Способ уретропластики

 

Изобретение относится к медицине, оперативной урологии. Может быть использовано при лечении сужений мочеиспускательного канала. Продольно рассекают мочеиспускательный канал. Из наружной влагалищной оболочки яичка выкраивают прямоугольный лоскут на основании. Инвертируют лоскут эндотелиальной поверхностью в просвет суженного мочеиспускательного канала. Сшивают лоскут со стенками мочеиспускательного канала. Способ позволяет восстановить протяженные сужения мочеиспускательного канала, исключить рецидивы сужений. 2 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к урологии, и может быть использовано при оперативном лечении протяженных сужений мочеиспускательного канала.

Известно, что сужения и облитерации мочеиспускательного канала, возникшие вследствие травматического повреждения и воспалительных поражений являются широко распространенными заболеваниями, требующими хирургического лечения. Кроме того, контингент больных, страдающих этой патологией, преимущественно социально-активного возраста (30-55 лет) В.И.Русаков. Стриктуры и облитерации уретры. 1987, с. 10-12. Это подчеркивает социальную значимость проблемы.

В настоящее время на практике урологами используются различные виды оперативных вмешательств при стриктурах мочеиспускательного канала. Однако восстановления проходимости мочеиспускательного канала не удается достичь в 10-40% случаев, так как возникают рецидивы сужений (К.Хебарт, Н.Нюрнбергер. Осложнения одноэтапной открытой уретропластики мочеиспускательного канала. Urologe, 1991; Дж. Д.Уэбстер, К.Н.Робертсон. Уретропластика васкуляризированным лоскутом: роль и результаты при лечении стеноза мочеиспускательного канала. The Journal of urology, 1985, с. 31-33; В.И.Русаков. Стриктуры и облитерации уретры. 1987, с. 15). Кроме того, при использовании пластических материалов для восстановления мочеиспускательного канала возможно образование уретро-кожных свищей, камней и уретре, ложных дивертикулов, что отмечается в 15-30% наблюдений. Указанные осложнения требуют дополнительных и порой неоднократных операций для их устранения. Таким образом, лечение значительной части больных (до 50% по различным статистикам) растягивается на многие месяцы и даже годы, и не смотря на это в 5-10% случаев больные остаются с пожизненным отведением мочи из мочевого пузыря, потерей трудоспособности и инвалидностью.

Учитывая эти обстоятельства, разработка новых видов оперативных вмешательств при сужениях мочеиспускательного канала является актуальной проблемой урологии и решение этой проблемы направлено на снижение числа рецидивов сужений, частоты камнеобразования, псевдодивертикулов, сокращение сроков лечения.

По данным патентного поиска известно несколько наиболее совершенных способов восстановления проходимости мочеиспускательного канала.

Внутренняя оптическая уретротомия предполагает рассечение стенки суженного мочеиспускательного канала путем использования эндоскопической техники. Способ осуществляется следующим образом. Под местной анестезией в переднюю часть мочеиспускательного канала вводится эндоскоп - оптический уретротом. При осмотре мочеиспускательного канала определяется наличие стриктуры. В просвет суженного участка вводится специальный нож, с помощью которого стенка уретры продольно рассекается по дорзальной поверхности на 12 часах. Последовательно углубляя рассечение и продвигая нож в проксимальном направлении хирург добивается рассечения стриктуры по всей длине и на достаточную глубину, что позволяет провести эндоскоп через рассеченную стриктуру в проксимальные отделы уретры и мочевой пузырь. После удаления эндоскопа в уретру устанавливают катетер на 3-7 суток. После удаления катетера восстанавливается мочеиспускание.

Преимущество данной операции состоит в ее минимальной травматичности, рассечении рубцовой ткани, непродолжительности (15-20 минут), кратковременности амбулаторного лечения. Однако ее применение ограничено сужениями уретры, имеющими длину не более 1,5 см. Но даже при этом, большая часть больных (80%) нуждается в повторном эндоскопическом лечении на протяжении 1-2 лет, ибо однократное рассечение дает ранний рецидив у 50% больных. И как, правило, этим больным требуются открытые хирургические вмешательства.

В работе "Оперативная урология" под ред. Н.А.Лопаткина, И.П.Шевцова 1986, с. 321-324 описана получившая широкое распространение в урологии при протяженных сужениях мочеиспускательного канала - операция Иогансона, которая является классическим образцом кожной уретропластики. Операция состоит из двух этапов. На первом этапе рассекают кожу и подлежащие ткани по вентральной поверхности полового члена и мошонки, вплоть до суженной уретры на всем ее протяжении. Участок стриктуры рассекают продольно по вентральной стенке уретры так, что уретра разворачивается в обе стороны и превращается в "мочевую дорожку" между двумя нормальными концами уретры. Затем кожу полового члена и мошонки сшивают с краями стенок уретры, т.е. осуществляют "марсупализацию" уретры. При этом формируются два нормальных отверстия уретры. Второй этап осуществляется через 2-2,5 месяца, производя разрез кожи и восстановление уретры по методике Броуна, описанной для лечения гипоспадии (Оперативная урология. /Под. ред. Н.А.Лопаткина, И.П.Шевцова 1986 г). Таким образом, вентральная стенка уретры в зоне стриктуры создается за счет кожи полового члена и мошонки.

Преимущество данной операции в сравнении с другими кожными многостадийными операциями заключается в хорошем питании кожного лоскута, используемого для пластики. Поэтому число неудач не превышает 10-15%, хотя количество осложнений после первого и второго этапов доходит до 40%. Самый существенный недостаток операции ее двухстадийность. Лечение больного занимает по меньшей мере 4-6 месяцев, а при развитии осложнений и более того. Но даже при хорошем непосредственно результате возможны отдаленные последствия в виде камнеобразования и псевдодивертикулов.

Прототипом заявляемого способа является одностадийная "островковая" кожная пластика мочеиспускательного канала. Техника операции (Оранди А. Одноэтапная уретропластика Brit J. Urol., 40:717, 1968), предполагает рассечение кожи полового члена, мошонки, промежности над участком стриктуры. Уретра мобилизуется только по вентральной поверхности и продольно рассекается на 6-ти часах на протяжении всего суженного участка. При этом суженная уретра разворачивается в "мочевую дорожку". Из края кожного разреза выкраивается необходимой длины и ширины лоскут прямоугольной формы на основании. Лоскут инвертируется эпидермальной поверхностью внутрь уретры и сшивается с ее краями по всей длине рассеченной уретры.

Преимущество операции в ее одностадийности. Однако ей свойственны типичные осложнения кожной пластики - камнеобразование и псевдодивертикулы.

Целью настоящего изобретения является восстановление протяженных сужений мочеиспускательного канала, исключающее рецидивы сужений, камнеобразование и ложные дивертикулы в зоне пластики канала.

Поставленная цель достигается тем, что пластика суженного мочеиспускательного канала осуществляется за счет наружной влагалищной оболочки яичка.

Операция осуществляется в литолитическом положении большого под общим обезболиванием или спинномозговой анестезией. Разрез кожи, подлежащих тканей на половом члене, мошонке и/или промежности соответственно расположению сужения уретры производится продольно по вентральной поверхности на 6-ти часах. Мобилизуют медиальную стенку правого или левого яичка. Вскрывают по длиннику яичка наружную влагалищную оболочку и из нее выкраивают прямоугольный лоскут на основании, размерами, равными длине суженной уретры (фиг. 1). Медиальный край лоскута сшивают непрерывным кетгутовым швом с близлежащим краем рассеченной уретры. Затем лоскут инвертируют эндотелиальной поверхностью к просвету уретры и сшивают оставшиеся края лоскута уретры, установив при этом в уретру интубационный силиконовый дренаж (фиг. 2). Над ушитой уретрой сшивают вышележащие ткани и кожу. Отведение мочи осуществляется путем наложения эпицистостомы. На 4-5 сутки удаляют интубационный уретральный дренаж. На 10 сутки удаляют цистостотомический дренаж, восстанавливают самостоятельное мочеиспускание.

Пример 1. Больной Д. 38 лет, обратился в урологическое отделение с жалобами на вялую, тонкую струю мочи, необходимость натуживания при мочеиспускании. Страдает нарушениями мочеиспускания в течение 8 лет. 15 лет назад перенес острую гонорею. При обследовании установлено, что буж N20 по Шарьеру по уретре не проходит, встречая препятствие в проксимальной части ствола полового члена. При восходящей уретрографии - протяженная стриктура уретры длиной 7 см (от средней трети стволовой части уретры до мошоночно-промежностнго угла) и минимальным диаметром 1,5 мм. При урофлоуметрии - максимальный поток 4 мл/с. Произведена одномоментная уретропластика из наружной влагалищной оболочки левого яичка по предлагаемому способу. Суженный участок длиной 8 см восстановлен влагалищным лоскутом. На 11 сутки восстановлено самостоятельное мочеиспускание. При уретрографии на 14 сутки после операции проходимость уретры для контраста свободная, на месте ранее суженного участка, ширина просвета равна просвету здоровой части уретры - 8 мм. Края оперированного участка ровные. При урофлоуметрии - максимальный поток 18 мл/с. Через 4 месяца - аналогичная картина. Жалоб на нарушение мочеиспускания нет. Практически здоров.

Пример 2. Больной Ц., 59 лет обратился в урологическое отделение с жалобами на резко выраженное затрудненное мочеискание. Из анамнеза - химический ожог уретры около 30 лет назад. Лечился консервативно, без эффекта. При восходящей уретрографии - протяженная стриктура, длиной 9 см (пенильный и бульбозный отделы уретры). При урофлоуметрии максимальный поток 6 мл/с. Произведена уретропластика по заявляемой методике из наружной влагалищной оболочки яичка. Суженный участок длиной 10 см восстановлен влагалищным лоскутом. На 12 сутки восстановлено самостоятельное мочеиспускание. При уретрографии на 15 сутки после операции проходимость уретры для контраста свободная. Ширина просвета уретры в месте, где производилась уретропластика соответствует ширине здоровой части уретры и равна 8 мм. При урофлоуметрии - максимальный поток 20 мл/с. Через 6 месяцев аналогичная картина. Жалоб на нарушение мочеиспускания нет. Практически здоров.

Преимущества предлагаемого способа уретропластики, как следует из приведенных примеров, в одноэтапности, укорочении сроков лечения больных. Кроме того, только у двух из прооперированных 37 больных (5,4%) развилась рецидивная стриктура в зодистального анастомоза, длиной до 1,0 см. Коррекция этих структур производилась при помощи оптической уретротомии.

Формула изобретения

Способ уретропластики, предусматривающий продольное рассечение мочеиспускательного канала и его "островковую" пластику, отличающийся тем, что в качестве пластического материала используют наружную влагалищную оболочку яичка, из которой выкраивают прямоугольный лоскут на основании, инвертируют его эндотелиальной поверхностью в просвет рассеченного продольно по вентральной стенке суженного мочеиспускательного канала и сшивают лоскут с его стенками.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2