Способ трансанальной резекции прямой кишки

 

Изобретение относится к медицине, хирургии. Может быть использовано при операциях на прямой кишке. Мобилизуют дистальную часть прямой кишки через задний проход. Протаскивают дистальную часть прямой кишки через анальный канал. Дистальную линию резекции производят ниже уровня внутреннего сфинктера с удалением его. Выкраивают из низводимой кишки выше опухоли передний и задний серозно-мышечные лоскуты. Оборачивают лоскутами стенку кишки. Фиксируют дистальную часть сформированного сфинктера к краю анального канала по линии резекции. Далее подшивают край слизистой оболочки к слизистой оболочке анального канала. Способ позволяет улучшить функциональные результаты за счет непроизвольного компонента держания при трансанальной резекции прямой кишки.

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии и может быть использовано при операциях на прямой кишке, включает удаление ее дистальных отделов и внутреннего сфинктера.

Известен способ, трансанальной резекции прямой кишки, при котором по зубчатой линии производится циркулярный разрез стенки прямой кишки. Тупым и частично острым путем производится выделение прямой кишки из окружающих тканей в проксимальном направлении, протягивая мобилизованные отделы через анальный канал, до появления верхнего полюса опухоли на уровне перианальной кожи. После того, как пораженные отделы выводятся через анальный канал наружу, стенка кишки освобождается от клетчатки выше верхнего полюса опухоли на протяжении 1 - 2 см. Участок стенки кишки, приготовленный для анастомоза фиксируется за мышечный слой по всей окружности к верхнему краю анального канала. После чего, мобилизованный отдел прямой кишки с опухолью резерцируется и формируется второй ряд швов ректо-анального анастомоза.

Вышеуказанная операция применяется при гигантских ворсинчатых аденомах и начальных формах раках нижне-ампулярного отдела прямой кишки. (П.В.Еропкин, В.А.Садовничий, Хирургия, 1988, N 11, стр. 32 - 36).

Недостатком этого способа, с точки зрения онкологии, является недостаточный радикализм при начальных формах рака нижне-ампулярного отдела прямой кишки. Известно, что в значительном числе случаев рака нижне-ампулярного отдела прямой кишки, опухоль инфильтрирует не только стенку кишки, но и внутренний сфинктер. Однако, при удалении внутреннего сфинктера резко ухудшается функция запирательного аппарата прямой кишки, что ведет за собой снижение социальной адаптации больных.

Известен способ формирования промежностной колостомы с гладкомышечной манжеткой, при котором выполняют экстирпацию прямой кишки, спиралевидным разрезом из стенки мобилизированной сигмовидной кишки, подготовленной к низведению, выкраивают лоскут на ножке из серозно-мышечной оболочки, оборачивают его в виде спирали выше оставшегося слизистого цилиндра, формируя таким образом гладкомышеный жом в области колостомы и низводят кишку в рану промежности. В результате этой операции сохраняется естественный пассаж кишечного содержимого, улучшается социальная адаптация больных. Эта пластическая операция приводит и к нежелательным последствиям: отсутствие фазы произвольного держания и дифференцировки различных компонентов кишечного содержимого. (Способ формирования управляемой промежностной колостомы. Авторское свидетельство N 1780726 от 15.08.92 г.) Целью предлагаемой операции является улучшение функциональных результатов за счет непроизвольного компонента держания.

Поставленная цель достигается тем, что после того как между наружным и внутренним сфинктерами циркулярно рассекают стенку кишки, в оральном направлении выделяют из окружающих тканей нижне- и средне-ампулярные отделы прямой кишки с внутренним сфинктером и подготавливают площадку для формирования анастомоза, из стенки кишки выкраивают серозно-мышечный лоскут, который оборачивают вокруг кишки по проксимальной линии резекции, формируя тем самым гладкомышечную манжетку. После чего формируют ректо-анальный анастомоз.

Способ осуществляется следующим образом. Края анального канала захватываются зажимами и растягиваются. На границе наружного и внутреннего сфинктеров производится разрез слизистой оболочки. Острым и тупым путем циркулярно выделяется внутренний сфинктер с проникновением в параректальную клетчатку, отсепаровывается участок кишки кверху на протяжении 1 см и перевязывается, закрывая тем самым просвет кишки. Частично острым и тупым путем производится выделение прямой кишки из окружающих тканей малого таза в проксимальном направлении, подтягивая мобилизованные отделы через анальный канал до определения верхнего полюса опухоли на уровне перианальной кожи. Для удаления кишки в пределах здоровых тканей мобилизацию прямой кишки возможно продолжить до тазовой брюшины, не повреждая целостности последней. После того как пораженные отделы низводятся через анальный канал наружу, освобождается от фасциально-жирового футляра стенка кишки выше уровня верхнего полюса опухоли на протяжении 3 - 4 см. Скелетизированный участок стенки прямой кишки выше опухоли циркулярно рассекается до подслизистого слоя. Острым путем в проксимальном направлении отсепаровывается серозно-мышечный слой прямой кишки на протяжении 2 - 2,5 см. После этого серозно-мышечный лоскут слева и справа вдоль кишки рассекается по всей длине. В результате получается два лоскута: передний и задний. Передний лоскут отгибается проксимально, максимально растягивается так, чтобы он циркулярно охватывал стенку мобилизованного отдела прямой кишки и фиксируется 5 - 6 швами рассасывающимися нитями. Подобным образом укладывается и задний лоскут. Гладкомышечная манжетка фиксируется за мышечный слой по всей окружности 6 - 8 швами к остаткам мышечной оболочки анального канала выше зубчатой линии. После чего пораженный отдел резецируется, с оставлением избытка слизистой оболочки, а края низведенной кишки фиксируются к верхнему краю анального канала, формируя тем самым ректо-анальный анастомоз конец в конец.

Пример 1: Больной К. 53 лет, И/б 237-94, госпитализирован в ГНЦ проктологии с диагнозом: бластома прямой кишки на 5 см T1N-MOP3. Больной в плановом порядке оперирован, была произведена комбинированная трансанальная резекция прямой кишки с удалением внутреннего сфинктера и формированием гладкомышечной манжетки в области низведенной кишки. Послеоперационный период протекал без осложнений, дренажи удалены на 5 сутки, стул самостоятельный на 7 сутки. При контрольном осмотре через 3 мес. больной дифференцирует и удерживает все компоненты кишечного содержимого, стул ежедневно 1 - 2 раза в сутки.

Пример 2: Больная Ф., 57 лет, И/б 1237-94, находилась в ГНЦ проктологии с диагнозом рак прямой кишки на 4 см T2N-MOP3. 27.06.94 г. в плановом порядке оперирована, была произведена комбинированная трансанальная резекция прямой кишки с удалением внутреннего сфинктера и формированием гладкомышечной манжетки в области низведенной кишки. Послеоперационный период протекал без осложнений. Стул самостоятельный на 5 сутки, дренажи удалены на 6 сутки. На момент выписки больная удерживает кал и газы.

Предложенное оперативное вмешательство, в сравнении с прототипом, значительно улучшает функцию держания при операциях с удалением внутреннего сфинктера, а так же расширяет онкологические показания к проведению органосохраняющих операций при начальных формах рака ниже-ампулярного отдела прямой кишки.

Формула изобретения

Способ трансанальной резекции прямой кишки, включающий мобилизацию дистальной части прямой кишки через задний проход, протаскивание последней через анальный канал, резекцию ее выше опухоли с формированием ректоанального анастомоза, отличающийся тем, что дистальную линию резекции производят ниже уровня внутреннего сфинктера с удалением его, затем из дистальной части низводимой кишки выше опухоли выкраивают передний и задний серозномышечные лоскуты и оборачивают ими стенку кишки, после чего фиксируют дистальную часть сформированного сфинктера к краю анального канала по линии резекции, далее подшивают край слизистой оболочки к слизистой оболочке анального канала.