Способ хирургического лечения вывиха хрусталика в витреальную полость, сочетанного с отслойкой сетчатки

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии. Выполняют витрэктомию с одновременным высвобождением хрусталика от волокон стекловидного тела (СТ), осуществляют подачу перфторорганического соединения (ПФОС). Насаживают хрусталик на витреальный инструмент, проводят удаление хрусталика, имплантацию и фиксацию интраокулярной линзы. При этом используют витреотом калибром 23 G, в качестве витреального инструмента используют витреальный пинцет, насаживая на него хрусталик на 1/3 его глубины, удаление хрусталика витреотомом проводят послойно, по спирали, начиная с зоны, наиболее удаленной от пинцета, имплантируют ИОЛ РСП-3 типа «Гриб». Накладывают на радужку швы на 12 часах и 6 часах, для чего иглу вводят в переднюю камеру через парацентез на 9 часах, прошивают радужку на 12 часах в 1-2 мм от зрачкового края радужки и выводят ее через парацентез на 3 часах. Затем формируют узел: крючком через парацентез на 9 часах вытягивают дистальную по отношению к свободному концу часть нити и по отношению к парацентезу на 9 часах в виде петли наружу и двумя пинцетами для завязывания через петлю проводят проксимальный конец нити три раза. Натягивают противоположные концы нити, завязывая узел, повторяют вышеуказанные действия по формированию узла еще два раза, аналогичным образом формируют узел, прошивая радужку на 6 часах. Способ обеспечивает минимальную травматизацию, позволяет снизить число послеоперационных осложнений, достичь оптимальных анатомических и функциональных результатов. 3 пр.

 

Способ хирургического лечения вывиха хрусталика в витреальную полость, сочетанного с отслойкой сетчатки

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и предназначено для хирургического лечения вывиха хрусталика в витреальную полость, сочетанного с отслойкой сетчатки.

На сегодняшний день большинство офтальмохирургов признают, что одномоментная микроинвазивная хирургия переднего и заднего отрезков является высокоэффективным и безопасным способом лечения сочетанной глазной патологии.

Вывих хрусталика - это смещение хрусталика с места обычного положения. Причинами данной патологии могут быть врожденный или приобретенный вывих хрусталика, различные виды травм, операций. Важной особенностью хирургии афакии при вывихе хрусталика - это имплантация ИОЛ с последующей стабильной фиксацией.

Отслойка сетчатки - тяжелое заболевание, характеризующееся отделением сетчатки от сосудистой оболочки, способное при отсутствии лечения неизбежно в короткий срок вызвать полную потерю зрения. Существуют различные способы хирургического лечения отслойки сетчатки. В тяжелых случаях приходится прибегать к более сложным операциям, таким как микроинвазивная субтотальная витрэктомия с последующей тампонадой разрывов сетчатки витреальной полости силиконовым маслом или газом длительного действия. Это необходимо для обеспечения сетчатке надежной фиксации после лазерокоагуляции в период образования хориоретинальных спаек.

В настоящее время отсутствует единый подход к хирургическому лечению, а также единый взгляд на механизмы развития данной патологии.

Ближайшим аналогом является «Способ удаления хрусталика с плотным ядром из полости стекловидного тела с применением бесшовной хирургии».

Осуществляют факоэмульсификацию хрусталика передним доступом. При этом в начале операции формируют два роговичных микроразреза. Затем выполняют витрэктомию с одновременным высвобождением хрусталика от волокон стекловидного тела (СТ) через трехпортовый доступ в плоской части цилиарного тела с помощью системы 25 или 27 G. Затем к диску зрительного нерва подают перфторорганическое соединение (ПФОС) в объеме 1/5-1/4 полости СТ и с помощью витреотома удаляют капсулу всплывшего на поверхность ПФОС хрусталика. Затем насаживают ядро хрусталика на дистальный конец световода на 2/3 глубины ядра, деля при этом ядро вдоль световода на меньшую и большую зоны, и подводят его к радужке. После этого выводят наружу витреотом, а передним доступом вводят наконечник ультразвукового факоэмульсификатора и за несколько подходов производят факоэмульсификацию, начиная с наиболее удаленной от световода зоны и совершая движение рабочим концом факоэмульсификатора по дуге, слой за слоем эмульсифицируют ядро, приближаясь к световоду. При этом каждый раз перенасаживают оставшийся фрагмент ядра, упавший на ПФОС, на дистальный конец световода по начальному принципу. Удалив ядро полностью, с помощью витреотома удаляют остатки хрусталиковых масс. Имплантируют и фиксируют передним доступом интраокулярную линзу. Замещают ПФОС на физраствор. (Патент РФ на изобретение №2499580).

К недостаткам данного способа операции следует отнести следующие:

Во-первых, насаживание на световод хрусталика приводит к его опалесценции, что затрудняет визуализацию процесса. Во-вторых, наконечник световода не острый, поэтому хрусталик фиксируется ненадежно и может с него слететь в витреальную полость, что увеличивает время проведения операции и количество манипуляций. В-третьих, вышеуказанный способ достигается затратой большего количества времени, так как чем больше времени затрачено на операцию, тем больше пациенту требуется обезболивания, повышается вероятность послеоперационных осложнений, увеличивается риск нарушений обменных процессов в структурах глаза.

Задачей изобретения является создание способа хирургического лечения вывиха хрусталика в витреальную полость, сочетанного с отслойкой сетчатки, позволяющего выполнить безопасную и атравматичную хирургию удаления вывихнутого хрусталика с фиксацией ИОЛ к радужке без потери ее диафрагмальной функции.

Техническим результатом изобретения является минимальная травматизация, позволяющая снизить число послеоперационных осложнений, повысить надежность операции, поддерживая оптимальные условия для надежной адаптации сетчатки, сохраняя анатомо-топографические взаимоотношения в глазу, что в конечном итоге позволяет достичь оптимальных анатомических и функциональных результатов.

Предлагаемый способ хирургического лечения вывиха хрусталика в витреальную полость, сочетанного с отслойкой сетчатки, осуществляется следующим образом.

Операцию проводят под местной анестезией с внутривенным введением обезболивающих седативных препаратов. Проводят обработку операционного поля, устанавливают векорасширитель. Троакарами устанавливают четыре порта: два порта калибром 27 G, один порт 23 G и четвертый порт 29 G в 3,5-4 мм от лимба самогерметизирующимся (двухплоскостным) способом. Порты для хирургических инструментов устанавливают стандартно на 2 и 10 часах. Порт для канюли с подачей сбалансированного ирригационного физиологического раствора устанавливают в зависимости от глаза: для правого глаза на 4 часах, для левого глаза на 8 часах. Четвертый дополнительный порт устанавливают на 6 часах (29 G) и используют для постоянной установки шандельера (источника освещения), что позволяет применять бимануальную технику витреоретинального вмешательства. Для детализации структуры задних кортикальных слоев стекловидного тела и внутренней пограничной мембраны используют MembraneBlue-Dual, отделяют задние гиалоидные слои стекловидного тела от поверхности сетчатки при помощи аспирационной техники, начиная от диска зрительного нерва (ДЗН), постепенно приподнимая ее к периферии, затем вводят 0,1-0,2 мл раствора MembraneBlue-Dual в направлении макулярной области, удаляют остатки красителя с помощью пассивной аспирации. Следующим этапом с помощью витреотома проводят витрэктомию в полном объеме, частота 8000 резов в минуту, вакуум - 650 мм рт.ст. затем витреальную полость заполняют 1-2 мл перфторорганического соединения (ПФОС) до уровня разрыва сетчатки. В ходе заполнения витреальной полости ПФОС субретинальная жидкость дренируется через имеющиеся периферические ретинальные разрывы. Вывихнутый хрусталик всплывает на поверхность ПФОС. Затем его насаживают на 1/3 глубины на витреальный пинцет, при этом придерживая хрусталик наконечником витреотома, и подводят хрусталик к радужке. После этого, витреотомом (23 G) начинают удаление хрусталика послойно, с зоны, наиболее удаленной от пинцета, по спирали, совершая движение дистальным концом витреотома, приближаясь к пинцету. Выполняют 2 парацентеза на 3 и 9 часах и основной тоннельный разрез на 10 часах диаметром 2,2 мм. Вводят в переднюю камеру вискоэластик. С помощью инжектора, имплантируют ИОЛ РСП-3 типа «Гриб» через основной тоннельный разрез, заправляют заднюю гаптическую часть ИОЛ за радужку. Для более быстрого захвата имплантированной ИОЛ зрачком в переднюю камеру вводят раствор миохола. Накладывают на радужку шов на 12 и 6 часах методом «стягивающего» узла. Для этого используют иглу для подшивания линз, нить полипропилен 10,0.

Иглу вводят в переднюю камеру через парацентез на 9 часах, прошивают радужку на 12 часах в 1-2 мм от зрачкового края радужки и выводят ее через парацентез на 3 часах, затем формируют узел: крючком через парацентез на 9 часах вытягивают дистальную по отношению к свободному концу часть нити и по отношению к парацентезу на 9 часах в виде петли наружу и двумя пинцетами для завязывания через петлю проводят проксимальный (свободный) конец нити три раза. Натягивают противоположные концы нити, завязывая узел, в результате чего он соскальзывает на место стягивания зрачка. Повторяют вышеуказанные действия по формированию узла еще два раза. Всего сформировано три узла. Аналогичным образом формируют узел, прошивая радужку на 6 часах. Преимущество стягивающего узла заключается в том, что при его использовании периферическая часть радужки и гаптическая часть ИОЛ не смещается с желаемых анатомических позиций. Нити срезают с помощью витреальных ножниц в передней камере.

После этого через любой из свободных портов с помощью витреотома выполняют две базальные колобомы радужки на 3 часах и на 8 часах, таким образом, чтобы гаптическая часть ИОЛ РСП-3 не перекрывала их, т. е. в свободном от гаптической части месте, а силиконовое масло при всплытии вверх не перекрывало циркуляцию внутриглазной жидкости.

Проводят замену ПФОС на воздух. После чего по краям имеющихся ретинальных разрывов выполняют эндолазеркоагуляцию в 2-4 ряда в шахматном порядке мощностью 0,15-0,18 мВт и в среде воздуха в витреальную полость вводят силиконовое масло или газ с целью тампонады сетчатки. Завершают операцию удалением портов и наложением на участки их установки трансконъюнктивальных узловых швов 8-00 викрил. Производят субконъюнктивальную инъекцию 0,2 мл дексаметазона и 0,2 мл антибиотика. Накладывают монокулярную повязку.

Преимуществами предлагаемого способа являются следующие:- Благодаря заявленному способу можно выполнить одномоментно микроинвазивную хирургию вывиха хрусталика в витреальную полость, сочетанного с отслойкой сетчатки высокоэффективным и безопасным способом лечения сочетанной глазной патологии.

- Благодаря использованию витреотома калибром 23 G, достигается более быстрое удаление ядра хрусталика, даже если оно плотное, снижается число послеоперационных осложнений и повышается надежность операции;

- Благодаря насаживанию хрусталика на витреальный пинцет, хрусталик держится надежнее, не раскалывается на куски, не опалесцирует, что повышает удобство и надежность проведения операции;

- Благодаря насаживанию хрусталика на витреальный пинцет на 1/3 глубины, и удалению его витреотомом послойно с зоны, наиболее удаленной от пинцета, по спирали, совершая движение дистальным концом витреотома, приближаясь к пинцету, повышается удобство и надежность и скорость проведения операции;

- Подшивание ИОЛ типа «Гриб» выполняется методом стягивающего узла на 6 часах и 12 часах, что позволяет добиться надежного и низкотравматичного способа фиксации ИОЛ.

Способ характеризуется следующими клиническими примерами:

Пример 1. Больная К., 62 года. Диагноз OS: Травматический вывих хрусталика. Отслойка сетчатки. Острота зрения OS: 0,05. Операция проводилась под местной анестезией с внутривенным введением обезболивающих седативных препаратов.

Проведена операция по заявленному способу: витреальную полость заполнили силиконовым маслом 5700 est. Осложнений во время операции и в послеоперационном периоде не наблюдалось. Острота зрения после операции OS: 0,3. Офтальмоскопически и по данным B-scan полное анатомическое прилегание сетчатки. По данным УБМ ИОЛ в правильном положении, центрирована.

Пример 2. Больной В., 55 лет. Диагноз OS: Травматический вывих хрусталика. Отслойка сетчатки. Острота зрения OS: 0,03. Операция проводилась под местной анестезией с внутривенным введением обезболивающих седативных препаратов.

Проведена операция по заявленному способу: витреальную полость заполнили силиконовым маслом 1300 est. Осложнений во время операции и в послеоперационном периоде не наблюдалось. Острота зрения после операции OS: 0,3. Офтальмоскопически и по данным B-scan полное анатомическое прилегание сетчатки. По данным УБМ ИОЛ в правильном положении, центрирована.

Пример 3. Больная С., 60 л. Диагноз OD: Травматический вывих хрусталика. Отслойка сетчатки. Острота зрения OS: 0,05. Операция проводилась под местной анестезией с внутривенным введением обезболивающих седативных препаратов.

Проведена операция по заявленному способу: витреальную полость заполнили газом. Осложнений во время операции и в послеоперационном периоде не наблюдалось. Острота зрения после операции OS: 0,1. Офтальмоскопически и по данным B-scan полное анатомическое прилегание сетчатки. По данным УБМ ИОЛ в правильном положении, центрирована.

Способ хирургического лечения полного вывиха хрусталика в витреальную полость, сочетанного с отслойкой сетчатки, включающий выполнение витрэктомии с одновременным высвобождением хрусталика от волокон стекловидного тела (СТ), подачу перфторорганического соединения (ПФОС), насаживание хрусталика на витреальный инструмент, проведение удаления хрусталика, имплантацию и фиксацию интраокулярной линзы, отличающийся тем, что используют витреотом калибром 23 G, в качестве витреального инструмента используют витреальный пинцет, насаживая на него хрусталик на 1/3 его глубины, удаление хрусталика витреотомом проводят послойно, по спирали, начиная с зоны, наиболее удаленной от пинцета, имплантируют ИОЛ РСП-3 типа «Гриб», накладывают на радужку швы на 12 часах и 6 часах, для чего иглу вводят в переднюю камеру через парацентез на 9 часах, прошивают радужку на 12 часах в 1-2 мм от зрачкового края радужки и выводят ее через парацентез на 3 часах, затем формируют узел: крючком через парацентез на 9 часах вытягивают дистальную по отношению к свободному концу часть нити и по отношению к парацентезу на 9 часах в виде петли наружу и двумя пинцетами для завязывания через петлю проводят проксимальный конец нити три раза, натягивают противоположные концы нити, завязывая узел, повторяют вышеуказанные действия по формированию узла еще два раза, аналогичным образом формируют узел, прошивая радужку на 6 часах.