Способ коррекции посттравматической деформации малоберцовой кости в условиях внешней фиксации

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано для коррекции посттравматических деформаций малоберцовой кости. Выполняют остеосинтез костей голени и стопы аппаратом внешней фиксации 3, для этого устанавливают две опоры 8 и 11 с двумя спицами 9, 10, 12, 13 в каждой. Опоры соединяют резьбовыми стержнями 7. Затем устанавливают фиксационно-репозиционную опору 14. Через шейку таранной кости 17 проводят спицу с упорной площадкой, через тело пяточной кости 19 проводят две спицы и фиксируют на U-образной опоре 22. Фиксационно-репозиционную и U-образную опоры соединяют резьбовыми стержнями. В проекции вершины деформации выполняют продольный доступ, производят остеотомию малоберцовой кости в кососагиттальной плоскости и устраняют подвывих стопы. При достижении корректного положения таранной кости производят репозицию наружной лодыжки. Способ обеспечивает коррекцию деформации малоберцовой кости за счёт устранения ротационного и осевого смещений, смещений по ширине и длине, обеспечение стабильной фиксации достигнутого положения фрагментов и создание благоприятных условий для сращения зон остеотомий за счет совокупности приемов заявленного изобретения. 7 ил.

 

Область техники

Техническое решение относится к медицине, в частности, к травматологии, может быть использовано для коррекции посттравматической деформации малоберцовой кости в условиях внешней фиксации при лечении неправильно консолидированных надсиндесмозных переломов малоберцовой кости.

Уровень техники

Известны способы одномоментного удлинения малоберцовой кости путём её Z-образной остеотомии на уровне дистальной трети диафиза [1], а также поперечной остеотомии без использования костного трансплантата [2] и с замещением дефекта аутотрансплантатом из гребня подвздошной кости [3], или из дистального метаэпифиза большеберцовой кости [4] с последующей фиксацией отломков накостной пластиной.

По данным литературы [5], описанные выше корригирующие остеотомии малоберцовой кости являются эффективным способом лечения пациентов с неправильно консолидированными надсиндесмозными переломами наружной лодыжки. Однако, ригидные наружные подвивихи стопы, нередко наблюдаемые при подобных повреждениях, при одномоментной коррекции требуют артролиза, заключающегося в релизе медиального угла голеностопного сустава, что вкупе с протяжённым доступом, необходимым для установки пластины, повышает травматичность оперативного вмешательства. Корригирующие остеотомии малоберцовой кости с последующим накостным остеосинтезом требуют выполнения доступа, позволяющего производить установку пластины и винтов, приводящего к деваскуляризации зоны перелома (остеотомии), неблагоприятно сказывающейся на регенераторном потенциале отломков и окружающих мягких тканей. В случае отсутствия сращения корригирующая остеотомия либо проводится дистальнее зоны несращения с последующим остеосинтезом малоберцовой кости пластиной с одновременной фиксацией зон несращения и остеотомии, что приводит к снижению стабильности фиксации; либо выполняется освежение/резекция концов отломков с образованием ещё большего дефекта, что повышает травматичность оперативного вмешательства и создаёт сомнительные условия для стабильного остеосинтеза и интеграции костного трансплантата (требуемого для замещения дефекта).

Известны способы одномоментной коррекции длины наружной лодыжки путём её кософронтальной [6], кососагиттальной [патент RU 2216291 C1], или Z-образной [7, патент RU 2528819] остеотомии остеотомии на уровне дистального межберцового синдесмоза и низведения дистального отломка с последующей фиксацией отломков накостной пластиной. Данные оперативные вмешательства эффективны при лечении неправильно консолидированных чрессиндесмозных переломов наружной лодыжки, однако, при локализации вершины деформации проксимальнее дистального межберцового синдесмоза, одномоментная коррекция происходит со значительным смещением отломков по ширине с образованием ступенчатой деформации и малой площадью контакта между отломками.

Недостатками известных способов заключаются в следующем. Остеотомия проксимальнее вершины деформации при неправильно консолидированном надсиндесмозном переломе и постепенное низведение дистального отломка приводит к натяжению межкостной мембраны, интактной между зоной остеотомии и вершиной деформации. Следовательно, низведение возможно лишь в небольших пределах (до 0,5 см), в противном случае, это приведёт к варусной деформации малоберцовой кости. Рассечение межкостной мембраны на протяжении от зоны остеотомии до вершины деформации приводит к увеличению травматичности оперативного вмешательства и нарушению кровоснабжения дистального отломка.

Известные способы применимы при наличии консолидированного надсиндесмозного перелома наружной лодыжки, при небольшой величине деформации. В случае несросшегося перелома малоберцовой кости или значительной её деформации требуется проведение остеотомии на вершине деформации с обработкой концов отломков, что отрицательно сказывается на кровоснабжении отломков и повышает риск формирования гипотрофического регенерата и несращения. Обеспечена возможность коррекции укорочения наружной лодыжки и смещения по ширине в небольших пределах при невозможности коррекции ротационного и осевого смещений, поскольку гибридная или стержневая компоновка аппарата имеет недостаточное чисто степеней свободы. Отсутствует возможность постепенного вправления ригидного наружного подвывиха стопы ввиду недостаточной степени жёсткости фиксации и отсутствия фиксационных элементов на стопе. Отсутствует возможность одномоментной коррекции длины наружной лодыжки.

Таким образом, известные способы имеют недостатки и требуют совершенствования.

Задачей, на решение которой направлено изобретение, является коррекция деформации малоберцовой кости за счёт устранения её осевого смещения, смещений по ширине и длине, обеспечение стабильной фиксации достигнутого положения фрагментов и создание благоприятных условий для сращения зоны остеотомии.

Сущность технического решения

Технический результат заключается в обеспечении коррекции деформации малоберцовой кости за счёт устранения ротационного и осевого смещений, смещений по ширине и длине, обеспечении стабильной фиксации достигнутого положения фрагментов и создание благоприятных условий для сращения зон остеотомий.

Технический результат достигается тем, в способе коррекции посттравматической деформации малоберцовой кости в условиях внешней фиксации, выполняют малоинвазивную коррекцию деформации, для этого выполняют остеосинтез костей голени и стопы аппаратом внешней фиксации, устанавливают опору на уровне проксимального метадиафиза большеберцовой кости, содержащую две спицы, устанавливают вторую опору на расстоянии в диапазоне от 2 см до 3 см проксимальнее вершины деформации, содержащую две спицы с упорными площадками, опоры соединяют резьбовыми стержнями, устанавливают фиксационно-репозиционную опору на уровне дистального метаэпифиза большеберцовой кости, на которой крепят две спицы с упорными площадками, проведённые параллельно друг другу в кососагиттальной плоскости в направлении сзади-наперёд на уровне дистальной трети диафиза малоберцовой кости и наружной лодыжки, через шейку таранной кости изнутри-наружу параллельно оси голеностопного сустава проводят спицу с упорной площадкой, через тело пяточной кости проводят две спицы и фиксируют на U-образной опоре с натяжением, фиксационно-репозиционную и U-образную опоры соединяют резьбовыми стержнями, в проекции вершины деформации выполняют продольный доступ, производят остеотомию малоберцовой кости в кососагиттальной плоскости, устраняют подвывих стопы путём позиционирования фиксационно-репозиционной и U-образной опор путём мануальной тракции или при помощи движения шарниров и резьбовых стержней аппарата внешней фиксации; при достижении корректного положения таранной кости производят репозицию наружной лодыжки путём позиционирования фиксационно-репозиционной опоры относительно U-образной опоры при оставшемся укорочении наружной лодыжки.

Способ является малоинвазивным оперативным вмешательством, с известными преимуществами малоинвазивной техники.

Достигается малоинвазивная коррекция деформации малоберцовой кости путём её остеотомии дистальнее вершины деформации её остеосинтеза в условиях внешней фиксации (аппаратом Илизарова), обеспечивающей управляемую стабильную фиксацию отломков для одномоментной или постепенной коррекции деформации и раннюю функцию оперированной конечности.

Заявленный способ является малоинвазивным оперативным вмешательством, так как требует продольного доступа без необходимости широкой диссекции тканей, обеспечивающего лишь достижение кости остеотомом, или полотном осциллирующей пилы.

Способ позволяет осуществить коррекцию деформаций малоберцовой кости, сопровождающихся значительным укорочением малоберцовой кости и отклонением оси за счёт кососагиттальной остеотомии дистальнее вершины деформации с устранением осевого смещения, а также смещения по ширине и длине.

Способ обеспечивает стабильность отломков и управляемость положения фрагментов, а также возможность модульной трансформации и постепенного демонтажа элементов фиксации на протяжение всего периода фиксации, что позволяет раннюю нагрузку на оперированную конечность и реабилитационные мероприятия.

Способ позволяет производить как одномоментное, так и постепенное устранение деформации, и вправление подвывиха стопы посредством как прямой, так и непрямой репозиции за счёт позиционирования спиц, проведённых через наружную лодыжку в кососагиттальной плоскости и диафиз/метадиафиз большеберцовой кости в плоскости оси голеностопного сустава, а также позиционированием опоры, фиксирующей стопу.

Способ позволяет создать как относительную стабильность, за счёт компрессии на стыке фрагментов вследствие их формы и шунтирования нагрузки между проксимальной базовой опорой и опорой, фиксирующей стопу; так и абсолютную стабильность за счёт возможности осуществления осевой, встречно-боковой и комбинированной межотломковой космпрессии на уровне остеотомии и/или несращения.

Способ может быть осуществлен при несращении и ложном суставе малоберцовой кости.

Способ позволяет производить установку дополнительных фиксационных элементов для устранения сопуствующих деформаций, позволяя монтаж индивидуальной компоновки аппарата внешней фиксации в зависимости от клинической ситуации.

Техническое решение поясняется графическими материалами

Фиг. 1. Схема голени в двух проекциях. Посттравматическая деформация диафиза малоберцовой кости, подвывих стопы кнаружи, схема в двух проекциях.

Фиг. 2. Схема голени в двух проекциях. Остеосинтез костей голени и стопы аппаратом Илизарова, корригирующая кососагиттальная остеотомия малоберцовой кости.

Фиг. 3. Схема голени, показаны этапы коррекции в аппарате Илизарова: слева - дистракция наружной лодыжки и вправление наружного подвывиха стопы; справа-устранение артродиастаза и восстановление длины наружной лодыжки.

Фиг. 4. Схема голени в двух проекциях. Голень и стопа после коррекции деформации.

Фиг. 5. Схема. Сверху вниз показаны уровни и позиции проведения чрескостных элементов: на уровне мыщелков больше-берцовой кости; на уровне средней трети голени; на уровне дистальной трети диафиза малоберцовой кости; на уровне дистального межберцового синдесмоза.

Фиг. 6. Схема проведения чрескостных элементов на стопе и на уровне дистального межберцового синдесмоза;

Фиг. 7. Схема непрямой репозиции наружного подвывиха стопы за таранную кость.

Спецификация:

1 - малоберцовая кость;

2 - большеберцовая кость;

3 - аппарат внешней фиксации;

4 - вершина деформации;

5 - зона остеотомии;

6 - долото;

7 - резьбовые стержни;

8 - опора;

9 - спица;

10 - спица с упорной площадкой;

11 - опора;

12 - спица с упорной площадкой;

13 - спица;

14 - фиксационно-репозиционная опора;

15 - спица с упорной площадкой;

16 - спица с упорной площадкой;

17 - таранная кость;

18 - спица с упорной площадкой;

19 - пяточная кость;

20 - спица;

21 - спица;

22 - U-образная опора;

23 - шарнир.

Осуществление изобретения

Способ коррекции посттравматической деформации малоберцовой кости в условиях внешней фиксации используют для коррекции посттравматической деформации малоберцовой кости при лечении неправильно консолидированных надсиндесмозных переломов малоберцовой кости.

В способе выполняют остеосинтез костей голени и стопы аппаратом внешней фиксации (используют аппарат Илизарова).

Устанавливают опору 8 на уровне проксимального метадиафиза большеберцовой кости 2, содержащую, по меньшей мере, две спицы 9 и 10. Одну спицу 9 проводят через большеберцовую кость 2, другую спицу 10 с упорной площадкой проводят в направлении снаружи внутрь через головку малоберцовой кости 1 и большеберцовую кость 2 (фиг. 5)

Устанавливают вторую опору 11, на расстоянии в диапазоне от 2 до 3 см проксимальнее вершины деформации, содержащую, по меньшей мере, две спицы 12 и 13 с упорными площадками, одна 12 из которых проведена в косо-фронтальной плоскости в направлении изнутри наружу. Опора 11 может быть дополнительно усилена стержнем-шурупом (не показан), введённым в диафиз малоберцовой кости 1 (Фиг. 5). Базовые опоры 8 и 11 соединяют резьбовыми стержнями 7 с гайками.

Устанавливают фиксационно-репозиционную опору 14, кольцевую или полукольцевую, на уровне дистального метаэпифиза большеберцовой кости 2, на которой напрямую и при помощи кронштейнов крепят две спицы 15 и 16 с упорными площадками, проведённые параллельно друг другу в кососагиттальной плоскости в направлении сзади наперёд на уровне дистальной трети диафиза малоберцовой кости и наружной лодыжки (Фиг. 5).

Через шейку таранной кости 17 изнутри-наружу параллельно оси голеностопного сустава проводят спицу 18 с упорной площадкой. Через тело пяточной кости 19 проводят две спицы 20 и 21. Спицы 20 и 21 фиксируют на U-образной опоре 22 с натяжением (Фиг. 6)

Для повышения жёсткости фиксации возможно проведение дополнительно двух спиц через диафизы I-II и V-III плюсневых костей с последующей их фиксацией на опоре и кронштейнах.

Фиксационно-репозиционную 14 и U-образную опоры 22 соединяют резьбовыми стержнями 7 с гайками.

В проекции вершины деформации 4 выполняют продольный доступ. Производят остеотомию 5 малоберцовой кости 1 в кососагиттальной плоскости (Фиг. 2). Далее выполняют устранение подвывиха стопы путём позиционирования фиксационно-репозиционной 14 и U-образной 22 опор относительно проксимальных опор 8 и 11, путём мануальной тракции или при помощи движения действия шарниров 23 и узлов аппарата внешней фиксации 3, аппарата Илизарова (Фиг. 3) В случае достижения корректного положения блока таранной кости 17 производят репозицию наружной лодыжки путём позиционирования фиксационно-репозиционной опоры 14 относительно U-образной опоры 22 при оставшемся укорочении наружной лодыжки. В случае остаточного межберцового диастаза, устраняют диастаз позиционированием спиц 15 и 16, проведённых через наружную лодыжку и дистальную треть диафиза малоберцовой кости, либо проведением и натяжением в фиксационно-репозиционной опоре 14 спицы с упорной площадкой, проведённой в косо-фронтальной плоскости в направлении изнутри-наружу параллельно оси голеностопного сустава (межлодыжечной линии в аксиальной плоскости). Достигается восстановление взаимоотношений в голеностопном суставе, рана послойно ушивается.

При ригидных деформациях и неудачной попытке одномоментного вправления подвывиха рану послойно ушивают, а отломкам малоберцовой кости 1 придают исходное положение.

Производят, постепенно и дозированно, коррекцию деформации в последовательности.

Выполняют артродистракцию голеностопного сустава путём дистракции между фиксационно-репозиционной 14 и базовыми опорами 11 и 8. Атродистракция выполняют во избежание конфликта суставных поверхностей во время последующей коррекции деформации.

Выполняют коррекцию угловой деформации малоберцовой кости 1 путём создания варусного напряжения при помощи шарниров 23 аппарата внешней фиксации 3, одноплоскостных или двухплоскостных. При монтаже одноплоскостных шарниров 23 кнаружи от внутреннего кортикального слоя большеберцовой кости 2 (над внутренним углом голеностопного сустава) на уровне остеотомии 5 коррекцию вальгусной деформации производят одновременно с вправлением подвывиха.

Выполняют вправление подвывиха стопы путём перемещения фиксационно-репозиционной 14 и U-образной 22 опор кнутри с помощью натяжения спицы 12 с упорной площадкой, проведённой в косо-фронтальной плоскости в направлении изнутри-наружу в базовой опоре 11 (Фиг. 6), либо позиционированием опор 14 и 22 с помощью опорных балок и резьбовых стержней в случае крайне ригидной деформации.

Выполняют низведение наружной лодыжки за счёт компрессии между фиксационно-репозиционной 14 и U-образной опорами с использованием резьбовых стержней 7 и гаек.

Заявленный способ:

1) Является малоинвазивным оперативным вмешательством, так как требует продольного доступа без необходимости широкой диссекции тканей, обеспечивающего лишь достижение кости остеотомом, или полотном осциллирующей пилы;

2) Позволяет коррекцию деформаций малоберцовой кости, сопровождающихся значительным её укорочением и отклонением оси за счёт кососагиттальной остеотомии дистальнее вершины деформации с устранением осевого смещения, а также смещения по ширине и длине;

3) Обеспечивает стабильность отломков и управляемость положения фрагментов, а также возможность модульной трансформации и постепенного демонтажа элементов фиксации на протяжение всего периода фиксации, что позволяет раннюю нагрузку на оперированную конечность и реабилитационные мероприятия;

4) Позволяет выполнять как одномоментное, так и постепенное устранение деформации и вправление подвывиха стопы посредством как прямой, так и непрямой репозиции за счёт позиционирования спиц, проведённых через наружную лодыжку в кососагиттальной плоскости и диафиз/метадиафиз большеберцовой кости в плоскости оси голеностопного сустава, а также позиционированием опоры, фиксирующей стопу;

5) Позволяет создать как относительную стабильность за счёт компрессии на стыке фрагментов вследствие их формы и шунтирования нагрузки между проксимальной базовой опорой и опорой, фиксирующей стопу; так и абсолютную стабильность за счёт возможности осуществления осевой, встречно-боковой и комбинированной межотломковой компрессии на уровне остеотомии и/или несращения;

6) За счёт предыдущих пунктов способ осуществим при несращении и ложном суставе малоберцовой кости;

7) Позволяет установку дополнительных фиксационных элементов для устранения сопутствующих деформаций, позволяя монтаж индивидуальной компоновки аппарата внешней фиксации в зависимости от клинической ситуации.

Техническим результатом, является малоинвазивная методика коррекции деформации малоберцовой кости путём её остеотомии дистальнее вершины деформации её остеосинтеза в условиях аппарата Илизарова, обеспечивающая управляемую стабильную фиксацию отломков для одномоментной или постепенной коррекции деформации и раннюю функцию оперированной конечности.

Цитированные источники. Непатентная литература

1. Weber, D & Friederich, Niklaus & Müller, W. (1998). Lengthening osteotomy of the fibu-la for post-traumatic malunion. Indications, technique and results. International orthopaedics. 22. 149-52. 10.1007/s002640050229.

2. Chao, Kuo-Hua & Wu, Chia-Chun & Lee, Chian-Her & Chu, Cheng-Mien & Wu, Shing-Shen. (2004). Corrective-Elongation Osteotomy Without Bone Graft for Old Ankle Fracture With Residual Diastasis. Foot & ankle international / American Orthopaedic Foot and Ankle Society [and] Swiss Foot and Ankle Society. 25. 123-7. 10.1177/107110070402500302.

3. Sinha, Apurv & Sirikonda, Siva & Giotakis, Nikolaos & Walker, Christopher. (2008). Fibular Lengthening for Malunited Ankle Fractures. Foot & ankle international / American Orthopaedic Foot and Ankle Society [and] Swiss Foot and Ankle Society. 29. 1136-40. 10.3113/FAI.2008.1136.

4. El-Rosasy, Mahmoud & Aly, Tarek. (2013). Realignment-lengthening osteotomy for malunited distal fibular fracture. International orthopaedics. 37. 10.1007/s00264-013-1876-7.

5. van Wensen RJ, van den Bekerom MP, Marti RK, van Heerwaarden RJ. Reconstructive osteotomy of fibular malunion: review of the literature. Strategies Trauma Limb Reconstr. 2011 Aug;6(2):51-7. doi: 10.1007/s11751-011-0107-2. Epub 2011 Apr 6. PMID: 21818702; PMCID: PMC3150649.

6. Inori, Fumiaki & Tohyama, Masahiko & Yasuda, Hiroyuki & Konishi, Sadahiko & Waseda, Akeo. (2015). Reconstructive Osteotomy for Ankle Malunion Improves Patient Sat-isfaction and Function. Case Reports in Orthopedics. 2015. 1-5. 10.1155/2015/549109.

7. Thangarajah, Tanujan & Lakdawala, Ayaz & Battaloglu, Emir & Malik, Atul & Tillu, Ab-hay. (2012). Lengthening z-Osteotomy of the Fibula to Correct Persistent Talar Shift Following Open Reduction Internal Fixation of Ankle Fractures. Foot & ankle specialist. 5. 107-10. 10.1177/1938640011434509.

8. Rozbruch SR, DiPaola M, Blyakher A. Fibula lengthening using a modified Ilizarov method. Orthopedics. 2002 Nov;25(11):1241-4. PMID: 12452340.

Способ коррекции посттравматической деформации малоберцовой кости в условиях внешней фиксации, характеризующийся тем, что выполняют малоинвазивную коррекцию деформации, для этого выполняют остеосинтез костей голени и стопы аппаратом внешней фиксации, устанавливают опору на уровне проксимального метадиафиза большеберцовой кости, содержащую две спицы, устанавливают опору на расстоянии в диапазоне от 2 см до 3 см проксимальнее вершины деформации, содержащую две спицы с упорными площадками, опоры соединяют резьбовыми стержнями, устанавливают фиксационно-репозиционную опору на уровне дистального метаэпифиза большеберцовой кости, на которой крепят две спицы с упорными площадками, проведённые параллельно друг другу в кососагиттальной плоскости в направлении сзади наперёд на уровне дистальной трети диафиза малоберцовой кости и наружной лодыжки, через шейку таранной кости изнутри наружу параллельно оси голеностопного сустава проводят спицу с упорной площадкой, через тело пяточной кости проводят две спицы и фиксируют на U-образной опоре с натяжением, фиксационно-репозиционную и U-образную опоры соединяют резьбовыми стержнями, в проекции вершины деформации выполняют продольный доступ, производят остеотомию малоберцовой кости в кососагиттальной плоскости, устраняют подвывих стопы путём позиционирования фиксационно-репозиционной и U-образной опор путём мануальной тракции или при помощи движения шарниров и резьбовых стержней аппарата внешней фиксации; при достижении корректного положения таранной кости производят репозицию наружной лодыжки путём позиционирования фиксационно-репозиционной опоры относительно U-образной опоры при оставшемся укорочении наружной лодыжки.