Способ хирургического лечения деструктивных форм панкреатита

 

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, может быть использовано при лечении деструктивных форм острого панкреатита. Рассекают паренхиму поджелудочной железы 2-3 параллельными продольными разрезами высоконапорной струи гипотермического раствора новокаина, содержащего ингибиторы ферментов и антибиотики. Используют струю определенного режима. Инфильтруют железу указанным раствором. Используют струю с выходным давлением 80 атм с расстояния 5-6 см. Инъекцируют раствор в железу при выходном давлении струи 80 атм. Подводят сопло вплотную к поверхности органа. Вводят раствор в радиальном по отношению к вирсунгову протоку направлении. Способ позволяет адекватно дренировать железу, уменьшить активность деструктивных процессов в железе.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии.

Несмотря на значительные успехи в лечении острого панкреатита, высокая летальность при этом заболевании (по данным ряда авторов летальность при деструктивных формах острого панкреатита остается на уровне 30 - 50%) заставляет продолжать поиски новых методов лечения. Среди современных способов решения данной проблемы известны: пломбировки выводящих протоков железы, криодеструкция, воздействие лазерными, плазменными, ультразвуковыми установками, различные схемы медикаментозной терапии и т.д. (Шалимов С.А., Литвиненко А.А., Ишанкулов А.М. Криохирургический метод лечения панкреатита. // Клиническая хирургия. - 1991. - N 1. - С. 54, Альперович А.И. Актуальные вопросы диагностики и хирургии печени и поджелудочной железы: Сб. науч. тр. - Томск, 1987, Литвин Г.Д., Брехов Е.И., Якименко А.П. Применение лазеров при операциях на поджелудочной железе и селезенке в клинической практике // Применение лазеров в медицине. - Киев.: Наукова думка, 1985. - С. 22 - 24.; ). В то же время, многие из перечисленных методов наряду со своими преимуществами имеют и серьезные недостатки, а именно или низкую эффективность, или высокую стоимость и сложность применения, что немаловажно для лечебных учреждений общелечебной сети.

Известен способ лечения деструктивных форм панкреатита, являющийся общепризнанным и наиболее распространенным, заключающийся в широком дренировании сальниковой сумки (Савельев В.С., Буянов В.М., Огнев Ю.П. Острый панкреатит. - М.: 1983, Филин В.И. Острые заболевания и повреждения поджелудочной железы. - Л., 1982). В некоторых случаях данный способ дополняется инфильтрацией парапанкреатической клетчатки растворами ингибиторов ферментов, рассечением поджелудочной железы скальпелем или с помощью ультразвуковой, лазерной установок.

Недостатками указанного способа являются: 1. Дренирование сальниковой сумки позволяет удалить только ту часть панкреатического экссудата, которая поступает в нее путем диффузии через капсулу поджелудочной железы. Таким образом, это вмешательство предупреждает попадание активного панкреатического секрета в брюшную полость и, уменьшая явления ферментной токсемии, не имеет патогенетической направленности на ликвидацию патологического процесса в самой железе.

2. Инфильтрация парапанкреатической клетчатки растворами ингибиторов протеаз лишь в незначительной мере инактивирует активные элементы за пределами поджелудочной железы.

3. Рассечение поджелудочной железы с целью улучшения оттока панкреатического секрета, обычным скальпелем может привести к массивному трудноостанавливаемому кровотечению из пересеченных сосудов; при рассечении ее лазерным лучом возникает эффект "заваривания" не только сосудов, но и выводящих протоков, что еще больше нарушает дренирование паренхимы; рассечение железы с помощью ультразвука имеет преимущества перед вышеуказанными способами, так как оставляет непересеченными большинство кровеносных сосудов, в том числе мелких, что предотвращает риск кровотечения, но данный способ сложен в применении и является очень дорогостоящим, что делает его недоступным для медицинских учреждений общелечебной сети; имеются и некоторые другие его недостатки.

Совокупность вышеуказанных недостатков способов заставила нас подойти к решению данной проблемы с другой стороны.

Целью изобретения является улучшение результатов лечения больных с деструктивными формами панкреатита, а именно снижение степени операционного риска, летальности, сокращение сроков пребывания больных в стационаре.

Указанная цель достигается тем, что для обеспечения адекватного дренирования самой поджелудочной железы производится ее продольное дифференцированное рассечение высоконапорной струей гипотонического раствора новокаина, содержащего также ингибиторы протеолитических ферментов, антибиотики широкого спектра действия. Дифференцированное рассечение железы с оставлением непересеченными кровеносных сосудов и выводных протоков предотвращает возможность кровотечения и истечения секрета из поврежденных протоковых систем и обеспечивает наиболее оптимальные условия для дренирования паренхимы и удаления некротизированных участков без лишней травматизации органа. Использование охлажденного раствора с указанными ингредиентами позволяет уменьшить активность деструктивных процессов непосредственно в самой железе, так как происходит диффузная глубокая инфильтрация ее указанными препаратами.

Струя жидкости получается с помощью любого устройства медицинского назначения, позволяющего создать напорную струю с выходным давлением (перед сопловой системой) не менее 120 атм, отвечающую следующим параметрам: диаметр струи не более 0,15 мм, распыление на расстоянии 5 см от конца сопла не более 0,7 мм; правильность подбора струи определяется следующим образом: с расстояния 3 см она должна пробивать не менее 3-х и не более 4-х листов сухой газетной бумаги, плотно прижатых друг к другу. В таком режиме она является травмобезопасной для рук хирургов. Примером подобного устройства может служить безыгольный инъектор ("Струя-1"), имеющий к тому же относительно низкую стоимость.

Способ осуществляется следующим образом: после ревизии поджелудочной железы производится струйной методикой удаление некротических тканей. Для этого струей физиологического раствора (физ. раствор используется с целью предупреждения ненужной траты дорогостоящих препаратов) воздействуют на очаги некроза с расстояния 7 - 8 см от конца сопла до поверхности железы кругообразными движениями. После некрэктомии на верхней поверхности поджелудочной железы производятся два - три параллельных продольных разреза с учетом зоны и характера изменений в железе. Соответственно корректируется и глубина рассечения паренхимы, которая может составлять 1/2 толщины органа. Чем больше выражен деструктивный процесс, тем большей должна быть глубина рассечения. С целью направленного разделения тканей струя жидкости медленно ведется по зрительно намеченной траектории перпендикулярно поверхности железы с расстояния 1,5 - 2,0 см от сопла до поверхности органа. Показатели давления, конфигурации струи и параметры ее ведения отработаны в эксперименте и являются оптимальными. Увеличение давления, диаметра струи и уменьшение расстояния будут способствовать уменьшению степени дифференцированности рассечения, повышению травматизации тканей, и, наоборот, снижение давления ниже 120 атм и соответствующее изменение остальных показателей приведут к снижению эффективности разделения тканей. После нанесения разрезов (используется вышеописанный раствор, содержащий новокаин, ингибиторы ферментов и антибиотики, охлажденный до 5 градусов. С целью предупреждения появления побочных эффектов используется 0,25 - 0,5% раствор новокаина. Содержание остальных препаратов должно соответствовать максимальной терапевтической дозе) поджелудочная железа дополнительно инфильтрируется описанным раствором. С этой целью она обрабатывается струей с выходным давлением 80 атм. с расстояния 5 - 6 см поступательными движениями по всей доступной воздействию поверхности. Окончательным этапом является порционное введение только ингибиторов ферментов в толщу паренхимы. Сопло подводится вплотную к поверхности органа и производится порционное (2 - 3 мл) введение того же раствора в радиальном по отношению к вирсунгову протоку направлении. Желательно проведение не менее 5 инъекций, равномерно распределенных по длине органа. Операция заканчивается широким дренированием сальниковой сумки по принятой методике.

После проведенных экспериментальных исследований на 18 беспородных собаках и установлении эффективности способа с помощью макро-, микро- и лабораторных методов исследования он был применен в клинике у 5 больных.

Клинический пример: Больной К. , 54 лет, N 21345/2, поступил в клинку 6.06.93 г. по скорой помощи с жалобами на боли в правом подреберье приступообразного характера и иррадиирующие в поясничную область, тошноту, рвоту. Отмечались бледность кожных покровов, тахикардия до 88 уд. мин, повышение температуры до 37,8 градусов; при пальпации положительны симптомы панкреатита, холецистит, ригидность мышц в надчревной области. Анализ крови: лейкоциты 9,6·10⁹, СОЭ 15 мм/час, амилаза 340 (г.ч.)/л (норма от 7 до 28), диастаза мочи 1030 (г.ч.)/л, норма 28 - 64. Диагноз: острый деструктивный панкреатит, острый холецистит. Оперирован в экстренном порядке. На операции: острый флегмонозный холецистит, острый деструктивный панкреатит с обширными очагами геморрагического и жирового некроза. По возможности некротические массы удалены по описанной выше методике, нанесено два параллельных разреза, глубиной до 1,5 см и длиной 8,0 см. Железа инфильтрирована и инъецирована раствором, содержащим 0,25% новокаин, ингибитор ферментов контрикал и антибиотик клафорен. Раствор охлажден до 5 градусов. Операция дополнена холецистэктомией. В послеоперационном периоде - стандартная консервативная терапия. Выписан домой в удовлетворительном состоянии через 3 недели после операции. Суммарный расход раствора составил 120 мл. Использовалось устройство "Струя-1".

Положительный эффект от применения метода заключается в следующем: обеспечиваются оптимальные условия для декомпрессии и дренирования поджелудочной железы, снижаются деструктивные процессы непосредственно после обработки, качественно и малотравматично удаляются некротические ткани. Соответственно снижается летальность, сокращаются сроки пребывания больных в стационаре. В опытной группе больных летальных исходов не было. Больные выписаны из клиники в сроки от 2,5 до 7 недель после операции.

Полученные результаты, а также простота и относительно низкая стоимость применения предлагаемого способа позволяют считать целесообразным его применение при деструктивных формах панкреатита.

Формула изобретения

Способ лечения деструктивных форм острого панкреатита, заключающийся в обеспечении оттока панкреатического секрета, отличающийся тем, что производят рассечение паренхимы поджелудочной железы 2 - 3 параллельными продольными разрезами высоконапорной струи гипотермического раствора новокаина, содержащего ингибиторы ферментов и антибиотики, с выходным давлением струи не менее 120 атм, диаметром струи не более 0,7 мм на расстоянии 5 см от конца сопла с расстояния 7 - 8 см от конца сопла до поверхности железы, дополнительно инфильтрируют железу указанным раствором, используя струю с выходным давлением струи 80 атм с расстояния 5 - 6 см и инъецируют его в железу при выходном давлении струи 80 атм, подводя сопло вплотную к поверхности органа и вводя раствор в радиальном по отношению к вирсунгову протоку направлении.