Способ хирургического лечения отслойки сетчатки, осложненной пролиферативной витреоретинопатией

 

Изобретение относится к офтальмохирургии и может быть использовано для хирургического лечения осложненной отслойки сетчатки. Проводят витрэктомию, расправляют сетчатку. В качестве тампонирующего вещества используют перфтороорганическое соединение, например перфтордекалин. Введение его проводят во время операции и оставляют в глазу. Осуществляют эндолазерную коагуляцию. На 3-5 сутки осуществляют дополнительную лазеркоагуляцию сетчатки. На 5 сутки после нее удаляют органическое соединение и замещают его силиконовым маслом на срок 1,5-2 месяца, что снижает рецидивов. 1 з.п.ф-лыа

Изобретение относится к медицине, конкретно к офтальмохирургии, и может быть использовано для хирургического лечения осложненной отслойки сетчатки.

Известен способ хирургического лечения отслойки сетчатки путем внутреннего тампонирования сетчатки с использованием перфторорганического соединения (ПФОС), например перфтортрибутиламина, который вводят в объеме 2/3 - 3/4 полости стекловидного тела (СТ) и оставляют в полости глаза сроком на 10 суток с последующей заменой его на физраствор (заявка на изобретение N 93-019437, 10.05.96, A 61 F 9/007). Однако этот способ не предназначен для лечения отслойки сетчатки, осложненной пролиферативной витреоретинопатей и является недостаточно надежным для лечения этой патологии.

В качестве прототипа выбран способ лечения отслойки сетчатки, осложненной пролиферативной витреоретинопатей, путем введения в полость стекловидного тела воздуха взамен физраствора, введенного во время витрэктомии. Введение воздуха позволяет адаптировать сетчатку к пигментному эпителию и выполнить ее фиксацию при помощи эндолазерной коагуляции (ЭЛК). При завершении операции воздух замещают на силиконовое масло для длительной тампонады сетчатки. Силиконовое масло удаляется из полости СТ через 4 - 6 месяцев после его введения (H. MacKenzie Freeman and Felipe I. Tolentino "Atlas of vitreoretinal surgery", Stuttgart - New York, 1990, p. 94-95).

Недостатком данного способа является: 1. Силиконовое масло по тампонирующей силе значительно проигрывает воздуху (у тяжелого силиконового масла тампонирующая сила примерно в 4 раза меньше, чем у воздуха, а у легкого меньше в 17 раз). И замена воздуха на силиконовое масло во время операции, когда еще не успели образоваться хориоретинальные спайки, является неравноценной. Расправленная воздухом сетчатка после введения силиконового масла будет стремится вернуться к исходному положению, в результате добиться плотной адаптации сетчатки к пигментному эпителию ни в момент замены, ни в дальнейшем не удастся. Следовательно не удастся получить надежные хориоретинальные спайки.

2. Длительное присутствие силиконового масла в полости глаза, в течение 4 - 6 месяцев, может вызывать различные осложнения: развивается катаракта, кератопатия, вторичная глаукома, которые связаны с его токсическим и механическим воздействием на оболочки глаза.

Заявляемое изобретение направлено на решение задачи по разработке более эффективного способа хирургического лечения отслойки сетчатки, осложненной пролиферативной витреоретинопатией, путем обеспечения создания надежных хориоретинальных спаек и исключения токсического воздействия тампонирующего вещества.

Технический результат, получаемый в результате использования изобретения, состоит в уменьшении послеоперационных осложнений и снижении опасности рецидивов отслойки сетчатки.

Указанный технический результат может быть получен, если в способе хирургического лечения отслойки сетчатки, осложненной пролиферативной витреоретинопатией, который заключается в проведении витрэктомии, интраоперационном расправлении сетчатки с использованием тампонирующего вещества и последующем укреплении сетчатки эндолазерной коагуляцией, в качестве тампонирующего вещества использовать перфторорганическое соединение, например перфтордекалин, который вводится во время операции и остается в глазу, при этом на 3 - 5 сутки осуществляют дополнительную лазеркоагуляцию сетчатки, после которой на 5 сутки удаляют перфторорганическое соединение, замещая его силиконовым маслом на срок 1,5 - 2 месяца.

Среди существенных признаков, характеризующих способ, отличительными являются: - в качестве тампонирующего вещества используют ПФОС, которое вводят в полость СТ во время операции и оставляют в глазу; - на 3 - 5 сутки производят дополнительную аргон-лазерную коагуляцию сетчатки; - на 5 сутки после дополнительной лазеркоагуляции ПФОС удаляют из полости СТ; - ПФОС удаляется с одновременной заменой на силиконовое масло; - силиконовое масло удаляется из полости СТ через 1,5 - 2 месяца после его введения.

Между совокупностью существенных признаков и достигаемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.

Используя в качестве тампонирующего вещества ПФОС, который в 1,9 раза тяжелее воды, а тампонирующая сила, с которой он давит на сетчатку, более чем в 3 раза больше, чем у тяжелого силиконового масла и в 14 раз больше, чем у легкого силиконового масла, и сопоставима лишь с воздухом, становится возможным добиться плотной адаптации отслоенной сетчатки к пигментному эпителию, что является важным моментом для следующего этапа операции, а именно эндолазерной коагуляции сетчатки во время операции и дополнительной аргон-коагуляции сетчатки на 3 - 5 сутки.

Дополнительную лазер-коагуляцию сетчатки осуществляют на 3 - 5 сутки транспупиллярно с использованием линзы Гольдмана т.к.: - ПФОС лишь на 3 - 5 сутки обеспечивает фиброзно измененной сетчатке ее анатомическое прилегание (действует механизм расправления сетчатки тяжелым ПФОС-ом), именно к этому сроку сетчатка утрачивает способность возвращаться к исходному положению и оказывается достаточно надежно поджатой к подлежащим оболочкам. И, осуществляя лазерокоагуляцию в этот период, есть гарантия получения надежных хориоретинальных спаек; - на 3 - 5 сутки после операции глаз пациента практически всегда приходит к клиническому успокоению и становится возможным выполнение этой процедуры, т. к. в результате уменьшения воспалительной реакции оптические среды глаза становятся более прозрачными и это позволяет избежать ошибок в выборе места и интенсивности коагуляции. Также следует отметить, что именно к этому периоду глаз становится менее чувствительным к контактной линзе Гольдмана; - на операционном столе не всегда удается провести необходимый и достаточный объем коагуляции сетчатки, особенно ее верхних периферичных отделов в сегменте 10 - 14 часов (обуславливается местом введения наконечника витреотома и наконечника световода).

ПФОС удаляется на 5-е сутки после выполнения дополнительной лазерокоагуляции или, другими словами, на 8 - 10 сутки после его введения в полость глаза, т. к. изменения, которые происходят в сетчатке от его воздействия в течение этого периода, еще носят обратимый характер. В то же время коагуляты, выполненные во время операции, за этот период превращаются в более надежные хориоретинальные спайки, хотя и им, и коагулятам, выполненным на 3 - 5 сутки после операции, требуется более длительная внутренняя тампонада для превращения в полноценные хориоретинальные спайки, надежно обеспечивающие сетчатке анатомическое прилегание, но для решения этой задачи на данном этапе операции достаточно воспользоваться веществом с меньшей тампонирующей силой, чем ПФОС, но в то же время и более инертным. Этим требованиям отвечает силиконовое масло.

Силиконовое масло вводится в полость СТ, замещая ПФОС, сроком на 1,5 - 2 месяца. За этот период не возникает каких-либо осложнений, связанных с присутствием силиконового масла в полости СТ, успевают оформиться надежные хориоретинальные спайки, которые удерживают сетчатку в расправленном положении. Более длительное пребывание силиконового масла в глазу не дает положительного эффекта, а негативное воздействие может сказаться осложнениями (развивается катаракта, кератопатия, вторичная глаукома и т.д.).

Таким образом, между совокупностью существенных признаков и достигаемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.

Способ осуществляется следующим образом.

Эписклеральное пломбирование и витрэктомия проводятся по общепринятой методике. Физраствор в полости СТ полностью замещается на перфтордекалин (ПФД) - разновидность ПФОС, что позволяет тампонировать сетчатку к пигментному эпителию. Затем проводится аргоновая эндолазерная коагуляция сетчатки. ПФД оставляют в полости СТ сроком на 8 - 10 суток. На 3 - 5 сутки после операции, когда глаз становится относительно спокойным и пациенту можно с меньшими болевыми ощущениями установить на глазное яблоко контактную линзу Гольдмана, выполняется аргоновая коагуляция сетчатки в зонах, требующих создания дополнительных хориоретинальных спаек, в том числе в верхнем секторе, где выполнение эндолазерной коагуляции во время операции было затруднительным. Через 5 суток после дополнительной лазеркоагуляции ПФД удаляется из полости СТ и замещается на силиконовое масло, которое удаляют из полости СТ через 1,5 - 2 месяца, замещая на физраствор.

Пример. Больной М. И. , 46 лет, поступил в ЕЦ МНТК с диагнозом: старая тотальная отслойка сетчатки левого глаза, степень пролифераций С3 (по международной классификации), осложненная миопия III степени обоих глаз.

При поступлении жалобы на низкое зрение левого глаза. Из анамнеза - 2 месяца назад отметил снижение зрения левого глаза, тогда же в городской больнице была диагносцирована отслойка сетчатки, проведена операция - круговое вдавление склеры с пломбированием, сетчатка прилегла, через 2 недели после операции произошла контузия глазного яблока, развился рецидив отслойки сетчатки.

При осмотре: OU - передний отрезок без патологии, хрусталик прозрачный;
OD - полость СТ прозрачная, на глазном дне по средней периферии витреоретинальная дегенерация;
OS - деструкция СТ по смешанному типу, тотальная отслойка сетчатки с клапанным разрывом напротив пломбы на 2 часах размером 2 ДЗН, с омозолелыми краями, края разрыва к пигментному эпителию не прилежат, сетчатка фиброзирована, утолщена множественными мембранами, имеются звездчатые складки сетчатки.

Острота зрения OD = 0,01 sph - 10,0 D = 0,6; OS = 0,005 н/к.

Проведена операция на левом глазу согласно заявляемому способу. Ход операции: витрэктомия выполнена по общепринятой методике, затем в полость СТ введен перфтордекалин с одновременной аспирацией физраствора. Проведена эндолазерная коагуляция сетчатки по валу вдавления в 2 - 4 ряда. Операцию закончили наложением швов на склеральные и конъюнктивальные разрезы.

На 3 день после операции проведена дополнительная аргоновая коагуляция сетчатки в верхнем секторе, в т.ч. вокруг пломбы, а через 5 дней после коагуляции перфтордекалин удален из полости СТ с одновременной заменой на силиконовое масло. Силиконовое масло через 2 месяца замещено на физраствор.

Острота зрения OS при выписке на 3-й день после удаления силиконового масла 0,04, сетчатка прилежит.

При контрольной явке через 6 месяцев сетчатка прилежит, острота зрения OS составляет 0,05.

При контрольной явке через 14 месяцев сетчатка прилежит, острота зрения OS составляет 0,05.

В Екатеринбургском центре МНТК "Микрохирургия глаза" заявляемым способом прооперировано 8 пациентов, положительный результат получен у 7 человек.

Таким образом, заявляемый способ, являясь комплексным способом, позволяет достичь у большинства больных с отслойкой сетчатки, осложненной пролиферативной витреоретинопатей, положительный анатомический и функциональный результат.

Формула изобретения

1. Способ хирургического лечения отслойки сетчатки, осложненной пролиферативной витреоретинопатией, заключающийся в проведении витрэктомии, интраоперационном расплавлении сетчатки с использованием тампонирующего вещества и последующем укреплении ее эндолазерокоагуляцией, отличающийся тем, что в качестве тампонирующего вещества используют перфторорганическое соединение, которое вводят во время операции и оставляют в полости глаза, при этом на 3 - 5 сутки осуществляют дополнительную лазеркоагуляцию сетчатки, после которой на 5 сутки удаляют перфторорганическое соединение, замещая его силиконовым маслом на срок 1,5 - 2 месяца.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что в качестве перфторорганического соединения используют перфтордекалин.