Способ закрытия культи двенадцатиперстной кишки при несостоятельности ее швов после резекции желудка и гастрэктомии

 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при закрытии культи двенадцатиперстной кишки при ее несостоятельности после резекции желудка и гастрэктомии. Отсекают круглую связку печени от органа. Бужируют связку. Через периферическую часть связки проводят в просвет кишки через несостоятельные швы полихлорвиниловую двухпросветную дренажную трубку. Культю инвагинируют в толщу связки. Фиксируют культю к брюшине связи одиночными швами. Способ позволяет надежно герметизировать культю двенадцатиперстной кишки. 2 ил., 1 табл.

Изобретение относятся к медицине и может быть использовано в качестве способа герметизации культи двенадцатиперстной кишки при несостоятельности ее швов после резекции или экстирпации желудка.

Послеоперационный перитонит, развивающийся вследствие несостоятельности швов полых органов, в том числе и культи двенадцатиперстной кишки после резекций или экстирпаций желудка, является самым частым и грозным осложнением, приводящим к летальному исходу в 43 - 90% (Савчук Б.Д., 1979; Шалимов А. А. и соавт. , 1981; J.G.Hinsdale, B.M.Jaffe, 1984; Z.H.Krukowski et al., 1984; F.Schals et al., 1984).

Несостоятельность швов культи двенадцатиперстной кишки является показанием к срочной релапаротомии, основная задача которой состоит в отграничении источника перитонита. При этом повторное ушивание в условиях имеющегося воспалительного процесса большинством авторов признается нецелесообразным и вариантом выбора до настоящего времени остается подведение к зоне несостоятельности дренажной трубки и отграничивающих марлевых тампонов (Савчук Б.Д., 1979; Петухов И.А., 1980; Митюк И.И., Годлевский А.И., 1987; Шуркалин Б.К. и соавт. , 1987; Милонов О.Б. и соавт., 1990; D.Fernandez et al., 1981; M.Malangoni et al., 1981; Б.Нидерме, 1984). Однако и такой подход не всегда обеспечивает надежную изоляцию источника перитонита от свободной брюшной полости, приводит после удаления тампонов и дренажей к возникновению длительно незаживающего (до 2-3 месяцев) высокого кишечного свища, что значительно утяжеляет течение и прогноз послеоперационного периода (Митюк И.И., Годлевский А.И., 1987).

Неудовлетворительные результаты, получаемые при дренировании зоны несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки тампонами с дренажными трубками, побуждают к поиску новых эффективных способов ее герметизации имеющимися аллопластическими материалами.

Цель изобретения - разработка способа закрытия культи двенадцатиперстной кишки при несостоятельности ее швов после резекции или экстирпации желудка при помощи круглой связки печени (Lig.teres hepatis) для обеспечения надежной герметичности, улучшения результатов и сроков лечения.

Круглая связка печени является заросшей пупочной веной и представляет собой связку брюшины в виде округлого тяжа диаметром до 1,5-2,0 см, тянущегося от пупка к переднему отделу левой саггитальной борозды печени.

На фиг. 1 проиллюстрирован первый этап операции - пересечение и бужирование круглой связки печени, проведение через нее в культю двенадцатиперстной кишки двухпросветного полихлорвинилового дренажа: 1) центральный (печеночный) конец пересеченной круглой связки печени; 2) культя двенадцатиперстной кишки с несостоятельными швами; 3) периферический участок круглой связки печени; 4) двухпросветная полихлорвиниловая дренажная трубка, проведенная через толщину периферического отрезка круглой связки печени в просвет культи двенадцатиперстной кишки через зону несостоятельных швов. На фиг. 2 показан второй (заключительный) этап операции - инвагинация культи двенадцатиперстной кишки в толщу круглой связки печени и фиксация ее по окружности стенки кишки одиночными швами: 1) центральный (печеночный) конец пересеченной круглой связки печени; 2) инвагинированная в толщу круглой связки печени и фиксированная к ней культя двенадцатиперстной кишки; 3) периферический участок круглой связки печени; 4) двухпросветная полихлорвиниловая дренажная трубка, проведенная через толщу круглой связки печени в просвет культи двенадцатиперстной кишки через зону несостоятельных швов.

Способ осуществляют следующим образом.

Во время релапаротомии пересекается круглая связка непосредственно у печени, центральный (печеночный) ее конец перевязывается. Производят бужирование тяжа связки на всем протяжении от пересеченного конца до кожи корнцагом и в толще ее проводят двухпросветную дренажную полихлорвиниловую трубку наружным диаметром 0,8 - 1,0 см. Один конец дренажа выводится наружу через кожный разрез в области пупка, другой, имеющий боковые отверстия, вводится через дефект культи двенадцатиперстной кишки в ее просвет до нижней горизонтальной ветви. Дренаж фиксируется к коже и дополнительно вторым швом к стенке двенадцатиперстной кишки (фиг. 1). Следующим этапом производят подшивание брюшины круглой связки печени одиночными швами к неизменным стенкам культи двенадцатиперстной кишки по ее окружности. Таким образом, культя кишки оказывается в толще круглой связки печени (фиг. 2). Дополнительного подведения марлевых тампонов к зоне несостоятельности не требуется.

В послеоперационном периоде осуществляется круглосуточное активное проточно-аспирационное дренирование двенадцатиперстной кишки при помощи отсасывателя ОП-1 при разряжении 10-15 мм водн. ст. до стихания воспалительного процесса в брюшной полости и восстановления функции желудочно-кишечного тракта (5-7 суток), после чего дренаж оставляют еще на 2-3 суток на пассивный отток. При гладком послеоперационном течении на 7-10 сутки он удаляется.

Исследования проведены на двух группах больных, у которых послеоперационный период после резекции желудка или гастрэктомии осложнился несостоятельностью швов культи двенадцатиперстной кишки. Пациенты в обеих группах были идентичны по возрасту, тяжести сопутствующих заболеваний и распространенности развившегося вследствие несостоятельности швов перитонита.

В 1-ю (контрольную) вошли 22 больных, у которых зона несостоятельности дренирована отграничивающими марлевыми тампонами и дренажной трубкой для постоянной аспирации, во 2-ю (основную) - 16 пациентов, которым герметизация несостоятельных швов культи двенадцатиперстной кишки осуществлена с помощью круглой связки печени по выше описанной методике.

Критерии оценки эффективности лечения в обеих группах больных сравнивали между собой с применением параметрического (t) критерия Стьюдента. При расчетах использовалась компьютерная программа "Statgraph".

Сравнительная оценка эффективности лечения представлена в таблице.

При сопоставлении показателей лечения в двух группах больных обнаружена высокая степень достоверности различия результатов (p < 0,05) по всем параметрам. Так, средняя длительность существования дуоденального свища после удаления тампонов и дренажей из брюшной полости в 1-й группе больных составила 45,3 дня, при 4,7 дня во 2-й. Кроме того, 3 больным 1-й группы потребовалось дополнительное хирургическое вмешательство для его закрытия.

Как было сказано выше, использование тампонов и дренажей не всегда обеспечивает надежное отграничение источника перитонита от свободной брюшной полости. Подтекание кишечного содержимого мимо дренажей и тампонов в брюшную полость, потребовавшее повторного хирургического вмешательства, отмечено в четырех случаях 18,2% в контрольной и в одном 6,3% - в основной группе больных.

Длительное существование высокого кишечного свища вызывает тяжелые метаболические нарушения в организме больного, что значительно утяжеляет послеоперационный период, приводит к тяжелым осложнениям, а нередко и к летательному исходу. Благодаря предложенному способу закрытия культи двенадцатиперстной кишки при несостоятельности ее швов удалось почти в 3 раза снизить число гнойно-септических осложнений и летальность и более чем в 2,5 раза уменьшить сроки пребывания таких больных в стационаре (см. таблицу 1).

Список литературы 1. Милонов О.Б., Тоскин К.Д., Жебровский В.В. Послеоперационные осложнения и опасности в абдоминальной хирургии (руководство для врачей). - М.: Медицина, 1990, с. 558.

2. Митюк И.И., Годлевский А.И. Несостоятельность швов культи двенадцатиперстной кишки после резекции желудка //Клин. хир., 1987, N 8, с. 76-77.

Формула изобретения

Способ закрытия культи двенадцатиперстной кишки при несостоятельности ее швов после резекции желудка и гастроэктомии, отличающийся тем, что для герметизации культи в этих случаях используется круглая связка печени, через периферическую часть которой после отсечения ее от органа и бужирования проводится в просвет кишки через несостоятельные швы полихлорвиниловая двухпросветная дренажная трубка, а сама культя инвагинируется в толщу связки и фиксируется к ее брюшине одиночными швами.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3