Способ прогнозирования формы острого вирусного гепатита

 

Использование: медицина, а именно для раннего прогноза тяжелой формы острого вирусного гепатита. Цель: повышение точности прогноза. Сущность изобретения: определяют в сыворотке крови содержание свободного α₂ -макроглобулина и при его значении меньше 1,3 г/л прогнозируют развитие тяжелой формы острого вирусного гепатита.

Изобретение относится к медицине, а именно к инфекционным болезням, и может быть использовано для ранней диагностики тяжелой формы острого вирусного гепатита (ОВГ).

В начальный период вирусного гепатита особую ценность приобретает диагностика тяжелой формы заболевания, требующей своевременного назначения адекватной терапии в связи с реально существующей угрозой смертельного исхода.

Известен способ диагностики тяжести течения ОВГ, включающий в качестве основного критерия определение выраженности интоксикации, в качестве дополнительного - максимального уровня гипербилирубинемии. Однако возможности ранней диагностики с использованием названных критериев по ряду причин весьма ограничены. Во-первых, объективно судить о тяжести гепатита на основании степени выраженности интоксикации следует лишь ретроспективно, в процессе динамического наблюдения за больными; вместе с тем, нельзя не учитывать субъективизм в оценке таких симптомов интоксикации, как слабость, повышенная утомляемость, снижение аппетита, головная боль и т.п. Во-вторых, причиной диагностических ошибок является различие представлений об уровне гипербилирубинемии, на который рекомендуют ориентироваться при установлении тяжелой формы заболевания. Малая диагностическая информативность показателя в ранние сроки обусловлена и своеобразием течения болезни с постепенным нарастанием желтухи и максимумом обычно на 2 неделе желтушного периода. И, наконец, уровень гипербилирубинемии не может быть критерием тяжести как при безжелтушных формах заболевания, частота которых составляет до 75%, так и при желтушных формах болезни, протекающих с холестатическим компонентом. Последний, по материалам Латвийского гепатологического центра, наблюдается при ОВГ в 40-60% случаев.

Целью изобретения является повышение точности способа прогнозирования формы острого вирусного гепатита.

Поставленная цель достигается тем, что в известном способе прогнозирования формы ОВГ, включающем биохимическое исследование крови, согласно изобретению, определяют содержание свободного α₂ -макроглобулина ( α₂-МГ) и при его значении меньше 1,3 г/л диагностируют тяжелую форму заболевания.

При обследовании 21 больного средней тяжести и тяжелой формами ОВГ было установлено, что содержание свободного α₂-макроглобулина - функционально активной формы синтезируемого в печени важнейшего плазменного ингибитора протеиназ, избыточной активации которых принадлежит особая роль в патогенезе вирусного гепатита,- уже в начальный период отражает степень тяжести заболевания и может быть использовано для ранней диагностики тяжелой формы.

Указанные признаки в доступной литературе не обнаружены, что свидетельствует о соответствии предлагаемого решения критерию "существенные отличия".

Способ может быть осуществлен следующим образом.

Первоначально в крови определяют содержание общего α₂-макроглобулина, для чего к 0,5 мл разбавленной в 10 раз физиологическим раствором сыворотке крови, взятой натощак, прибавляют 1,0 мл рабочего раствора трипсина (фирма "Reanal"0 Чехословакия). Для образования комплекса трипсин-α₂ -МГ смесь выдерживают в течение 15 мин при комнатной температуре, затем добавляют 0,2 мл раствора соевого ингибитора (фирма "Spofa", Венгрия) для нейтрализации свободного трипсина. Через 15 мин объем смеси доводят до 1,0 мл 0,2 М вероналовым буфером (рН 8,2), прибавляют 2,0 мл α -бензоил-D,Z-аргинин-n-нитроанилида (БАПНА), помещают в водяной термостат (при температуре 37^оС) и инкубируют 30 мин. Реакцию останавливают прибавлением 0,5 мл 0,5 Н раствора HCl. Контрольную пробу проводят аналогично опытной, но БАПНА прибавляют после раствора НСl. В прозрачной надосадочной жидкости определяют разницу оптической плотности опытной и контрольной пробы на спектрофотометре СФ-46 при длине волны 410 нм в кювете с толщиной оптического слоя 1 см.

Затем аналогично определяют концентрацию связанного α₂-макроглобулина, предварительно проводя 30-40-мин инкубацию с монометиламином в концентрации не менее 15 г/л.

Свободный α₂-макроглобулин рассчитывают по разнице между общимα₂ -МГ и связанным α₂-МГ и при значениях показателя, меньших 1,3 г/л, диагностируют тяжелую форму вирусного гепатита.

Выбор данной величины содержания свободного α₂-МГ в качестве диагностического критерия обусловлен анализом результатов обследования контрольной группы (10 доноров) и 21 больного ОВГ, у 13 из которых ретроспективно диагностирована форма средней тяжести, у 8 - тяжелая. Установлено, что в первые дни болезни во всех случаях ОВГ средней тяжести содержание свободного α₂-МГ существенно не отличалось от нормы (1,91 + 0,12 г/л против 2,57+ 0,48 г/л в норме, р > 0,05), в то время как у больных тяжелой формой заболевания средние величины параметра были значительно ниже нормы (0,92 + 0,11 г/лб р < 0,01) и величины показателя при средней тяжести формы (р < 0,001). Определяя границы доверительного интервала при вероятности 99% с помощью критерия Стьюдента, установили, что содержание свободного α₂-макроглобулина у больных вирусным гепатитом средней тяжести может находиться в интервале от 1,54 до 2,28 г/л, а при тяжелой форме - от 0,54 до 1,3 г/л. Полученные данные и послужили основанием для предложения использовать значения показателя, меньшие 1,3 г/л, для ранней диагностики тяжелой формы ОВГ.

Параллельно у 93 больных тяжелой формой ОВГ, установленной ретроспективно (при выписке из стационара) проанализировали возможности оценки степени тяжести по выраженности интоксикации к максимальному уровню гипербилирубинемии (прототип) в начальный период заболевания. На основании степени клинических проявления интоксикации (основной критерий, согласно прототипу) состояние расценивалось как тяжелое лишь в 7 случаях. С использованием дополнительного критерия (гипербилирубинемия выше 210 мкмоль/л) развитие тяжелой формы заболевания можно было заподозрить у 32 больных, в т.ч. у 4, поступивших в стационар в тяжелом состоянии. Таким образом, точность ранней диагностики при применении известного способа составила 37,6% (35 из 93).

Следует заметить, что выраженность интоксикации оказалась малоинформативной в первые дни болезни и в опытной группе из 8 человек, лишь у 3 из них гипербилирубинемия, превышающая 210 мкмоль/л, указывала на вероятность развития тяжелой формы заболевания (37,5%).

Вышеизложенное свидетельствует о более высокой точности ранней диагностики тяжелой формы ОВГ с использованием предлагаемого изобретения.

П р и м е р 1. Больной С., 23 года, история болезни N 9182, поступил в стационар на 10 день болезни с жалобами на общую слабость, недомогание, сонливость. При поступлении состояние оценивалось как относительно удовлетворительное, желтуха была отчетливой, печень увеличена (на 2,5 см выступала из-под края реберной дуги). Пульс 64 у/мин, АД 130/80 мм рт.ст. Лабораторные показатели: билирубин - 129 мкмоль/л, АлАТ - 35,4 ммоль/(ч.л), сулемовый титр - 1,58 мл, тимоловая проба - 5,6 ед, протромбиновый индекс - 78%. Обнаружен НbsAg. При исследовании содержания α₂-МГ в крови были получены следующие результаты: α₂-МГ общий - 1,63 г/л; α₂ -МГ связанный - 0,41 г/л; свободный α₂-МГ - 1,22 г/л, что позволило предположить возможность развития у больного тяжелой формы ОВГ В. И действительно, состояние больного постепенно ухудшалось, сохранялась слабость, наросла желтуха, снизился аппетит вплоть до анорексии, появилась боль в правом подреберье. На 28 день болезни состояние средней тяжести, на 33 - тяжелое, больной вял, заторможен, желтуха яркая, размеры печени сократились (нижний край на 0,5-1,0 см выступал из-под края реберной дуги). По данным лабораторного исследования в этот период отмечалось повышение уровня билирубина в крови (302 мкмоль/л, увеличение активности АлАТ (44,8 ммоль/(ч.л), снижение протромбинового индекса (45,5% ). Проводилась стандартная терапия тяжелой формы вирусного гепатита. Лишь на 96 день болезни больной был выписан из стационара с остаточной гипербилирубинемией и гиперферментемией.

П р и м е р 2. Больной С., 25 лет, история болезни N 7810, поступил в клинику на 6 день болезни с жалобами на головную боль, тошноту, снижение аппетита. При поступлении состояние относительно удовлетворительное, желтуха умеренная, печень выступала из-под края реберной дуги на 2,0 см, селезенка не пальпировалась. Пульс 76 у/мин, АД 110/70 мм рт.ст. Лабораторные показатели: билирубин - 196 мкмоль/л, АлАТ - 29,6 ммоль/(ч.л), сулемовый титр - 1,7 мл, тимоловая проба 10,2 ед. протромбиновый индекс - 82%, обнаружен НbsAg. Содержание общего α₂ -МГ составило 1,43 г/л, связанного - 0,34 г/л, свободного - 1,09 г/л, указывая на вероятность развития тяжелой формы ОВГ, что и подтвердилось при дальнейшем наблюдении за больным. Состояние прогрессивно ухудшалось, наросла желтуха, появилась тяжесть в правом подреберье, геморрагии на коже бедер. Больной был вялым, заторможенным. Размеры печени оставались прежними. На 12 день болезни состояние расценивалось как тяжелое. При исследовании основных биохимических показателей получены следующие результаты: билирубин - 302 мкмоль/л, АлАТ - 14,2 ммоль/(ч.л), протромбиновый индекс - 67%. Проводилась терапия тяжелой формы ОВГ. С 22 дня болезни состояние улучшилось, на 28 день болезни жалоб нет, состояние удовлетворительное. Больной был выписан из стационара на 62 день болезни с сохранявшейся гиперферментемией.

П р и м е р 3. Больная К., 54 года, история болезни N 16124, поступил в клинику на 3 день болезни в состоянии средней тяжести с жалобами на слабость, головокружение, тошноту, отсутствие аппетита, боли в мышцах. Желтуха умеренная, печень на 2,0 см выступала из-под края реберной дуги. Пульс 72 у/мин, АД 120/80 мм рт. ст. Лабораторные показатели: билирубин - 95 мкмоль/л, АлАТ - 42 ммоль/(ч.л), сулемовый титр - 1,45 мл, тимоловая проба - 8,8 ед., протромбиновый индекс - 60%. Обнаружен НbsAg. Содержание общего α₂ -МГ при поступлении составило 1,56 г/л, связанного - 0,75 г/л, свободного - 0,82 г/л, что свидетельствовало о возможности развития тяжелой формы заболевания. Дальнейшее наблюдение подтвердило такой прогноз. На 10 день болезни состояние тяжелое, сознание спутанное, желтуха яркая, размеры печени сократились. Больной был переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии. Лабораторные показатели: билирубин - 146,3 мкмоль/л, АлАТ - 21,4 ммоль/(ч.л). В дальнейшем на фоне проводимой терапии самочувствие улучшилось, желтуха угасла, больной был выписан в удовлетворительном состоянии.

П р и м е р 4. Больной П., 37 лет, история болезни N 16838, поступил в стационар на 9 день болезни с жалобами на общую слабость, снижение аппетита. Состояние оценено как удовлетворительное. Кожные покровы желтушные, печень на 2,0 см выступает из-под реберного края. Лабораторные показатели: билирубин - 186,0 мкмоль/л, АлАТ - 45,0 ммоль/(ч.л), сулемовый титр - 1,6 мл, тимоловая проба - 9,0 ед., обнаружен НbsAg. Снижение свободного α₂ -МГ до 0,68 г/л (общий - 1,02 г/л, связанный - 0,34 г/л) указывало на возможное развитие тяжелой формы ОВГ. Состояние больного постепенно ухудшалось, наросла желтуха, с 11 дня болезни состояние средней тяжести, с 14 - тяжелое. Больной вял, адинамичен, печень на 3,0 см выступала из-под края реберной дуги. Билирубин 480,0 мкмоль/л, АлАТ - 14,2 мммоль/(ч.л). Проводилась стандартная терапия тяжелой формы ОВГ. С 22 дня болезни отмечалось улучшение состояния. Больной был выписан на 54 день болезни с остаточной гипербилирубинемией и Hbs антигенемией.

Приведенные примеры демонстрируют преимущества предлагаемого способа (повышение точности диагностики, возможность ранней диагностики тяжелой формы ОВГ и прогнозирования тяжести течения в начальный период заболевания) по сравнению с прототипом.

Использование изобретения позволяет достичь следующего: - повысить точность диагностики тяжести течения ОВГ; - обеспечить раннюю диагностику тяжелой формы ОВГ; - прогнозировать тяжесть течения в начальный период заболевания ОВГ; - обеспечить своевременное назначение адекватной терапии в соответствии с формой тяжести заболевания.

Формула изобретения

СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ФОРМЫ ОСТРОГО ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА, включающий лабораторный анализ крови, отличающийся тем, что, с целью повышения точности способа за счет раннего прогноза, в сыворотке крови больного в начальном периоде заболевания определяют содержание свободного α₂ -макроглобулина и при значении этого показателя менее 1,3 г/л прогнозируют тяжелую форму острого вирусного гепатита.