Способ региональной лимфостимуляции оперированного желудка

 

Изобретение относится к медицине, в. частности к хирургии. Цель - усиление лимфооттока и уменьшение послеоперационных осложнений после операций на желудке. Для этого интраоперационно по катетеру в малый сальник последовательно с интервалом 5-10 мин вводят растворы лидазы, гепарина и новокаина в терапевтических дозах. 1 табл.

СОЮЗ СОВЕТСКИХ

СОЦИАЛИСТИЧЕСКИХ

РЕСПУБЛИК.ГОСУДАРСТВЕННОЕ ПАТЕНТНОЕ

ВЕДОМСТВО СССР (ГОСПАТЕНТ СССР) 1 (21) 4706856/14 (22) 19.06.89 (46) 30.03.93. Бюл. ¹ 12 (71) Андижанский государственный медицинский институт им. М.И.Калинина (72) С,У,Джумабаев и Э.С.Джумабаев . (73) С,У,Джумабаев и Э,С,Джумабаев (56) Клиническая лимфоло ия. М.; Подольск, 1985, с. 137-138.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для восстановления нарушенной микроциркуляции, в частности лимфодренажа, что, снижает вероятность развития ряда послеоперационных осложнений.

Цель изобретения — усиление лимфооттока и уменьшение послеоперационных осложнений.

Цель достигается установлением в малый сальник (гепатодуоденальную связку) в завершающем этапе операции тонкого полихлорвинилового катетера, через который в послеоперационном периоде вводятся лимфогонные средства. Введение препаратов в малый сальник объясняется тем, что в нем располагается большая группа лимфатических узлов, принимающих лимфу из желудка и двенадцатиперстной кишки, а также малого сальника.

Способ осуществляется следующим образом.

В кишечный конец гепатодуоденальной связки, где имеется больше жировой ткани и меньшая вероятность повреждения желчного протока и крупных сосудов, отступя на. Ы„„1805955 А3 (я)5 А 61 К 31100, А 61 В 17/00 (54) СПОСОБ РЕГИОНАЛЬНОЙ

СТИМУЛЯЦИИ ОПЕРИРОВАННОГО ЖЕЛУДКА (57) Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии. Цель — усиление лимфооттока и уменьшение послеоперационных осложнений после операций на желудке. Для этого интраоперационно по катетеру в малый сальник последовательно с интервалом 5 — 10 мин вводят растворы лидазы, гепарина и новокаина в терапевтических дозах, 1 табл, 2 см от 12-ти перстной кишки, строго подсерозно вводится 2 — 3 мл 0,257ь раствора новокаина для гидравлической препаровки.

После небольшого (О;5 см) рассечения серо°зы, под ней зондом проделывается тоннель длиною 2,5 — 3 см. В тоннель устанавливается катетер, используемый обычно для катетеризации подключичной вены. Катетер фиксируется к серозной оболочке одной кет- . гутовой лигатурой. Манипуляция не слож- С ная и не требует специальных навыков. П

После выведения катетера из брюшной по- . Ч3 .. ласти через отдельный . прокол брюшной (Я стенки в правом подреберье, начиная с пер- л ваго дня после операции однократно в сутки в него вводится лидаза в кол-ве 0,25- у.

0,5 Ед/кг растворенная в 10 — 20 мл 0,257 раствора новокаина и через 5 минут гепарин .

70 Ед/кг. Вслед за этим капельным способом со скоростью 6 — 10 капель в минуту вводится 0,25 g> раствор новокаина в дозе

2 мл/кг. Лимфостимуляция проводится один раз в сутки в течение 3 — 4 дней после операции.

Сущность изобретения заключается в обеспечении стимуляции лимфатического

1805955 дренажа только оперированного региона, наиболее подверженного патологическому процессу, чего не удается достигнуть лимфостимуляцией через круглую связку печени.

Экспериментальные исследования.

В 1 серии экспериментов у 12 крыс, массой 240 — 290 г, после проведенной резекции желудка под внутриплевральным наркозом изучена лимфатическая элиминация 20 мкл, 0,4 индигокармина из подсерозного депо желудка на фоне региональной стимуляции, проводимой через малый сальник глюкозоновокаиновой смесью (2 мл/кг 5% глюкозы

+ 2 мл/кг 0,25 раствора новокаина). Лимфостимуляция проводилась однократно сразу же после завершения операции.

Во 2 серии у 10 крыс массой 260-280 r c реэецированным желудком лимфостимуляция осуществлялась через малый сальник при последовательном введении лидазы

0,5 Ед/кг + гепарин 70 Ед/кг + 0,25 раствора новокаина 2 мл/кг, В 3 серии у 15 крыс (массой 240 — 290 r) с резецированным желудком лимфостимуляция осуществляласы через круглую связку печени глюкозо-новокаиновой смесью, в тех же что и в первой серии дозировках.

В серии у 7 контрольных крыс массой

260 — 290 r лимфостимуляция не проводилась.

Результаты исследований показали, что при проведении лимфостимуляции глюкозо-новокаиновой смесью через малый сальник (1 серия) время выведения краски составило 84,2 + 10,4 мин при введении Ли.дазы-Гепарина-Новокаина в малый сальник (2 серия) — 31,2 + 9,4 мин, при введении

Лидазы-Гепарина-Новокаина в круглую связку печени (4 серия) — 54,7+ 17,5 мин, и ри введении глюкоэо-новокаиновой смеси через круглую связку печени (3 серия) — 90,3+

13,7. В контрольной серии полное рассасывание индигокарминового пятна составляло

102,4+ 14,8 мин.

Таким образом, наиболее эффективна .лимфостимуляция, проводимая через малый сальник Лидаэой-Гепарином-Новокаином, Предлагаемый метод, при сравнении с лимфостимуляцией через круглую связку печени глюкозо-новокаиновой смесью, увеличивает лимфатический дренаж оперированного желудка в 3 раза (P < 0,5). Уместно отметить, что при сравнении предлагаемого метода с лимфостимуляцией через круглую связку печени Лидазой-Гепарином-Новокаином, он оказывается эффективнее (по данным экспериментов в 1,7 раза (P < 0.5).

Изучение обьема оттекающей из дренированного грудного лимфатического протока лимфы, проведенное у 11 собак, массой

15-24 кг, оперированных под внутривенным гексеналовым наркозом 50 мг/кг, показало, что при проведении однократной лимфости5 муляции глюкозо-новокаиновой смесью через круглую связку печени происходит увеличение лимфореи в 1 ч на 420+ 31, при лимфостимуляции через малый сальник

Лидазой-Гепарином-Новокаином на

400 + 25, через 3 ч соответственно

100 + 17,3 и 180 +. 41,5, через 6 ч

90 + 12,3 и 120 - 21,7, - Данные исследования также подтверждают преимущества лимфостимуляции. про15 водимой через малый сальник при последовательном введении Лидазы-Гепарина-Новокаина. Целесообразность введения именно этих препаратов в описываемой последовательности и механизмы влияния этих препаратов на региональное лимфообращение вне и внутриорганной лимфатической системы желудка описаны в основном тексте заявки, Клинические исследования.

Метод региональной лимфостимуляции через малый сальник Лидазой-ГепариномНовокаином применен у 187 больных,оперированных на желудке, Из них после резекции желудка у 82 (Б1-у7, БП-у75), после селективной проксимальной ваготомии, с дренирующей желудок операцией у 72, после трункулярной ваготомии у 16, после наложения гастроэнтеро-анастамоза — у 6, после ушивания перфоративной язвы желудка у 5 больных, Сравниваемый метод региональной лимфостимуляции через круглую связку печени глюкоза-новокаиновой смесью применен у 342 больных. Иэ них после резекции

40 желудка у 94 (Б1-у20, БП-у74), после селективной проксимальной ваготомии с дренирующей операцией у 174, после стволовой ваготомии — у 40, после наложения гастроэнтероанастамоэа — у 21, после ушивания

45 перфоративной язвы желудка у 13 больных.

В основной группе мужчин было 180, женщин 7, в сравниваемой соответственно

331 и 11. Возраст больных в основной группе от 17 до 72 лет, à в сравниваемой от 17 до

66 лет,.Длительность анамнеза до 5 лет у больных (20 ) основной группы и у 87 (23 ) сравйиваемой 10 — 15 лет соответственно у

41 (22 ) и у 68 (19,8) ), 15 — 20 лет у 40 (22%) и 64 (13,7 ), 20-25 лет у 5 (2,7 ) и 16 (4,6 ), более 25 лет у 6 (3.3%) основной группы и у

5 (1,4 ) сравниваемой.

У больных обеих групп изучена секреторная, моторно-эвакуаторная (рентген, эндоскопия, ЭГГ) функция желудка, а также

1805955 проведены иммунологические исследования.

Язвенная болезнь желудка диагностирована у 20 (11%) больных основной группы и у 37 (10;8%) сравниваемой, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки — у 171 (89%) основной группы и у 305 (90%) сравниваемой группы. Компенсированный стеноз выявлен у 25 (13,8%) больных основной и у 55 (15%) сравниваемой группы, субкомпеисированный — у 50 (27,6%) и у 108 (31%), декомпенсированный у 102 (56%) и у 179 (52,3%). Кровотечение в анамнезе отмечалось у 14 (7,7%) больных основной и у 20 (5,8 4) сравниваемой группы больных, перфорация в анамнезе у 10 (5,5%) больных основной группы и у 15 (4,3%) сравниваемой группы, пенетрация язвы — у 29 (16%) и 53 . (15,4%) соответственно, Сочетанные осложнения в виде стеноза и пенетрации — у 38 (20,6%) больных основной группы и у 44 (14,6%) сравниваемой, в виде стеноза и перфорации — у 20 (11%) основной и у 39 (11,4%) сравниваемой группы, в виде стеноза и кровотечения у 10 (15%) и 13 (3,8%) соответственно. Сопутствующая патология сердечно-сосудистой системы отмечалась у 6 (13%) больных основной группы и у 13 (3;8%) больных сравниваемой группы..

Исследования иммунологической реактивности в сравниваемых группах показали, что при поступлении содержания Т-лимфоцитов в основной группе составляло

0,889+0,06 х 10 /Л, а в сравниваемой—

0,762 + 0,04 х 10 /Л, (P > 0,5). Содержание

В-лимфоцитов в основной группе — 0,21 +

+ 0,16х 10 /Л, à в сравниваемой — 0;33+ 0,1 (P > 0,5). Содержание иммуноглобулина А сыворотки крови в основной группе—

212,9 + 5,4 мг/мл, в сравниваемой 311,7 +. . +7,4 мг/мл (Р > 0,02), иммуноглобулина M— в основной группе 132 + 2,02 мг/мл, в сравниваемой — 120,3 0,24 мг/мл (P > 0,5), иммуноглобулина G — в основной группе

1182 "-38.16 мг/мл, в сравниваемой—

1201 +.17,4 мг/мл (Р > 0,5), Данные электрогастрографии показали, что частота колебаний в 1 мин, в основной группе составляла в среднем 15,4

+0,06, а в сравниваемой группе 10,4 + 0,08 (Р > 0,5). Средний потенциал в основной группе 0,27 0,02 мв, а в сравниваемой

0,21 = -0,02 (P > 0,1), При определении типа моторики выявлено, что у 89% больных основной группы и 80% сравниваемой отмечался гиперкинетический тип моторики желудка, Изучение секреторной функции производилось методом фракционного зондирования с аспирацией каждые 30 мин.

Повышенная кислотопродукция отмечалась

5 у82% больныхосновной группы и 77% сравниваемой, базальная продукция кислоты

БПК от 6,5 до 10,0 ммоль (30 мин), нормальная у 13% больных основной группы, у 20% сравниваемой БПК от 1,5 до 6 ммоль (30

10. мин), У 5% больных основной группы и у 3% сравниваемой группы отмечалась пониженная кислотопродукция БПК ниже 1,5 ммоль (30 мин), а в сравниваемой — 28,2 + 2,04 ммоль (30 мин) (Р > 0,5), Протеолитическая

15 активность желудочного сока (базальная секреция) изучена по методике И.Янсоне (выделение гастриксина и метод Генодмана), Выделение пепсина в основной группе равнялось 6078 8 + 735 Ед/мл (30 мин}, а в

20 сравниваемой группе равнялось 5734,2 и

+358 Едlмл (30 мин) (Р > 0,5). Выделение гастриксина в основной группе 3198,9 . й1197,2 Ед/мл (30 мин) и 3077,2 +. 928,4

Ед/мл (30 мин) (P > 0,5), Базальное выделение хлоридов (метод О. Шольса) — в основной группе 23068,83 1798,38 Mr% (30 мин), в сравниваемой 25111,7 + l471,5 мг% (30 мин) (Р» 0,5), Слизеобразу ощая функция (метод О.X.Ëîóðè, 1951), По содержанию. гексоз: в основной группе 22245 + 7,01 . Едlмл (30 мин), в сравниваемой 30,224

6,11 Ед/мл (30 мин) (Р > 0,02). По содержанию белка; в основной группе — 300,625 +

+127,502 Ед/мл (30 мин), в сравниваемой

3-> 271,251 Ед/мл (30 мин) (Р > 0,5).

Проведенные исследования показывают, что больные обеих групп до операции имели сходное клиническое состояние, идентичные осложнения. Различия иммуно40 логического статуса, секреторной и эвакуаторной функций не были статистически значимыми. Предоперационная подготовка была схожа в обеих группах больных. Средняя продолжительность операций составила в основной группе 125,4 11,4 мин, в сравниваемой — 132 14,7 (P > 0,5).

В послеоперационном периоде у больных обеих групп проводился идентичный комплекс мероприятий, включающий парентеральную инфузионную терапию полиэлектролитными, белковыми и . деэинтоксикационными растворами. Для профилактики ранних послеоперационных осложнений у больных обеих групп прово55 дился декомпрессионный дренаж желудка в течение 1-2 суток, вводился прозерин. В случае проявления признаков анастомозита и нарушения эвакуации иэ желудка применяли наряду с региональной лимфостимуля1805955. цией традиционную противовоспалительную и противоотечную терапию: антибиотики, 40% раствор глюкозы, лазикс, десенсибилизирующие средства, физиотерапевтические процедуры. 5

С 4 — 5 суток применяли рентгенотерапию и очистительные клизмы. Нами проведен анализ осложнений после операций на фостимуляции через малый сальник

Лидаэой-Гепарином-Новокаином приводит к уменьшению частоты послеоперационных осложнений, а следовательно, является более эффективным, чем региональнаялимфостимуляция через круглую связку печени глюкозо-новокаиновой смесью (таблица), Пример 1 (метод региональной лимфостимуляции через круглую связку пече- ни). Больной Р., 33 лет, история болезни № 2432/46,поступил с жалобами на боли в

20 подложечной области, изжогу, чувство тяжести в эпигастрии после приема пищи, рвоту. В течение 6 лет неоднократно лечился консервативно по поводу язвенной болеэни 12-ти перстной кишки, эффекта от лечения нет. При рентгенологическом исследовании обнаружена язва, размерами

0,4 х 0,4 см, в луковице 12-ти перстной кишки, декомпенсированный стеноз привратника. Диагноз подтвержден эндоско30 пическим исследованием. Общая кислотность 80 — 110, свободная 80-90, 13.03.91 под эндотранхеальным наркозом произведена лапаратомия. Желудок резко увеличен в обьеме, стенки истончены, атонитичны. На передней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки обнаружена калезная язва, с выраженным перипроцессом, пенетрирующая в печень и желчный пузырь, Пилородуоденальный канал рубцово изме40 нен, стенозирован. Произведена резекция желудка по Финстереру. B круглую связку печени установлен катетер типа Сельдингер. Через час после операции проведен 45 сеанс Региональной лимфостимуляции, -100 5g глюкозы + 100 0,25 / новокаина, вводился. теплый раствор капельно со скоростью 8 капель/мин, На 1 сутки после операции язык сухой, 50 живот болезненный в области оперативного вмешательства. Перистальтика не выслушивается. ЭГГ:частота биопотенциалов 27 раз в мин, средний потенциал 0,3 мв. 3а сутки обьем аспирированной жидкости составил

970,0. Проведен второй сеанс лимфостимуляции. ЭГГ:через 1 час после завершения лимфостимуляции: частота не иэменилась—

27 раэ в мин, амплитуда увеличилась незнажелудке у названных групп больных, который показал, что метод региональной лим- 10 чительно —.0,36 мв. Через 2 ч: частота 22 раза в мин, амплитуда 0,41 мв, 2 сутки после операции, Проведен сеанс лимфостимуляции, Боли в области операции держатся. Перистальтика не выслушивается. Из желудка аспирированно 890, 3 сутки, Язык сухой. Живот ограниченно участвует в акте дыхания из-за болей. Пери-.. стальтика вялая, газы не отходят, установлена газоотводная трубка. Проведена региональная лимфостимуляция. ЭГГ до лимфостимуляции: частота 20 раз в мин, средний потенциал — 0,51 мв, через 1 ч: частота 19 раз в мин, чеРез 2 ч: частота 19 раз в мин; амплитуда 0 5 мв,,4 сутки. У больного появилось срыгивание желудочным содержимым, неприятного запаха, усилились боли в поджелудочной области, повысилась температура тела до

37,6 С. Учитывая данные электрогастрографии установлен диагноз анастамозита. В комплекс консерватйвных меройриятий добавили назначение глубокой-рентгенотерапии, спазмолитики, интенсивную белковую инфузионную терапию (казеин, гидролизин) гентамицин по 80 мг, 2 раза в сутки в Сельдингер круглой связки печени. .

На 6 сутки состояние несколько улучшилось, температура тела 36,8ОС, язык более влажный, живот мягкий, но болезненный в эпигастрии. Перистальтика вялая. Аспирировано за сутки 660, Региональная лимфостимуляция прекращена, катетер удален;

На 8 сутки сохраняются незначительные боли в эпигастрии, появился аппетит, температура тела 36,7 С: Язык влажный, живот мягкий, перистальтика более активная, самостоятельно отходят газы. Начато кормление жидкой пищей.

На 12 сутки незначительные боли в подложечной области сохраняются, отмечается тошнота после приема пищи; Диета ограни-. чена только жидкой пищей. Произведено рентгенологическое исследование, Культя желудка атонична, эвакуация неритмичная.

В области соустья складки слизистой извитые, отечные. Вывод . Анастамозит.

На 18 сутки с незначительными болями в подложечной области, возникающими по-. сле приеМа пищи, выписан под амбулаторное наблюдение. Рекомендовано повторное контрольное обследование через месяц.

ЭГГ; частота сокращений 8 раз.в мин, средний потенциал — 0,38 мв.

Пример 2 (лимфостимуляция через малый сальник).

Больной С., 29 лет, история болезни

¹ 2248/268 поступил с жалобами на боли в подложечной области, тошноту, рвоту, похудание, нарастающую слабость. Язвенной

1805955

10 болезнью 12-ти перстной кишки страдает 8 лет. Рентгеноскопия желудочно-кишечного тракта; желудок больших размеров, опущен до входа в малый таз. Рельеф слизистой истончен. Перистальтика в момент исследования не наблюдалась. Через 2 и 4 ч эвакуация не отмечалась. Через 24 ч в желудке до

60 первоначального объема контраста.

Вывод: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, декомпенсированный стеноз привратника. Эндоскопически:желудок содержит значительное количество жидкости с примесью слизи. В слизистой обнаружены множественные эрозии.. размером 0,2 х 0,2 см. Привратник не проходим для аппарата.

Вывод: Хроническая язва 12-ти перстной кишки, декомпенсированный рубцово-язвенный стеноз привратника. Множественные эрозии слизистой оболочки желудка.

ЭГГ: частота колебаний 18 раз в мин, максимальный потенциал 0,7 мв, минимальный

0,05 мв, разновидность потенциалов — 0,65 мв, средний потенциал 0,27 мв, суммарный потенциал — 0,97 мв. Исследование желудочного сока: гиперацидное состояние, общая кислотность 60 †1, свободная 60-70.

Под эндотрахеальным наркозом произведена верхне-серединная лапаратомия.

Желудок больших размеров, имеются увеличенные лимфатические узлы в области малого сальника и брызжейки кишечника.

Большая кривизна желудка находится у входов в полость малого таза. Пилородуоденальный канал деформирован и резко сужен, Язвенный процесс распространяется в головку поджелудочной железы. Произведена резекция желудка способом Б-11, модификация Финстерера, В гепатодуоденальную связку субсерозно установлен катетер для региональной лимфостимуляции, свободный конец катетера выведен наружу через отдельный разрез. Через 1 ч после операции произведен сеанс региональной лимфостимуляции. Bкатетер введено: :16 Ед лидазы, растворенной в 40 мл теплого физиологического раствора, через 10 мин введено 5 тыс. Ед гепарина, разбавленного 10 физиологического раствора. Вслед за этим начато капельное введение теплого раствора новокаина — 0,25 в кол-ве 140 мл.

На 1 сутки после операции: Язык влажный, живот мягкий. Перистальтика не выслушивается. ЭГГ: частота биопотенциалов 23 раза в мин, средний потенциал — 0,42 мв. 3а сутки объем аспирированной жидкости равнялся 550 мл. Проведен второй сеанс региональной лимфостимуляции. ЭГГ: через 1 ч после завершения лимфостимуляции: частота 18 раз в мин, амплитуда 0,32 мв, через

2 ч; частота 5 раз в мин, амплитуда 0,87 мв.

25 связки

ЭГГ: частота колебаний 11 раз в мин, сред30 ний потенциал — 0,3 мв.

На 12 сутки в удовлетворительном со35

50

5

На 2 сутки после операции. Проведен сеанс лимфостимуляции. Больной отмечает уменьшение болей в области операции. Выслушивается перистальтика кишечника. Из желудка аспирировано за сутки 290 мл. Такое не большое залегание жидкости в культе желудка дало возможность в последующие сутки отказаться от необходимости аспирации и нахождения зонда в желудке.

На 3 сутки. Язык влажный, Живот равномерно участвует в акте дыхания, мягкий. Болевой синдром не выражен, в связи с этим прекращено введение анальгетиков. Самостоятельно отходят газы. Проведена региональная лимфостимуляция. ЭГГ: до лимфостимуляции: частота 15 раз в мин, средний потенциал — 0,71 мв, через 1 ч— частота 17 раз в мин, во второй час соответственно 21 раз в мин, и 1:5 мв. У больного появился аппетит, Разрешено питье.

На 4 сутки. Перистальтика равномер.ная, активная, газы отходят, разрешено употребление жидкой пищи, Катетер для лимфостимуляции свободно извлечен из

На 6 сутки. Состояние удовлетворительное, пациент активен. Язык влажный, живот мягкий, безболезненный. Диета расширена. стоянии выписан домой, аппетит хороший, диспептические явления отсутствуют. ЭГГ; частота 4 раза в мин (норма 3 раза в мин), средний потенциал — 0,54 мв, (норма — 0,2 мв). Как показали данные экспериментальных и клинических исследований, а так»се анализ послеоперационных осложнений,метод региональной лимфостимуляции, проведенный через малый сальник при последовательном введении Лидазы-Гепарина-Новокаина, более эффективен по сравнению с известными методами. Благодаря региональной лимфостимуляции желудка, проводимой через малый сальник,обеспечивается восстановление нарушенной микроциркуляции, в частности лимфодренажа, что снижает вероятность развития ранних послеоперационных осложнений (таблица).

Формула изобретения

Способ региональной лимфостимуляции оперированного желудка, включающий интраоперационное введение в ткани желудка лекарственных средств, о т л и ч а юшийся тем, что, с целью усиления лимфооттока и уменьшения послеоперационных осложнений, в малый сальник последовательно с интервалом 5 — 10 мин вводят растворы лидазы, гепарина и новокаина в терапевтических дозах, 1805955

Анализ ранних осложнений после операций на желудке в сравниваемых группах больных

Ваготомия

Осложнения

Число осложнений

Cравниваемая группа

Основная группа

«Ю

8(3 84) 1(1,24) Анастамозит

Несостоятельность швов

Послеоперационный панкреатит

1(1,24) Желудочно-кишечное кровоточение

2(2, Я)

3(3,84) Га строплегия . Диарея

Послеоперационные инфильтраты брюшной полости

3 (1 44)

1 (О, 44) 3 (1, 4<)

2 (0,9 ) Резекция желудка

Нарушение эвакуации из желудка

Желудочно-кишечное кровотечение

Послеоперационные инфильтраты брюшной полости

2 (2,.1 л,) Послеоперационный холецистит

Посл еопе рацио нный хола нгит

Дисфагия

Перитонит

3(3,24) Составитель С.джумабаев

Редактор 3.Ходакова Техред М.Моргентал Корректор Д.Коэориз

Заказ 954 Тираж Подписное

ВНИИПИ Государственного комитета по изобретениям и открытиям при 1 КНТ СССР

113035, Москва. Ж-35. Раушская наб„4/5

Производственно-издательский комбинат "Патент", г, Ужгород, ул.Гагарина, 101

Послеоперационный холецистит

Послеоперационный холангит

Дисфагия

Перитонит

Несостоятельность швов Анастамозит

Послеоперационный панкреатит

1(1,2б)

3(3,бг)

1(1,2Ж)

2(2,43}

3(1,4 )

2(0,9Ж)

14(6,Я)

12(5,8л) 4(4,23)

6(6,3i)

3(3,24) б(6,3г)

1 (1 )