медиана составила 3 балла (ИР от 0 до 6 баллов). Различия между группами статистически значимы (р<0,001).

Максимальное значение индекса Юдена достигается при значении шкалы 8 баллов и составляет 0,725, при этом Ч=94,3%, С=78,2%. Точка пересечения Ч и С находится на уровне 83% при значении шкалы 9 баллов. За точку отсечения принято значение шкалы 9 баллов.

В группе пациентов с показателем менее 9 баллов, рецидив кровотечения произошел у 4 из 152 (2,6%). В группе пациентов с показателем 9 баллов и выше, рецидив кровотечения произошел у 52 из 88 (56,8%)). Различия статистически значимы (р<0,001). Шанс развития рецидива кровотечения у пациентов исследуемой группы с количеством баллов 9 и более в 53 раза выше (95% ДИ: 18,1-157,4).

Предлагаемый способ прогноза риска рецидива язвенного кровотечения осуществляется следующим образом. При поступлении пациента с язвенным гастродуоденальным кровотечением в приемное отделение проводят физикальное обследование, в том числе измерение артериального давления и частоты сердечных сокращений, определяют шоковый индекс. Проводят забор крови для выполнения клинического и биохимического анализа, коагулограммы. По экстренным показаниям выполняют гастроскопию, устанавливают локализацию язвы и уровень кровотечения по классификации Forrest. Количество эритроцитов менее 3,0*10¹² оценивают как 1 балл, 3,0*10¹² и более - 0 баллов; мочевины более 8 ммоль/л оценивают как 4 балла, 8 ммоль/л и менее - 0 баллов; общего белка 58 г/л или менее оценивают как 4 балла, более 58 г/л - 0 баллов; тромбоцитов менее 150*10⁹ оценивают как 2 балла, 150*10⁹ и более - 0 баллов; АЧТВ 40 секунд и более оценивают как 2 балла, менее 40 секунд -0 баллов; ШИ 1,0 или более оценивают как 1 балл, менее 1,0-0 баллов; локализация язвы по малой кривизне желудка оценивают как 2 балла, локализация по задней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки - как 3 балла, прочие локализации - 0 баллов; состояние дна язвы Forrest 2А оценивают как 2 балла, состояние дна язвы Forrest 2С или 3 - как минус 3 балла, прочие эндотипы - 0 баллов. Рассчитывают количество баллов для каждого критерия, после чего баллы суммируют. При сумме от 9 до 19 баллов прогнозируют высокий риск рецидива кровотечения. При сумме от -3 до 8 баллов прогнозируют низкий риск рецидива кровотечения.

Сущность изобретения иллюстрируется следующими клиническими примерами.

Пример 1.

Больной А., 45 лет, поступил в приемное отделение с клиникой гастродуоденального кровотечения с жалобами на наличие дегтеобразного стула, слабость, головокружение. Болен около 24 часов.

При поступлении - состояние средней степени тяжести, бледность кожных покровов, артериальное давление - 100/60 мм рт.ст., частота сердечных сокращений - 110 в минуту, шоковый индекс - 1,1. По результатам лабораторных исследований: количество эритроцитов - 3,2*10¹², гемоглобина - 106 г/л, тромбоцитов - 210*10⁹, мочевины - 12,7 ммоль/л, общего белка - 60 г/л, АЧТВ - 41 с.

Выполнена экстренная гастроскопия - выявлена хроническая язва малой кривизны желудка, с признаками остановившегося кровотечения с наличием сгустка крови на дне язвы - Forrest 2В.

Учитывая остановившийся характер кровотечения, пациенту проводилась консервативная терапия. На 2е сутки лечения возникло резкое ухудшение состояния - падение артериального давления, рвота свежей кровью. С признаками рецидива язвенного кровотечения пациент берется на экстренное хирургическое лечение - выполнена операция лапаротомия, гастротомия, прошивания язвы. В раннем послеоперационном периоде остановка сердечной деятельности, реанимационные мероприятия не эффективны, констатирована биологическая смерть.

Для анализа данного клинического случая произвели балльную оценку критериев:

Шоковый индекс >1,0 - ДА - +1 балл

Эритроциты <3,0*10¹² - НЕТ - 0 баллов

Тромбоциты <150*10⁹ - НЕТ - 0 баллов

Общий белок <58 г/л - НЕТ - 0 баллов

Мочевина >8 ммоль/л - ДА - +4 балла

АЧТВ >40 с - +2 балла

Язва малой кривизны желудка - ДА - +2 балла

Forrest 2В - 0 баллов

Сумма: 1+4+2+2=9 баллов

У пациента прогнозировался высокий риск рецидива кровотечения из хронической язвы. Пациенту было показано срочное хирургическое лечение, не дожидаясь возникшего рецидива кровотечения. В данном случае одной из причин неудовлетворительного результата лечения стала неоправданно длительная выжидательная тактика.

Пример 2.

Больной Н., 53 года, был доставлен в приемное отделение с жалобами на рвоту «кофейной гущей», наличие жидкого дегтеобразного стула, слабость, головокружение. Болен около 24 часов.

При поступлении - состояние оценивалось как тяжелое, бледность кожных покровов, артериальное давление - 90/60 мм рт.ст., частота сердечных сокращений - 117 в минуту, шоковый индекс - 1,3. По результатам лабораторных исследований - количество эритроцитов - 2,5*10¹², гемоглобина - 86 г/л, тромбоцитов - 145*10⁹, мочевины - 10,5 ммоль/л, общего белка - 55 г/л, АЧТВ - 45 с.

Выполнена экстренная гастроскопия - выявлена хроническая язва задней стенки луковицы 12 перстной кишки, с признаками остановившегося кровотечения с наличием тромбированного сосуда на дне язвы - Forrest 2А.

Учитывая остановившийся характер кровотечения, пациенту проводилась консервативная терапия. Через 20 часов после госпитализации, на фоне проводимой консервативной терапии, возникло резкое ухудшение состояния - падение артериального давления, рвота свежей кровью, жидкая мелена в большом количестве. С признаками рецидива язвенного кровотечения пациент берется на экстренное хирургическое лечение - выполнена операция лапаротомия, дуоденотомия, прошивания язвы. В раннем послеоперационном периоде остановка сердечной деятельности, реанимационные мероприятия не эффективны, констатирована биологическая смерть.

Для анализа данного клинического случая произвели бальную оценку критериев:

Шоковый индекс >1,0 - ДА - +1 балл

Эритроциты <3,0*10¹² - ДА - +1 балл

Тромбоциты <150*10⁹ - ДА - +2 балла

Общий белок <58 г/л - ДА - +4 балла

Мочевина >8 ммоль/л - ДА - +4 балла

АЧТВ >40 с - +2 балла

Язва задней стенки 12 перстной кишки - ДА - +3 балла

Forrest 2А - +2 балла

Сумма: 1+1+2+4+4+2+3+2=19 баллов

У пациента прогнозировался высокий риск рецидива кровотечения из хронической язвы 12 перстной кишки. Как и в первом примере, пациенту было показано срочное хирургическое лечение, не дожидаясь возникшего рецидива кровотечения.

Пример 3.

Больной С., 51 год, поступил в приемное отделение с клиникой гастродуоденального кровотечения с жалобами на наличие рвоты «кофейной гущей», дегтеобразного стула, слабость. Болеет около 12 часов. При поступлении - состояние средней степени тяжести, артериальное давление - 100/70 мм.рт.ст., частота сердечных сокращений - 96 в минуту, шоковый индекс - 0,9. По результатам лабораторных исследований - количество эритроцитов - 3,3*10¹², гемоглобина - 117 г/л, тромбоцитов - 210*10⁹, мочевины - 9,0 ммоль/л, общего белка - 63 г/л, АЧТВ - 43 с.

Выполнена экстренная гастроскопия - выявлена острая язва передней стенки тела желудка, с признаками остановившегося кровотечения с наличием культи тромбированного сосуда на дне язвы - Forrest 2А.

Для анализа данного клинического случая произвели бальную оценку критериев:

Шоковый индекс >1,0 - НЕТ - 0 баллов

Эритроциты <3,0*10¹² - НЕТ - 0 баллов

Тромбоциты <150*10⁹ - НЕТ - 0 баллов

Общий белок <58 г/л - НЕТ - 0 баллов

Мочевина >8 ммоль/л - ДА - 4 балла

АЧТВ >40 с - ДА - 2 балла

Локализация язвы по малой кривизне желудка или задней стенки двенадцатиперстно кишки - НЕТ - 0 баллов

Forrest 2А - ДА - 2 балла

Сумма: 8 баллов

У пациента прогнозировался низкий риск рецидива кровотечения из язвы. Пациент госпитализируется в хирургическое отделение, где проводится консервативная терапия. Рецидива кровотечения за период лечения не возникает. Пациент выписан с улучшением на 5е сутки лечения.

Пример 4.

Больная Д., 57 лет, поступила в приемное отделение с клиникой гастродуоденального кровотечения с жалобами на наличие рвоты «кофейной гущей», дегтеобразного стула. Болеет около 12 часов.

При поступлении - состояние средней степени тяжести, бледность кожных покровов, артериальное давление - 120/70 мм рт.ст., частота сердечных сокращений - 88 в минуту, шоковый индекс - 0,7. По результатам лабораторных исследований - количество эритроцитов - 3,1*10¹², тромбоцитов - 245*10⁹ гемоглобина - 98 г/л, мочевины - 7,2 ммоль/л, общего белка - 60 г/л, АЧТВ - 30 с.

Выполнена экстренная гастроскопия - выявлена хроническая язва антрального отдела желудка, с признаками остановившегося кровотечения с наличием гематина на дне язвы - Forrest 2С.

Для анализа данного клинического случая произвели бальную оценку критериев:

Шоковый индекс >1,0 - НЕТ - 0 баллов

Эритроциты <3,0* 10¹² - НЕТ - 0 баллов

Тромбоциты <150*10⁹ - НЕТ - 0 баллов

Общий белок <58 г/л - НЕТ - 0 баллов

Мочевина >8 ммоль/л - НЕТ - 0 баллов

АЧТВ >40 с - НЕТ - 0 баллов

Локализация язвы по малой кривизне желудка или задней стенки двенадцатиперстно кишки - НЕТ - 0 баллов

Forrest 2С - ДА - минус 3 балла

Сумма: - 3 балла

У пациента прогнозировался низкий риск рецидива кровотечения из язвы. Пациент госпитализируется в хирургическое отделение, где проводится консервативная терапия. Рецидива кровотечения за период лечения не возникает. Пациент выписан с улучшением на 7е сутки лечения.

Для адекватной оценки эффективности предлагаемого способа проведено проспективное исследование, в которое было включено 100 пациентов с язвенными кровотечениями. В результате применения предложенного способа, у 64 пациентов был выявлен низкий риск наступления рецидива кровотечения. Рецидив случился только у 1 пациента. У 36 пациентов был спрогнозирован высокий риск наступления рецидива кровотечения. Из них у 25 пациентов рецидив кровотечения произошел, у 11 - не было. Чувствительность предложенного способа составила 96,2%, прогностическая ценность отрицательного результата - 98,44%). Специфичность составила 85,1%. У этой же группы пациент проводилось прогнозирование рецидива кровотечения с помощью метода прототипа. Низкий риск рецидива кровотечения был спрогнозирован у 61 пациента - из них у 4 произошел рецидив, а у остальных 57 не произошло. У 39 пациентов был спрогнозирован высокий риск рецидива кровотечения - из них у 24 произошел рецидив, а у остальных 15 не произошло. Таким образом, чувствительность метода прототипа составила - 85,7%, специфичность - 79,2%. Таким образом, удалось повысить качество прогноза, чувствительность возросла с 85,7% до 96,2%, специфичность с 79,2% до 85,1%.

Предлагаемый способ осуществим и воспроизводим в условиях любой больницы и не требует специального дорогостоящего оборудования. В способе отсутствуют критерии, на которые может повлиять субъективная оценка отдельного специалиста. Преимуществом разработанного способа является то, что его можно применять как при хронических, так и при острых язвах. Также способ не перегружен большим количеством критериев, и сложной многоступенчатой системой подсчета, предполагая лишь бинарный ответ (да или нет). Предлагаемый способ прогнозирования рекомендуется к использованию в клинической практике.

Способ прогноза риска рецидива язвенного кровотечения, включающий определение шокового индекса (ШИ), количества эритроцитов, общего белка, мочевины, локализации язвы и типа гемостаза по Forrest, оценивание каждого признака в баллах, а именно: ШИ 1,0 или более оценивают как 1 балл, количество эритроцитов менее 3,0*10¹² оценивают как 1 балл; общего белка 58 г/л или менее оценивают как 4 балла; мочевины более 8 ммоль/л оценивают как 4 балла; локализацию язвы по малой кривизне желудка оценивают как 2 балла, локализацию по задней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки - как 3 балла; состояние дна язвы Forrest 2А оценивают как 2 балла, состояние дна язвы Forrest 2С или 3 - как минус 3 балла; суммирование баллов, отличающийся тем, что дополнительно определяют количество тромбоцитов и активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), причем количество тромбоцитов менее 150*10⁹ оценивают как 2 балла; АЧТВ 40 секунд и более оценивают как 2 балла, после чего при сумме от 9 до 19 баллов прогнозируют высокий риск рецидива кровотечения; при сумме от -3 до 8 баллов прогнозируют низкий риск рецидива кровотечения.