Способ дифференциальной диагностики болевой и безболевой ишемии миокарда у больных нестабильной стенокардией

 

Изобретение относится к медицине, кардиологии. Сущность: у больного ишемический болезнью сердца определяют болевую чувствительность к импульсному напряжению 14-16 В на частоте сердечного ритма. Затем производят чреспищеводную электрокардиостимуляцию и при отсутствии болевой чувствительности и последующем отклонении сегмента ST от изоляции на пороговой частоте стимуляции считают безболевую ишемию миокарда подтвержденной. Способ позволяет производить дифференциальную диагностику болевой и безболевой форм ишемии миокарда. 1 табл.

Изобретение относится к медицине, в частности, к кардиологии, и может быть использовано для дифференциальной диагностики ишемии миокарда.

Развитие ишемической реакции на ЭКГ в течение длительного времени считалось до последнего времени эквивалентом стенокардии /1/. Вместе с тем при использовании нагрузочных тестов у больных ИВС было обнаружено, что часто причиной их прекращения является развитие ЭКГ-изменений при отсутствии ангинозной боли. Непрерывная длительная регистрация ЭКГ показала, что частота отклонения сегмента ST от изолинии в течение суток значительно превосходит общее число приступов стенокардии, с этого времени возникает представление о безболевой ишемии миокарда /2/. Изучение механизмов ее развития, электрокардиографических и гемодинамических характеристик у больных ИБС, а затем длительное наблюдение за такой категорией пациентов показало, что у них по сравнению с больными преимущественно с болевой ишемией миокарда резко возрастает риск развития острого инфаркта миокарда и внезапной коронарной смерти /1,2/, что и диктует необходимость возможно более ранней диагностики пациентов с безболевой ишемией миокарда.

Однако используемые до настоящего времени методы дифференциальной диагностики болевой и безболевой форм носили зачатую субъективный характер и не отметили достаточной воспроизводимости, что затрудняло постановку диагноза.

Предлагается способ дифференциальной диагностики болевой и безболевой ишемии миокарда. Для его осуществления у больного до проведения чреспищеводной электрокардиостимуляции определяют болевую чувствительность к импульсному напряжению 14-16 В на частоте сердечного ритма. При отсутствии таковой и последующем отклонении сегмента ST от изоляции на пороговой частоте стимуляции считают безболевую ишемию миокарда подтвержденной.

Целью изобретения является обеспечение воспроизводимости способа.

Поставленная цель осуществляется тем, что у больного до проведения чреспищеводной электрокардиостимуляции определяют болевую чувствительность к импульсу напряжения 14-16 В на частоте сердечного ритма, подаваемому на зонд-электрод, и при отсутствии таковой и последующем отклонении сегмента ST от изоляции на пороговой частоте стимуляции считывают безболевую ишемию миокарда подтвержденой.

Способ осуществляют следующим способом. Больному до проведения чреспищеводной электрокардиостимуляции интраназально вводят биполярный зонд-электрод (производство Каменец-Подольского СКВ), который подключен к аппарату-электрокардиостимулятору ("SP-3" фирма "Temed", Польша). На электрокардиостимуляторе устанавливают напряжение 15 В и после определения частоты сердечных сокращений устанавливают соответствующую частоту следования прямоугольных импульсов. Через 1 мин оценивают субъективные ощущения больного, характеризованные как наличие или отсутствие болевой чувствительности. В дальнейшем больному навязывают ритм стимуляции 30 имп/мин с последующим увеличением ступени стимуляции на 20 импульсов и продолжительностью стимуляции на каждой ступени 2 мин. При развитии типичного ангинозного приступа или ишемии миокарда на ЭКГ дальнейшую стимуляцию прекращают. Проводят оценку субъективного болевого синдрома на частоте появления дисперсии сегмента ST.

На основании исследованного массива больных (n=300) сделана рандомизированная выборка, которая представлена в таблице по значимым параметрам заявляемого способа.

Клинический пример N 1. Больной К-ко, 56 лет поступил в отделение в 10 ч 20 мин в связи с интенсивными загрудинными сжимающими болями, возникающими при ходьбе. Впервые они появились за 3 дня до госпитализации при ускорении ходьбы и прекратились после остановки. При поступлении объективно: состояние больного средней тяжести, сохраняется болевой синдром. Гемодинамические параметры стабильные: пульс 74 удара в 1 мин, артериальное давление 145/80 мм рт.ст. Тоны сердца приглушены, деятельность ритмичная. В легких везикулярное дыхание. Живот мягкий, безболезненный. Периферических отеков нет. На ЭКГ регистрируется депрессия сегмента ST горизонтального типа 1,5 мм в отведениях 1, AVL, V2-4. Установлен диагноз ИБС: Впервые возникшая стенокардия. Для стабилизации состояния больному введены анальгетики, налажена внутривенная инфузия нитроглицерина. В 11 ч 40 мин того же дня болевой синдром купирован, признаки ишемии миокарда на ЭКГ не регистрировались. Было принято решение о дифференциальной диагностике ишемии миокарда. С этой целью больному интраназально был введен биполярный зонд-электрод (производство Каменец-Подольского СКБ) и подключен к аппарату-электрокардиостимулятору (например "SP-3" фирмы "Temed", Польша). На электрокардиостимуляторе было установлено напряжение 15 В и после определения частоты сердечных сокращений установлена соответствующая частота следования прямоугольных импульсов. Через 1 мин были оценены субъективные ощущения больного, характеризованные как отсутствие болевой чувствительности. Больному был навязан ритм стимуляции, который составил 80 имп/мин с последующим увеличением ступени стимуляции на 20 импульсов и продолжительностью стимуляции на каждой ступени 2 мин. На частоте стимуляции 120 имп/мин на 2-ой минуте стимуляции при мониторном контроле была зарегистрирована депрессия сегмента ST горизонтального типа 1,5 мм в отведениях 1, AVL, V5-6, и 2,5 мм в V2-4. Дальнейшая стимуляция прекращена. Субъективно болевой синдром на частоте появления депрессии сегмента ST отсутствовал. Регистрация наступила через 25 кардиоциклов. Так как болевая чувствительность до проведения чреспищеводной электрокардиостимуляции отсутствовала и болевой синдром на высоте стимуляции также не возникал, была установлена безболевая ишемия миокарда при впервые возникшей стенокардии. Больному было назначено в соответствии со спецификой течения заболевания следующее лечение и рекомендации. В связи с тем, что пациент не в состоянии контролировать свои ощущения, постоянно назначены кардиоселективный бета-адреноблокатор сектраль (400 мг/сутки, разделенные на 2 приема) и тиклид (1 таблетка дважды в день) до повторного амбулаторного исследования в процессе диспансерного наблюдения.

Клинический пример N 2. Больной Б-ук, 52 лет, поступил в отделение с давящими болями в области сердца, усилившимися в течение последних 2-х недель, отмечает снижение толерантности к физической нагрузке, резкое уменьшение эффективности нитроглицерина. Болеет около 3-х лет, когда впервые был установлен диагноз ИБС, стенокардии напряжения. При поступлении объективно состояние больного средней тяжести, отмечается рецидивирование болевого синдрома. Пульс 68 ударов в 1 мин, артериальное давление 125/80 мм рт.ст. Тоны сердца приглушены, деятельность ритмичная. В легких везикулярное дыхание. Живот мягкий, безболезненный. Периферических отеков нет. На ЭКГ регистрируется депрессия сегмента ST горизонтального типа 1,0 мм в отведениях 1, AVL, V3-6. Установлен диагноз ИБС: Прогрессирующая стенокардия. Для стабилизации состояния больному внутривенно введены анальгин 50% 2,0 мл и димедрол 1% - 1,0 мл. Боль купирована, ЭКГ нормализовалась. С целью дифференциальной диагностики ишемии миокарда больному интраназально был введен биполярный зонд-электрод (производство Каменец-Подольского СКВ) и подключен к аппарату-электрокардиостимулятору (например "SP-3" фирмы "Temed", Польша). На электрокардиостимуляторе было установлено напряжение 16 В и после определения частоты сердечных сокращений установлена соответствующая частота следования прямоугольных импульсов. Через 1 мин были оценены субъективные ощущения больного, характеризованные как ощущение болевых толчков. Больному был навязан ритм стимуляции, который составил 80 имп/мин с последующим увеличение ступеней стимуляции на 20 импульсов и продолжительностью стимуляции 2 мм. На частоте стимуляции 140 имп/мин на 2-ой минуте стимуляции на мониторном контроле была зарегистрирована депрессия сегмента горизонтального типа 1,5 мм в отведениях 1, AVL, V3-6. Дальнейшая стимуляция прекращена. Субъективно, кроме изменений сегмента ST, на пороговой частоте отмечен болевой синдром. Реституция наступила через 35 кардиоциклов. Так как болевая чувствительность возникала до проведения чреспищеводной электрокардиостимуляции и болевой синдром на высоте стимуляции сопровождал изменения ЭКГ, была установлена болевая ишемия миокарда у больного с прогрессирующей стенокардией. Больному планово назначены нитраты пролонгированного действия (нитросорбид 80 мг/сутки, разделенные на 4 приема, аспирин 325 мг/сутки). При возникновении ангинозных болей рекомендован прием нитроглицерина сублингвально. Длительность лечения до повторного амбулаторного исследования в процессе диспансерного наблюдения.

Заявляемый способ может быть широко использован в кардиологических отделениях для диагностики болевой и безболевой ишемии миокарда, предшествуя проведению нагрузочной чреспищеводной электрокардиостимуляции. Простота выполнения, его безопасность позволяют применять для своевременной диагностики различных типов ишемии миокарда и назначения адекватной терапии.

Формула изобретения

Способ дифференциальной диагностики болевой и безболевой ишемии миокарда у больных нестабильной стенокардией, включающий чреспищеводную электрокардиостимуляцию под контролем электрокардиограммы, отличающийся тем, что у больного до проведения чреспищеводной электрокардиостимуляции определяют болевую чувствительность к импульсному напряжению 14 16 В на частоте сердечного ритма, подаваемому на зонд-электрод, и при отсутствии таковой и последующем отклонении сегмента ST от изолинии на пороговой частоте стимуляции считают безболевую ишемию миокарда подтвержденной.

РИСУНКИ

Рисунок 1