Способ дифференциальной диагностики поражений миокарда у новорожденных

 

Изобретение относится к области медицины, а именно к педиатрии, и может быть использовано для дифференциальной диагностики поражений миокарда у новорожденных, перенесших перинатальное поражение центральной нервной системы. Задачей изобретения является разработка простого эффективного способа дифференциальной диагностики органических и функциональных повреждений миокарда у новорожденных, позволяющего своевременно назначить патогенетическую терапию. Поставленная задача решается тем, что у новорожденных детей проводят биохимическое исследование сыворотки крови, определяют активность кардиоспецифического изофермента креатинфосфокиназы /КФК-МВ/, и при увеличении активности КФК-МВ от 10 до 50% диагностируют постгипоксическую кардиопатию, свыше 51% - ишемическое повреждение миокарда. Широкое применение данного способа в педиатрической практике позволяет снизить частоту осложнений сердечно-сосудистой патологии у новорожденных; своевременный правильный выбор патогенетической терапии позволит сократить длительность лечения и медикаментозную нагрузку на организм ребенка.

Изобретение относится к области медицины, а именно к педиатрии, и может быть использовано для дифференциальной диагностики поражений миокарда у новорожденных, перенесших перинатальное поражение центральной нервной системы /ЦНС/.

В основе перинатального поражения ЦНС лежит перинатальная гипоксия, являющаяся одним из основных пусковых механизмов в комплексе патофизиологических изменений, оказывающих влияние на состояние сердечно-сосудистой системы /СОС/.

Подтверждено, что кардиальная патология гипоксического генеза представляет большую и серьезную проблему не только неонатологии, но и педиатрии в целом /Allen K. Haworth S. G. // J. Path. 1986. Vol. 150. - P. 205-215/.

При этом немаловажное значение имеет дифференциальная диагностика постгипоксической кардиопатии и ишемического повреждения миокарда у новорожденных.

Изменения миокарда при постгипоксической кардиопатии характеризуются кратковременным уменьшением кровоснабжения отдельных участков миокарда, временной их гипоксией и преходящими нарушениями метаболизма сердечной мышцы, что может быть расценено как функциональные изменения.

Ишемическое повреждение развивается при более длительном нарушении кровоснабжения сердечной мышцы. Оно характеризуется более выраженными органическими изменениями в миокарде в виде дистрофии мышечных волокон /Мурашко В. В. Струтынский А.В. Электрокардиография. М. Медицина, 1991, - 287 с/.

Разделение поражений миокарда у новорожденных на функциональные /постгипоксическая кардиопатия/ и органические /ишемическое повреждение/ часто представляет значительные трудности, но имеет важное практическое значение, поскольку определяет объем, характер и длительность проводимой терапии.

Клинически у новорожденных трудно отличить проявления постгипоксической кардиопатии от ишемического повреждения миокарда, поскольку они маскируются симптомами поражения ЦНС: наличием общей вялости с приступами резкого беспокойства, широко открытых глаз, "испуганного взгляда", болезненного крика, бледности и одутловатости лица, периорального и акроцианоза, непостоянной одышки, усиливающихся при беспокойстве. Отсутствие четких клинических проявлений у новорожденных и малая настороженность врачей в отношении данной патологии могут приводить к диагностическим ошибкам. В связи с чем важно изыскание дополнительных диагностических тестов, позволяющих дифференцировать указанные миокардиальные нарушения в периоде новорожденности.

До настоящего времени у взрослых и детей старшего возраста основное диагностическое значение имеют электрокардиографические изменения, характеризующиеся смешением сигмента ST от изолинии, инверсией зубца T. Однако у новорожденных указанные изменения не являются четкими диагностическими критериями ишемического повреждения миокарда даже в случаях обширных инфарктов необратимых изменений мышечных волокон /Dehan M. Genard H. Hernandorena X//Arch. franc. Pediatrie. 1981. Vol. 38. P. 101-107; Oh K. S. // Pediat. Radiol. 1985, Vol. 15. P. 29-33; Farru O. Rizzardini M. Gurman N. // Arch. Mal. Coeur. 1985. Vol. 79. P. 633-638/.

Эхокардиография при данной патологии у новорожденных также не имеет такого значения как у взрослых /Sardet A. Kachaner J.// Journee Rarisienres de Pediatri. Paris, 1979. P 275-283/.

При постгипоксической кардиопатии у новорожденных Н. Р. Бужинская. /Эхокардиографическая характеристика сократительной способности миокарда: Автограф, диссертация канд. медицинский наук. Харьков, 1986/ методом эхокардиографии определяла гиперкинезию межжелудочковой перегородки в сочетании с гипокинезией задней стенки миокарда левого желудочка. Однако этот способ не позволяет дифференцировать постгипоксическую кардиопатию и ишемическое повреждение миокарда.

Для диагностики ишемических изменений миокарда используются также различные биохимические критерии: определение активности изоферментов лактатдегидрогеназы, сердечного изофермента креатинфосфокиназы КФК-МВ, миоглобина и др. В настоящее время наиболее информативным диагностическим критерием ишемического повреждения миокарда является определение активности кардиоспецифического изофермента КФК-МВ /Атаханова М.Т. Клиническое значение активности изоферментов креатинкиназы в сыворотке крови при гипоксии у новорожденных детей: Автореферат диссертации канд. медицинских наук. М, 1990. 22 с/.

Таким образом, применительно к новорожденным, отсутствуют в медицинской и патентной литературе сведения о критериях дифференциальной диагностики между постгипоксической кардиопатией/ функциональные изменения/ и ишемическим /органическим/ поражением миокарда.

Прототипом предлагаемого изобретения выбран способ дифференциальной диагностики органических и неорганических заболеваний миокарда авт. св. N 1204214, состоящий в том, что при исследовании крови на 2-3 неделе заболевания выделяют лимфоциты, определяют наличие сенсибилизации к антигену некротизированного миокарда в реакции E розеткообразования и при увеличении количества розеткообразующих лимфоцитов более 10% по сравнению со спонтанным розеткообразованием диагностируют органическое поражение миокарда, а при уменьшении их количества диагностируют неорганическое заболевание миокарда.

Указанный способ имеет следующие недостатки: сложность и трудоемкость методики; недостаточная специфичность, так как на E розеткообразование оказывает влияние целый ряд факторов; невозможность ранней диагностики с первых дней жизни, в связи с необходимостью исследования на 2-3 неделе заболевания.

Указанные недостатки устраняются в предложенном изобретении.

Задачей изобретения является разработка простого эффективного способа дифференциальной диагностики органических и функциональных повреждений миокарда у новорожденных, позволяющего своевременно назначать патогенетическую терапию.

Поставленная в изобретении задача решается тем, что у новорожденных детей проводят биохимическое исследование сыворотки крови, определяют активность кардиоспецифического изофермента креатинфосфокиназы /КМФ-МВ/, и при увеличении активности КМФ-МВ от 10 до 50% диагностируют постгипоксическую кардиопатию, свыше 51% ишемическое повреждение миокарда.

Предпосылкой для выбора сердечного изофермента КФК-МВ, как отличительного признака предложенного способа, является следующее: гипоксия у новорожденных с перинатальным поражением ЦНС приводит к нарушению окисления жирных кислот, к накоплению в клетках промежуточных продуктов метаболизма липидов, деструкции и повышенной проницаемости клеточных мембран, и выходу кардиоспецифического изофермента КФК-МВ из внутриклеточного пространства в кровяное русло.

Определение содержания КФК-МВ у 52 новорожденных с перинатальным поражением ЦНС выявило, что при наличии функциональных изменений уровень указанного фермента колебался от 10 до 50% /22,0+0,33%/, при наличии органических изменений превышал 51% /63,82+8,67/, p/степень достоверности показателей между группами/ <0,05. В норме содержание КФК-МВ в сыворотке крови не превышает 10% /Dehan M. Genard H. Hernandorena X. // Arch. franc. Pediatrie. 1981. Vol. 38. P. 101-107.

У новорожденного с перинатальным поражением ЦНС натощак берут 3 мл крови из вены и в сыворотке крови определяют активность кардиоспецифического изофермента КФК-МВ на финском биохимическом анализаторе ФП-900-901 М с помощью наборов фирмы "Labsystem" согласно инструкции. В случае, если активность КФК-МВ варьирует от 10 до 50% то диагностируют постгипоксическую кардиопатию, если активность КФК-МВ превышает 51% то диагностируют ишемическое повреждение миокарда.

Предложенный способ успешно апробирован в детских отделениях Ростовского НИИ акушерства и педиатрии с 1992 по 1994 г.

Пример 1. Ребенок Н-ев /история болезни N 347/ поступил в отделение патологии новорожденных в возрасте 7 дней с диагнозом: перинатальная постгипоксическая энцефалопатия, синдром нервно-рефлекторной возбудимости.

Родился от 3 беременности, от матери с отягощенным акушерским анамнезом /2 мед. аборта/. Беременность протекала с токсикозом в 1 половине. Родился ребенок массой 3400 г в удовлетворительном состоянии с оценкой по шкале Апгар 7-8 баллов.

Состояние при поступлении удовлетворительное. Ребенок активный, крик громкий. Кожные покровы бледно-розового цвета, легкий периоральный цианоз при беспокойстве. Дыхание физиологически ослабленное. Тоны сердца громкие, ритмичные. Печень, селезенка не увеличены.

На ЭКГ патологии не выявлено.

На ФКГ шумов не зарегистрировано.

УЗИ сердца: расположение камер и сосудов сердца правильное. Дилатации полостей и гипертрофии стенок нет. Межжелудочковая, межпредсердная перегородки целы. Клапаны не изменены. Фракция выброса /ФВ/ 65% Нормодинамической тип кровообращения.

Миоглобин крови 4 нг/мл. Приведенные данные клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования не выявляют патологии со стороны сердечно-сосудистой системы.

Ребенку определяют в сыворотке крови активность сердечного изофермента КФК-МВ с помощью наборов фирмы "Labsystem" на финском биохимическом анализаторе ФП-900-901-М согласно инструкции.

Активность КФК-МВ в сыворотке крови 9% что соответствует нормативным показателям и свидетельствует об отсутствии патологии со стороны сердечно-сосудистой системы.

Пример 2. Ребенок К-ев /история болезни N 1236/ поступил в отделение патологии новорожденных в возрасте 2 дней с диагнозом: хроническая гипоксия плода, перинатальная гипоксически-ишемическая энцефалопатия.

Беременность у матери во 2 половине протекала на фоне нефропатии 2 степени, родился ребенок от первых срочных родов массой тела 3100 г в состоянии асфиксии средней степени тяжести, с оценкой по шкале Апгар 3-5 баллов.

Состояние при поступлении тяжелое. Ребенок вялый, крик слабый, кожные покровы с мраморным оттенком. Отмечались мышечная гипотония, тремор конечностей, горизонтальный нистагм. Дыхание ослабленное, тахиаритмия, приглушенность тонов сердца, нежный систолический шум на верхушке. Печень на 2 см ниже края реберной дуги, эластичная.

На ЭКГ ритм синусовый, электрическая ось сердца отклонена вправо. Неполная блокада правой ножки пучка Гисса.

На ФКГ на верхушке и в точке Боткина полиморфный, низкочастотный систологический шум функционального характера.

УЗИ сердца: Расположение камер и сосудов сердца правильное. Дилатации полостей и гипертрофии стенок нет. Гипердинамический тип кровообращения. Умеренное снижение сократительной способности миокарда левого желудочка. ФВ 48% Снижение амплитуды движения задней стенки левого желудочка.

Миоглобин крови 16 нг/мл. Приведенные данные клинических, лаборатоных, инструментальных методов исследования не дают возможности с достоверностью определить характер поражения миокарда.

Ребенку определяют в сыворотке крови активность сердечного изофермента КФК-МВ с помощью наборов фирмы "Labsystem" на финском биохимическом анализаторе ФП-900-901-М согласно инструкции.

Активность КФК-МВ в сыворотке крови 50% что позволило диагностировать постгипоксическую кардиопатию /функциональные изменения/.

Динамическое наблюдение за ребенком в течение первого года жизни выявило нормализацию лабораторно-инструментальных показателей к 3 месяцу жизни, что подтверждает функциональный характер повреждения миокарда, т. е. имевшую место постгипоксическую кардиопатию.

Пример 3. Ребенок Н-ов /история болезни N 144/ поступил в реанимационное отделение на 2 сутки жизни с диагнозом: перинатальная гипоксически-травматическая энцефалопатия, синдром угнетения, мекониально-аспирационный синдром.

Ребенок родился от первой, протекавшей с токсикозом I и II половины беременности, первых родов со слабостью родовой деятельности, родостимуляцией окситоцином, при сроке гестации 40 недель, массой тела 4000 г в состоянии тяжелой асфиксии. Оценен по шкале Апгар 2-4 балла.

Состояние при рождении тяжелое, закричал после реанимационных мероприятий, крик стонущий. Ребенок оставался вялым, гиподинамичным, рефлексы были угнетены, отмечался цианоз кожных покровов, нарушение ритма дыхания в виде чередования тахи- и брадипноэ. Через 30 мин состояние ребенка ухудшалось, появились периодические приступы апноэ, участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, раздувание крыльев носа. Перкуторный звук укорочен, при аускультации выслушивались влажные хрипы. Регистрировалась тахикардия, ЧСС 175 ударов в 1 мин, глухость сердечных тонов, АД 62/35, печень выступала из под края реберной дуги на 2 см по срединно-ключичной линии. Ребенок был осмотрен реаниматологом, произведена интубация трахеи, выделено большое количество мекониального содержимого. Переведен на ИВЛ и транспортирован в реанимационное отделение в первые сутки жизни.

При объективном исследовании на фоне общего тяжелого состояния отмечались акро- и периоральный цианоз, небольшая отечность стоп, расширенная венозная сеть на груди, частота дыхания 46 в 1 мин, ЧСС 148 в 1 мин, незначительное расширение границ относительной сердечной тупости вправо, приглушенные тоны сердца, систологический шум умеренной интенсивности с максимумом во 2-3 межреберье слева от грудины, АД 86/58. Печень выступала из-под края реберной дуги на 2,5 см, селезенка на 1 см.

На ЭКГ регистрировались синусовая тахикардия, гипертрофия правого предсердия и правого желудочка, гипоксические изменения в миокарде.

При ультразвуковом исследовании сердца был выявлен гиподинамический тип кровообращения (снижение УО, МО, СИ, высокие цифры ОПСС, УПСС, снижение сократительной способности миокарда). Гиподинамическому типу соответствовали гиповолемия /уменьшение размеров ЛП, КДР, снижение показателя ЛП/Ао/, ДМПЖ /увеличение полости правого желудочка, гипертрофия стенки ПЖ/.

Миоглобин крови 28 нг/мл. Приведенные данные клинических, лабораторных, инструментальных методов исследования не дают возможности провести дифференциальную диагностику между постгипоксической кардиопатией и ишемическим повреждением миокарда. Ребенку определили в сыворотке крови активность сердечного изофермента КФК-МВ с помощью наборов фирмы Labsystem на финском биохимическом анализаторе ФП 900-901-М согласно инструкции.

Активность КФК-МВ в сыворотке крови 51% что позволило диагностировать ишемическое повреждение миокарда /органическое поражение/.

Находился на аппаратном дыхании в течение 14 дней. На фоне интенсивной терапии /респираторной, инфузионной, антибактериальной, коррекции метаболических нарушений /признаки дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности уменьшились, ребенок на 18 сутки жизни был переведен в отделение патологии новорожденных и получал комплексное лечение: в/м пирацетам N 20, вит. F N 10, перорально- рибоксин 2 месяца. Был выписан в удовлетворительном состоянии с улучшением.

Повторно обследован в возрасте 6 мес, когда находился на реабилитационном курсе лечения в отделении по поводу: последствий перинатального гипоксически-травматического поражения ЦНС, гипертензионно-гидроцефального синдрома, синдрома пирамидной недостаточности. При исследовании ССС выявлялись бледность кожных покровов, периоральной цианоз, появляющийся при крике, повышенная потливость, дермографизм красный, стойкий, Мт-9000 г, длина 69 см. Границы относительной сердечной тупости были в пределах нормы, ЧСС 100 ударов в минуту, АД 85/55. Отмечалась приглушенность тонов сердца, умеренный систолический шум с максимумом во 2-3 межреберье, более отчетливый в горизонтальном положении. Печень выступала из-под края реберной дуги на 1,5 см, селезенка не пальпировалась.

На ЭКГ регистрировались синусовая аритмия, признаки перегрузки правого желудочка, блокада правой ножки пучка Гисса. Данные УЗИ сердца установили гипердинамический тип кровообращения, наличие ДМЛЖ /дисфункции миокарда левого желудочка/.

При биохимическом исследовании выявлено умеренное увеличение активности КФК-МВ 22,4% миоглобинурия 30 нг/мл.

Все выше изложенное свидетельствовало о наличии у ребенка преднедостаточности сердца, органического характера поражения миокарда.

Таким образом, приведенные примеры подтверждают возможность проведения дифференциальной диагностики поражений миокарда у новорожденных по активности кардиоспецифического изофермента креатинфосфокиназы /КФК-МВ/.

Точность способа 100% Заявляемый способ обладает рядом преимуществ перед избранным в качестве прототипа.

1. Позволяет дифференцировать функциональные и органические повреждения миокарда у новорожденных, начиная с первых часов жизни; 2. Является методом экспрес-диагностики, поскольку позволяет быстро определять характер повреждения миокарда; 3. Обладает простотой выполнения, высокой точностью и достоверностью.

Заявляемый способ апробирован на значительном по объему клиническом материале.

Широкое применение данного способа в педиатрической практике позволит снизить частоту осложнений сердечно-сосудистой патологии у новорожденных, может способствовать предупреждению хронизации процесса, своевременный правильный выбор патогенетической терапии позволит сократить длительность лечения и медикаментозную нагрузку на организм ребенка.

Формула изобретения

Способ дифференциальной диагностики поражений миокарда у новорожденных путем биохимического исследования крови, отличающийся тем, что в сыворотке крови новорожденных, перенесших перинатальное поражение ЦНС, определяют активность кардиоспецифического изофермента креатинфосфокиназы КФК-МВ и при увеличении его от 10 до 50% диагностируют постгипоксическую кардиопатию, свыше 51% ишемическое повреждение миокарда.