Способ лечения острой печеночно-почечной недостаточности

 

Изобретение относится к медицине, в частности интенсивной терапии и реанимации и может быть использовано для лечения острой печеночно-почечной недостаточности . Цель изобретения - снижение летальности . Цель достигается за счет дополнительного проведения облучения УФ-лучами 200-300 мл эксфузированной крови в течение 10-12 мин со скоростью 20-25 мл/мин с последующей реинфузией больному. Способ позволяет снизить летальность с 80 до 36%.

СОВХОЗ СОВЕТСКИХ

СОЦИАЛИСТИЧЕСКИХ

РЕСПУБЛИК (я). А 61 M 1/36

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ПАТ ЕНТНОЕ

ВЕДОМСТВО СССР (ГОСПАТЕНТ СССР) ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ

К АВТОРСКОМУ СВИДЕТЕЛЬСТВУ (21) 4499596/14 (22) 21.07.88 (46) 23.02,93. Бюл. N. 7 (71) Донецкий медицинский институт им.

f.Л. Горького (72) P.È.Íîâèêîâà, В.П,Шано, Т.Е.Абашина и О.Н,Хмель (54) СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОЙ ПЕЧЕНОЧ HO-ПОЧ ЕЧ НОЙ Н ЕДОСТАТОЧ НОСТИ (57) Изобретение относится к медицине, в частности интенсивной терапии и реанимаИзобретение относится к медицине, в частности к интенсивной терапии и реанимации, и может быть применено для лечения острой печеночно-почечной недостаточности (ОППН).

Известно, что развитие ОППН сопровождается накапливанием в крови аммиака (1, 2, 3, 4) в результате нарушения его включения в цикл мочевины в патологически изменен ной печени, нарушения его выведения из организма в виде аммонийных солей через почки, а также в результате повышения образования аммиака вследствие накопления продуктов распада белков в просвете кишечника. Токсичность аммиака хорошо изучена. Поежде всего аммиак рассматривается как церебральный яд, вследствие вторжения его в энергетический метаболизм мозга: аммиак нарушает нормальный путь цикла Кребса, что приводит к выраженным дефектам энергетического метаболизма. Это проявляется снижением уровня синтеза энергетических ф6сфатов (АТФ), сопровождается уменьшением потребления кислорода тканью (АТФ), сопровождается уменьшением потребления

„, Ы„„1796193 А1 ции и может быть использовано для лечения острой печеночно-почечной недостаточности. Цель изобретения — снижение летальности. Цель достигается за счет дополнительного проведения. облучения

УФ-лучами 200-300 мл эксфузированной крови в течение 10-12 мин со скоростью

20-25 мл/мин с последующей реинфузией больному. Способ позволяет снизить летальность с 80 до 36%. кислорода тканью мозга, а также уменьшекием мозгового кровотока и снижением потребления глюкозы. Клинически это проявляется развитием тяжелой токсической (метаболической) энцефалопатии; спутанностью сознания, сопором, комой, неадекватностью поведения, инверсией сна. Кроме того, повышение уровня аммиака в крови является предвестником комы.

Некоторые авторы считают, что глубина комы коррелирует с концентрацией аммиака в О крови (1. 2, 3, 4). Поэтому в лечении этой 0 патологии черезвычайно важно удаление аммиака из крови. о

Известен способ снижения концентра- (р ции аммиака в крови путем внутривенного или внутрипортвльного введения глутвми- ) И новой кислоты, альфа-аргинина, L-яблочной и кислоты. При этом аммиак связывается с одной из карбоксильных групп глутаминовой и аспарагиновой кислот с образованием нетоксичных глутамина и аспарагина, Однако этот способ имеет недостатки.

Введение глутаминовой кислоты и других препаратов, связывающих аммиак, является симптоматическим методом лечения, так

1796193 как связывая аммиак в крови, эти препараты не в состоянии предупредить образование аммиака в патологически измененных печени и почках, Поэтому введение глутаминовой кислоты, альфа-аргинина, L-яблочной кислоты вызывает временное и незначительное снижение аммиака в крови. При этом скорость связывания аммиака весьма незначительная, что обуславливает необходимость длительного введения этих препаратов и большого их количества; например, 1% глутаминовой кислоты в течение 7-10 дней в дозе 4-5 мг/кг, кроме того, введение глутаминовой кислоты может вызвать побочное действие, такое как тошноту, головокружение, рвоту, покраснение кожи лица, потливость, ознбб, зуд кожи, снижение давfleHÈß, Эти недостатки частично устранены в способе лечения ОППН путем проведения экстракорпоральной гемосорбции (ЭКГС), принятого нами в качестве прототипа. По способу прототипа больным с ОППН пунктируют центральные венозные сосуды, например, бедренную или подключичную вены, вводят гепарин в расчете 400-500 ед.

СКСО КАУ, СКН-2К, СКН-4М. При проведении ЭКГС снижается концентрация аммиака в крови в результате сорбции молекул аммиака на сорбенте.

Недостатками способа прототипа явля1отся, прежде всего, наличие осложнений при проведении ЭКГС у больных в критическом состоянии, Это связано с тем, что

ОППН при критических состояниях сопровождается выраженными расстройствами гемодинамики: снижением ударного объема (УО), минутного обьема сердца (МОС), снижением ударного индекса (УИ), сердечного индекса (СИ), высоким периферическим сопротивлением (ОПС), а также снижением центрального венозного давления (ЦВД).

При этом подключение "третьего" — экстра корпорального круга кровообращения может привести к коллапсу и даже к развитию неуправляемой гипотонии, Наряду с этим, течение ОППН сопровождается гипергидратацией тканей и, в частности, отеком мозга, Поэтому гемодилюция, сопровождающаяся

ЭКГС, может привести к усилению отека мозга и нарушению витальных функций, Кроме того гепаринизация, необходимая для проведения ЭКГС, можетусилить кровоточивость, которая сопровождает острую печеночную недостаточность, и проявляется носовыми, желудочными, кишечными, маточными кровотечениями, трудно поддающимися лечению, Поэтому проведение

ЭКГС у больных с ОППН опасно и не всегда выполнимо в связи с тяжестью состояния

10 больных. Кроме того гемосог бционное лечение весьма дорого, так один сеанс ЭКГС стоит приблизительно 50 рублей, а на лечение одного больного в реанимационном отделении отводится в сутки 5 рублей.

Целью изобретения является снижение летальности и уменьшение осложнений при лечении больных с ОППН, Указанная цель достигается тем, что больным с ОППН выполняют ультрафиолетовое облучение (УФО) крови в количестве

200-300 мл длительностью 10-12 минут со скоростью 20-25 мл/мин.

Скорость движения крови регулируют насосом в пределах 20-25 мл/мин согласно инструкции к аппарату для УФО крови "Изольда" (6). Наибольшая скорость обычно применяется при заборе крови от пациента, иначе существует опасность тромбирова20 ния иглы, наименьшая — при возврате крови в вену, когда эта опасность значительно снижается.

Длительность УФО крови составляет

10-12 минут. Такая длительность также установлена инструкцией к аппарату "Изольда": продолжительность рабочего цикла не более 5 минут, т.е. для забора крови и первого прохождения через кювету требуется 5-6 мин., для возвращения крови еще 5-6 мин., 30 т,е, всего затрачивается 10-12 мин, Лечение больных по заявленному способу осуществляют следующим образом: пунктируют центральный или переферический венозный сосуд. Затем кровь принуди35 тельно забирают с помощью перистальтического насоса (200-300 мл), пропускают через плоскую кварцевую кювету аппарата "Изольда" (5), где происходит облучение крови, Далее собирают кровь в

40 ампулу. После накопления в ампуле требуемого обьема крови насос переключают на обратное движение. Кровь при возвращении облучают вторично. УФО крови проводят в течение 10-12 мин., скорость движения

45 крови регулируют насосом в пределах 20-25 мл/мин. Перед УФО проводят контроль уровня аммиака 8 венозной крови. После

УФО крови, также выполняют контроль уровня аммиака крови, 50 Показанием к проведению лечения по заявленному способу является острая печеночно-почечная недостаточность с субтотальным и тотальным поражением функцией печени, острая почечная недоста55 точность в стадии олигоанурии. Кроме того, проведение лечения по заявляемому способу показано больным, которым невозможно

"- проведение ЭКГС в виду тяжести состояния: низкое АД, центральное венозное давле1796193 ние, выраженный геморрагический синдром.

П ример 1, Больная П., ИБ %7729 доставлена по санитарной авиации из родильного дома г.Славянска в отделение реанимации ОКБ им. Калинина с диагнозом: беременность П., нефропатия I ст., преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, экстирпация матки без придатков, острая печеночно-почечная недостаточность.

При поступлении состояние больной крайне тяжелое. Сознание спутанно. Кожные покровы бледные, акроцианоз. Склеры иктеричны, Дыхание самостоятельное, одышка — 36 дыханий в 1 мин. При акскультации в легких выслушивается жесткое дыхание на всем протяжении. Тоны сердца ритмичные, звучные. Тахикардия, частота сердечных сокращений 136 в 1 минуту. АД

110/30 мм рт.ст, Язык сухой, обложен коричневым налетом. Живот вздут, перистальтика вялая, При пальпации живота больная отмечает болезненность по ходу послеоперационной раны. Печень выступает из-под реберной дуги на 2-3 см, пальпация ее болезненная, По катетеру из мочевого пузыря выделилось 100 мл мочи цвета мясных помоев.

В отделении больная обследована. Получены следующие данные биохимического исследования крови: аммиак — 500 мкг/л, мочевина — 19,3 ммоль/л, креатинин — 0,25 ммоль/л, общий билирубин — 11,28 мкмоль/л, прямой — О, АСТ вЂ” 1,08 ммоль/л.ч, АЛТ вЂ” 1,72 ммоль/л,ч. При изучении показателей центральной гемодинамики у больной установлен гиподинамический тип кровообращения: УΠ— 21,29 мл (N.=63,95 2,48), МОС=1,873 n/Mèí (N =4,46 0,15), УИ=16,89 мл/м (N 36.02 +. 2,32), СИ=1,48

n/ìèH м (N.=2,31 - 0,42), ОПС=4410,72 дин.с.см-5 (N 1786,46 +. 22,71).

Больной была назначена традиционная инфузионнэя терапия, включающая препараты. улучшающие функцию печени, снижающие уровень аммиака в крови: глюкозированные растворы, реополиглюкин. преднизолон, эльбумин, глутаминовая кислота, гемодез. Однако в связи с неэффективностью традиционного лечения, учитывая высокий уровень аммиака в крови, неподдающийся коррекции, в план лечения больной было решено включить активные методы детоксикации. При этом, проведение гемосорбции было небезопасно для больной в связи с выраженной гиподинамией кровообращения и возможностью развития неуправляемой гипотонии при подключении экстракорпорэльного круга кровообращения. Поэтому. с целью снижения аммиачной интоксикации больной было проведено ультрафиолетовое облучение

5 крови.

В условиях операционной больной пунктирована правая бедренная вена. Затем принудительно забрали кровь иглой с помощью перистальтического насоса в коли10 честве 200 мл и пропустили через плоскую кварцевую кювету аппарата "Изольда", далее собрали кровь в стерильную ампулу. Во время протекания крови через кювету ее облучили лампой, После накопления в ампу15 ле 200 мл крови, насос переключили на обратное движение, Кровь при возвращении облучили вторично. УФО крови провели в течение 10 мин., скорость движения крови проконтролировали уровень аммиака в кро20 ви. Концентрация аммиака снизилась с 500 мкг/л до 210 мкг/л, т.е. концентрация аммиака снизилась на 42, в сравнении с исходным уровнем.

После курса проведенной терапии, 25 включающей УФО крови, состояние больной заметно улучшилось. Больная пришла в сознание, уменьшились симптомы интоксикации, восстановился диурез. нормализовались биохимические показатели, аммиак—

30 170 мкг/л, мочевина — 6,5 ммоль/л, креатинин — 0,074 ммоль/л, билирубин — 5,64 мкмоль/л, прямой — О, АСТ вЂ” 0 48 ммоль/л.ч., АЛТ вЂ” 0,86 ммоль/л.ч. Также улучшились показатели центральной гемо35 динамики: УΠ— 56,4 мл, МОС вЂ” 5,197 л/мин, УИ вЂ” 44,7 млlм СИ вЂ” 4,12 л/мин м, ОПС—

1641,0 дин.с.см

Учитывая положительную динамику в состоянии больной. выраженный детокси40 кационный эффект после проведения УФО крови, необходимости в проведении гемосорбции не было, В последующем больная переведена в гинекологическое отделение по месту жи45 тел ьства.

Пример 2. Больной Г., ИБ (Ф 11842 поступил в отделение ореанимации ОКБ им.

Калинина 22.VI.87 г. с диагнозом; состояние после колэктомии, сигмотомия — 11.И.87 г„

50 перитонит, релапаротомия 15.VI.87, острая печеночно-почечная недостаточность.

При поступлении состояние больного крайне тяжелое. Заторможен, неадекватен.

Пониженного питания. Тургор тканей резко

55 снижен. Кожные покровы землисто-серого . цвета. Склеры субиктеричны, Дыхание самостоятельное, адекватное. При аускультации B ëåãêèx выслушивается жесткое везикулярное дыхание, ослабленное в нижне-боковых отделах. Тоны сердца ритмич1 796193

35 облучили лампой. После накопления в ампу- .40

55 ные, прим, ены, Тахикардия 112 в мин., АД 130/80 мм пт,ст„язык сухой. Живот втянут, болезненн, и на всем протяжении, Через назогастральный зонд выделяется застойное желудочное содержимое. Через илеостому выделяется кишечное содержимое, По катетеру иэ мочевого пузыря выделилось 60 мл концентрированной мочи.

В отделении больной обследован; аммиак 1020 мкг/л, мочевина — 56,7 ммоль/л, креатинин — 0,79 ммоль/л, билирубин общий — 79,0 мкмоль/л, прямой 67,6 мкмоль/л, АЛТ вЂ” 1,28 ммоль/n,÷., АСТ вЂ” 0,96 ммоль/л.ч, При изучении показателей центральной гемодинамики установлен гипердинамический тип кровообращения: УО 159,70 мл, MOC — 12,776 л/мин, УИ вЂ” 83,61 млlм, СИ вЂ” 6,68 л/мин м2, ОПС вЂ” 751,0 дин.с.см

Больному была назначена традиционная инфузионная терапия, направленная на коррекцию нарушенных функций печени и почек, снижающая аммиачную интоксикацию, Однако в связи с неэффективностью традиционного лечения в план лечения больного было решено включить активные методы детоксикации, При этом, проведение гемосорбции у больного грозило такими осложнениями, как; отек легких, мозга, вклинение ствола мозга последующей остановкой дыхания и кровообращения. Поэтому с детоксикационной целью больному было проведено УФО крови.

Больному в условиях операционной, пунктирована правая бедренная вена. Затем кровь принудительно забрали иглой с помощью перистальтического насоса и пропустили через кварцевую кювету, аппарата

"Изольда", далее собрали кровь в ампулу, Во время протекания крови через кювету ее ле 300 мл крбви, насос переключили на обратное движение. Кровь при воэращении облучили вторично, УФО крови провели в течение 12 мин., скорость движения крови регулировали насосом в пределах 25 мл/мин, После УФО крови уровень аммиака в крови снизился с 1020 мкг/л до 850 мкг/л, т.е, концентрация аммиака снизилась на

27,5%. В последующем больному было проведено еще 2 сеанса УФО крови в связи с высокой концентрацией аммиака(см, таблицу). Проведение 3-х сеансов УФО крови позволило значительно уменьшить интоксикацию. На этом фоне улучшились показатели центральной гемодинамики:

УО=104,75 мл, МОС=10,684 л/мин, УИ=54,84 мл/м, СИ=5,59 л/мин с, ОПС вЂ” 673,0 дин.с,см, Это позволило в последующем провести больному два сеанса гемосорб5

30 ции. Состояние больного после проведенного лечения значительно улучшилось, Разрешилась острая печеночно-почечная недостаточность. Нормализовались биохимические показатели: аммиак — 175 мкг/л, мочевина — 13,2 ммоль/л, креатинин — 0,099 ммоль/л, билирубин общий — 16,9 мкмоль/л, прямой — О, АСТ вЂ” 0,76 ммоль/л,ч„АЛТ вЂ” 1,24 ммоль/л,ч. При переводе в хирургическое отделение больной в сознании, адекватен, активен.

Наиболее важным преимуществом заявляемого способа является снижение летальности у больных с острой печеночно-почечной недостаточностью на

25,25% в сравнении со способом прототипом, Включение в план лечения больных с

ОППН УФО крови приводит к увеличению элиминации аммиака на 14-15% в сравнении со способом прототипом. Адекватная и быстрая элиминация аммиака из крови приводит к улучшению состояния больных с

ОППН, что позволяет снизить количество необходимых гемосорбций, проведение которых небезопасно при ОППН в связи с возможностью развития таких осложнений, как коллапс, неуправляемая гипотония, отек легких, отек мозга, вклинение ствола мозга, остановка дыхания и кровообращения. Так, применение ультрафиолетового облучения крови у больных с ОППН позволило в 3-4 раза сократить число необходимых гемосорбций, Наряду с этим проведение лечения по заявляемому способу позволяет отказаться от проведения гемосорбции, так как УФО крови достаточно для снижения уровня аммиака в крови. Уменьшение числа необходимых гемосорбций позволяет достичь выраженный экономический эбфект, Так, исключение одной гемосорбции из плана лечения больного позволяет снизить стоимость лечения на 40-50 рублей.

Быстрое и эффективное снижение аммиака в крови также позволяет снизить количество лекарственных препаратов, вводимых больному с целью связывания и выведения аммиака, Важным преимуществом заявляемого способа является временный фактор. Так проведение гемосорбции занимает в среднем 2,5-3 часа (150-180 мин.), а УФО крови

10-12 минут. Следовательно, УФО крови проводится в 15 раэ быстрее, а элиминация аммиака при УФО крови выше на 13-14%.

Наряду с этим, для того, чтобы достичь эффективной элиминации аммиака при ГС, требуется провести перфузию через сорбент 8-9 л крови, а при УФО крови объем получаемой крови составляет 200-300 мл.

1796193

Составитель P. Новикова

Редактор И. Козлова Техред М.Моргентал Корректор Н. Бучок

Заказ 608 Тираж Подписное

ВНИИПИ Государственного комитета по изобретениям и открытиям при ГКНТ СССР

113035, Москва, Ж-35, Раушская наб., 4/5

Производственно-издательский комбинат "Патент", г..ужгород, ул.Гагарина, 101

Такая эксфузия крови не приводит к гемодинамическим расстройствам у больных с

ОПП К.

Также, УФО крови, оказывая хороший детоксикационный аффект, улучшает показатели центральной гемодинамики, что позволяет в последующем включить гемосорбцию в план лечения больных, Формула изобретения

Способ лечения острой печеночно-почечной недостаточности, включающий детоксикацию организма, о т л и ч а ю щ и йс я тем, что, с целью снижения летальности, Клинические испытания заявляемого способа проведены на базе кафедры анестезиологии-реаниматологии Донецкого медицинского института у 11 больных.

5 Акт клинических испытаний и доказа. тельства преимуществ заявляемого способа прилагаются. дополнительно проводят облучение ультрафиолетовыми лучами 200-300 мл эксфузированной крови в течение 10-12 мин со скоростью 20-25 мл/мин с последующей реинфузией больному,