Способ пластики трехстворчатого клапана при коррекции дефекта межжелудочковой перегородки

 

Изобретение относится к способам хирургического лечения пороков сердца. Цель предупреждение остаточного шунта при закрытии дефекта межжелудочковой перегородки заплатой, прикрытого створкой трикуспидального клапана. Способ осуществляется рассечением перегородкой створки трикуспидального клапана от свободного края в направлении фиброзного кольца, причем направление, угол и форма разреза определяются, исходя из локализации дефекта межжелудочковой перегородки. Максимально раскрывают края дефекта разделением рассеченных фрагментов створки в стороны. Имплантируют заплату, пришивая отдельными П-образными швами по всему периметру. Пластика створки двухрядным непрерывным атравматическим швом.

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиохирургии, и может найти применение при коррекции пороков сердца.

Радикальная коррекция по поводу дефекта межжелудочковой перегородки (ДМЖП) в значительном числе случаев связана с пластическим вмешательством на трехстворчатом клапане. Известен способ пластики трикуспидального клапана при коррекции ДМЖП, предупреждающий трикуспидальную недостаточность, заключающийся в укорачении периметра фиброзного кольца трикуспидального клапана и сближении смыкающихся краев перегородочной и передней створок (Волкалаков Я.В. и Лацис А.Т. Хирургическое лечение дефекта межжелудочковой перегородки, Рига, 1978).

Недостатками указанного способа является применение его только при расположении ДМЖП у передней комиссуры трикуспидального клапана, деформация фиброзного кольца и прилегающих сегментов створок трикуспидального клапана, образующих тканевой конгломерат, с последующим кальцинозом в отдаленном периоде.

Известен способ пластики трикуспидального клапана при коррекции ДМЖП, в основе которого лежит метод рассечения перегородочной створки от свободного края перпендикулярно фиброзному кольцу. Для избежания повреждения хорд, по обе стороны предполагаемого разреза на свободные края створки накладывают по одной держалке атравматической нитью АККИ 15-1. После закрытия ДМЖП восстанавливают целостность створки отдельными узловыми швами (Амосов Н.М. Зиньковский М. Ф. и соавт. Чрезпредсердный доступ для коррекции ДМЖП. Хирургия, 1984, N 5, 102-105).

Однако в случае фиксации края перегородочной створки множеством хорд и при сращении створки с краем дефекта не удается обнажить края дефекта и надежно закрыть его заплатой, вследствие чего сохраняется вероятность остаточного шунта. Кроме того, увеличивается вероятность прорыва отдельных узловых швов при гемодинамических перегрузках.

Целью изобретения является предупреждение остаточного шунта и профилактика прорезывания швов.

Для этого проводят разрез перегородочной створки трикуспидального клапана от свободного края к фиброзному кольцу. Направление, угол и форму разреза определяют исходя из локализации дефекта межжелудочковой перегородки. Максимально открывают дефект, имплантируют синтетическую заплату, прошивая по всем краям дефекта. Пластику створки осуществляют двухрядным непрерывным атравматическим швом.

Способ осуществляют следующим образом.

Радикальную коррекцию ДМЖП выполняют в условиях углубленной гипотермической защиты. После фармакохолодовой остановки сердца в условиях окклюзии полых вен и орты из атриотомного доступа осматривают межжелудочковую перегородку, выявляют анатомическую локализацию дефекта. При расположении ДМЖП под створкой трикуспидального клапана, накладывают держалки атравматической нитью N 5.00-6.00 за свободный край створки выше и ниже предполагаемого места рассечения. Разрез скальпелем или ножницами проводят от свободного края створки в направлении фиброзного кольца трикуспидального клапана и вдоль его. Угол и форму разреза (линейный, С-образный, Г-образный) определяют исходя из локализации ДМЖП и характера крепления хорд створки к межжелудочковой перегородке, а также из наличия фиксации края створки к дефекту. Разводят лоскуты створки в стороны, максимально открывая дефект. Закрывают дефект межжелудочковой перегородки синтетической заплатой, причем отдельные П-образные швы проводят за визуально контролируемые края дефекта по всему периметру, тем самым обеспечивая надежную фиксацию заплаты, исключая остаточный шунт. Пластику створки осуществляют двухрядным непрерывным атравматическим швом 5.00-6.00 с атравматической иглой АККИ-10. Первый шов непрерывный обвивной, второй шов непрерывный обвивной взахлест. Первый шаг шва накладывают за свободные края рассеченных сегментов створки, отступя от края 1-2 мм, продолжают шов в направлении фиброзного кольца трикуспидального клапана. Этой же нитью в обратном направлении применяют непрерывный обвивной шов взахлест. Затем следует контрольный осмотр створок трехстворчатого клапана, оценка его замыкательной функции. Восстановление сердечной деятельности. Контроль внутриполостной гемодинамики.

П р и м е р. Больная Ц.Е. 3 г 9 мес, история болезни N 3298. Поступила в отделение детской кардиохирургии с явлениями сердечной недостаточности, отставанием в весе, физическом развитии. С 3-х мес принимает дигоксин. Порок сердца выявлен в 3 мес. Объективно: состояние больной тяжелое, бледность и влажность кожных покровов. Одышка, частота дыхательных движений 30 в мин, печень увеличена и выступает из под реберной дуги на 2 см, рост 97 см, вес 14 кг. При аускультации слева от грудины выслушивается грубый систолический шум с эпицентром 3-4 м/р, второй тон над легочной артерией усилен. ЭКГ электрическая ось вертикальная, незначительная гипертрофия правого желудочка. Рентгенологически установлено увеличение обоих желудочков, расширена дуга легочной артерии. ЭХО-кардиоскопия лоцируется высокий дефект межжелудочковой перегородки под створкой трикуспидального клапана. Данные зондирования. Давление: ПП-12/4, ПЖ-84/0, ЛА-30/14, ЛЖ-136/8 мм рт.ст. МОбкк-5,76 МОмкк 7,95 л, сброс лево-правый 2,19 л/мин, сопротивления МКК-372,8 дин˙с˙см^-5. Повышение оксигенации с уровня правого желудочка на 5% ДМЖП больших размеров. Клинический диагноз: ВПС. Дефект межжелудочковой перегородки, начальная легочная гипертензия. Гипотрофия 1 ст.

31.10.90 выполнена операция закрытие дефекта межжелудочковой перегородки, пластика перегородочной створки трехстворчатого клапана. Операция выполнена под углубленной гипотермической защитой (Т 25,5^оС), окклюзия аорты 30 мин. Из атриотомного доступа обнаружен дефект межжелудочковой перегородки диаметром 10 мм, располагающийся в четвертом секторе под перегородочной створкой трехстворчатого клапана. Для лучшей визуализации дефекта септальная створка рассекалась в направлении фиброзного кольца, рассеченные фрагменты створки разводились в стороны за предварительно наложенные атравматические нити-держалки. Имплантирована синтетическая заплата, прошитая семью отдельными П-образными швами за все обнажившиеся края дефекта. Выполнена пластика перегородочной створки трехстворчатого клапана двухрядным непрерывным атравматическим швом. Функция трехстворчатого клапана признана удовлетворительной. Операция закончена обычным путем. Послеоперационный период протекал гладко.

Формула изобретения

СПОСОБ ПЛАСТИКИ ТРЕХСТВОРЧАТОГО КЛАПАНА ПРИ КОРРЕКЦИИ ДЕФЕКТА МЕЖЖЕЛУДОЧКОВОЙ ПЕРЕГОРОДКИ, включающий чрезпредсердный доступ, рассечение септальной створки трикуспидального клапана от свободного края к фиброзному кольцу клапана, закрытие дефекта межжелудочковой перегородки синтетической заплатой, отличающийся тем, что, с целью снижения числа послеоперационных осложнений за счет предупреждения остаточного шунта и профилактики прорезывания швов путем увеличения визуального контроля при закрытии дефекта межжелудочковой перегородки, септальную створку рассекают с изменением формы разреза и угла наклона к фиброзному кольцу, а пластику створки трехстворчатого клапана осуществляют двухрядным непрерывным обвивным швом, при этом вторым рядом взахлест.