Способ клеевой фундопликации и устройство для его осуществления

 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при хирургическом лечении рефлюкс-эзо-фагита путем формирования пищеводно-желудочного угла после нанесения клея на стенку кардии. Осуществляют фиксацию дна желудка к стенке пищевода. Способ осуществляют устройством в виде подпружиненного фиксатора с двумя браншами. Технический результат заключается в улучшении антирефлюксных свойств кардии за счет повышения герметичности и надежности фиксации желудочно-пищеводной манжеты. 2 с. п.ф-лы, 6 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при хирургическом лечении рефлюкс-эзофагита.

Известен способ хирургического лечения рефлюкс-эзофагита, заключающийся в формировании острого кардиофундального угла путем сшивания дна желудка с пищеводом (Уткин В.В., Апинис Б.К. "Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы". Рига, 1976.-224 с.). Недостатком данного способа заключаются в неудовлетворительных послеоперационных результатах, так как стремление хирургов к более надежной фиксации манжеты путем наложения пищеводно-желудочных швов приводит к нарушению трофики, а иногда и к повреждению стенки пищевода, вследствие выраженного периэзофагита, который всегда имеет место при осложненных формах грыж пищеводного отверстия диафрагмы ("Повторные операции после фундопликации по Ниссену "Черноусов А.Ф., Корчак А.М., Степанкин С.Н. и др.// Хирургия. - 1985. - N8.-с. 5 - 10.) .

Известен способ эзофагофундопликации, заключающийся в окутывании пищевода стенкой желудка и ее фиксации склеиванием (авт. св. 1447354, прототип).

Недостатком указанного способа является непрочная, ненадежная фиксация фундопликационной манжеты к пищеводу при склеивании. В описании изобретения сами авторы указывают на возможное соскальзывание, "пролабирование оболочек пищевода в тоннель, сформированный манжетой". Соскальзывание фундопликационной манжеты приводит к расправлению острого кардиофундального угла, в результате чего снижаются антирефлюксные свойства кардии.

Известно устройство - полый желудочный зонд с боковым отверстием, который вводится в желудок непосредственно перед операцией, после чего вокруг него формируется фундопликационная манжета из дна желудка и фиксируется к пищеводу (И. Литманн. "Оперативная хирургия"//АН Венгрия. -Будапешт.- 1982. -с.229). Недостатками его являются невозможность надежной фиксации фундопликационной манжеты к пищеводу из-за отсутствия соответствующего фиксатора пищеводно-желудочного угла.

Цель предлагаемого изобретения - улучшение антирефлюксных свойств кардии путем повышения герметичности и надежности фиксации желудочно-пищеводной манжеты.

Поставленная цель достигается тем, что на зонде в желудок вводят подпружиненный фиксатор, снабженный двумя браншами, которые связаны тягой внутри зонда, используя тягу раскрывают бранши фиксатора и формируют острый пищеводно-желудочный угол, после нанесения клея на стенку кардии прекращением тяги осуществляют смыкание бранши и фиксацию дня желудка к стенке пищевода.

Существенным отличием предлагаемого способа является введение фиксатора в желудок на зонде, формирование с его помощью острого пищеводно-желудочного угла и фиксация им склеиваемых стенки пищевода и дна желудка. После схватывания клея фиксатор раскрывают, складывают и выводят вместе с зондом. Данное существенное отличие дает новый положительный эффект-улучшение антрифлюксных свойств кардии путем повышения герметичности и надежности фиксации желудочно-пищеводной манжеты.

На фиг. 1 показано раскрытие бранш фиксатора перед формированием острого пищеводно-желудочного угла; на фиг. 2-формирование пищеводно-желудочного угла перед нанесением на стенку пищевода и дна желудка клея; на фиг. 3 - фиксация склеиваемых поверхностей; на фиг. 4 - выведение зонда с фиксатором из желудка; на фиг.5 - устройство зонда с фиксатором.

Способ осуществляют следующим образом. По выполнении лапаратормии в желудок 1 больного вводится зонд 2, на дистальном конце которого располагается фиксатор 3. Мобилизуетя абдоминальный отрезок пищевода 4, вокруг которого проводится резиновая держалка 5 и кардия низводится в брюшную полость. Затем потягиванием за нить 6, проходящую в канале желудочного зонда 2, осуществляется раскрытие бранш фиксатора 3 (фиг. 1). Одновременно зонд 2 с раскрытым фиксатором 3 вытягивается из желудка 1 до тех пор, пока раскрытые бранши фиксатора, увлекая за собой дно желудка, не сформируют острый пищеводно-желудочный угол (фиг. 2). При этом кардия постоянно фиксирована держалкой. После тщательного просушивания на стенку абдоминального отдела пищевода 4 наносится тонкий слой циалкрилатного клея (МК-2, МК-4, МК-6, МК-7) сплошной полосой на протяжении 5 см от кардии. Отпуская нить 6, осуществляют смыкание бранш фиксатора 3, которые плотно прижимают дно желудка к пищеводу (фиг. 3). После этого снимают резиновую держалку 5 с пищевода. Время фиксации определяется сроком полимеризации клеевой композиции (обычно 1-3 мин). По окончании операции потягиванием за нить 6 бранши фиксатора смыкаются, после чего зонд с фиксатором извлекают наружу (фиг. 4).

На фиг. 5 изображено устройство для фундопликации. Оно состоит из полого желудочного зонда 2, в канале 7 которого располагается тяговая нить 6, а на дистальном конце фиксатор 3, содержащий две шарнирно-соединенные плоские бранши 8,9. Причем одна бранша 8 расположена внутри зонда, другая 9 снаружи и связана с тягой 6. В сомкнутом состоянии бранши 8,9 удерживаются пружинным механизмом 10 (фиг. 5a). Раскрытие бранш осуществляется тягой за нить 6, которая находится внутри зонда 2 (фиг. 5б).

Положительные результаты подтверждаются на животных и больных.

Проведен эксперимент на 20 беспородных собаках. Операцию проводили под фторотановым наркозом с последующим введением в подъязычную область гексанала (5 мг на 1 кг веса). В желудок вводился зонд, снабженный фиксатором наше конструкции. После лапаратомии мобилизовался и брался на державку абдоминальный отдел пищевода. Тягой за нить осуществлялось раскрытие бранш фиксатора, одновременно зонд из желудка вытягивался до тех пор, пока раскрытые бранши фиксатора, увлекая за собой дно желудка, не сформировали острый желудочно-пищеводный угол. После нанесения на стенку пищевода клея сплошной полосой на протяжении 5 см от кардии отпусканием нити осуществлялось смыкание бранш фиксатора, которые плотно прижимают дно желудка к пищеводу, при этом резиновая держалка с пищевода снималась. По окончании операции потягиванием за нить раскрывались бранши фиксатора, одновременно желудочный зонд продвигался в тело желудка, где бранши фиксатора смыкались и зонд извлекался наружу.

Наряду с этим оперирована контрольная группа животных (20 собак), у которых фундопликация осуществлялась клеем без фиксатора, и (10 собак) с помощью шовного материала.

Результаты оценивались клинически - по поведению животных, макроскопически, определением прочности тканей на разрыв, гистологически через 2 часа, на 3, 7-е сутки после операции. В каждый из этих сроков осуществлялось по 4-6 опытов. В более отдаленные сроки испытания не проводились, т.к. по истечении этого времени ткани в соприкосновении удерживаются не клеем, а прорастающей соединительной тканью.

Поведение животных в группах ничем не отличалось. Макроскопически у 4 животных, оперированных без помощи фиксатора (в том числе у 2 с шовным соединением), выявлено раптравление фундопликационной манжеты при вскрытии на 7-е сутки. У всех животных, оперированных методом клеевой фундопликации с использованием фиксатора, манжета располагалась в заданном положении. Исследование прочности соединения на сдвиг на разрывной машине выявило, что клеевое соединение, выполненное обычным способом (прочность на сдвиг 600 г/см) и шовное соединение (прочность на сдвиг 780 г/см) менее прочным чем клеевое соединение фиксатором (прочность на сдвиг 820 г/см), это различие особенно велико на 3-и сутки, когда нагрузка на органы брюшной полости после операции особенно велика. Наиболее важным фактом, установленным при гистологическом исследовании биоптатов после клеевой фундопликации является то, что в промежутке между стенками пищевода и желудка видна соединительная ткань с фибробластами и местами с кровеносными сосудами и капиллярами, острых воспалительных явлений, в отличие от пищеводно-желудочного соединения шовным материалом, в местах нанесения клея нет. К 7-м суткам происходит постепенная замена клеевой массы сформированной соединительной тканью.

Данные, полученные по результатам эксперимента, показали, что клеевая фундопликация с применением фиксатора предлагаемой конструкции вызывает образование герметичного соединительно-тканого соединения. Прочная фиксация фундопликационной манжеты обеспечивает надежный антирефлюксный эффект. При этом предупреждается развитие послеоперационных осложнений и заметно сокращение продолжительности операции.

Основываясь на результатах эксперимента, решено было применить клеевую фиксацию в клинике с целью хирургической коррекции грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Клинический пример. Больная С., 43 года. История болезни N 11248, поступила в клинику с жалобами на боли в эпигастрии, звучную отрыжку, мучительную изжогу. Рентгенологически выявлено смещение кардии в заднее средостение, желудочно-пищеводный рефлюкс. По данным фиброэндоскопии - недостаточность кардии, рефлюксэзофагит тяжелой степени. По результатам pH-метрии в абдоминальном отделе пищевода в горизонтальном положении закисление-pH 3,1. Эзофагоманометрия: градиент пищеводно-желудочного перехода снижен до 6 см вод.ст. Произведено хирургическое вмешательство. Под эндотрахеальным наркозом выполнена верхняя средняя лапаратомия. В желудок введен зонд с фиксатором на конце. Мобилизован и взят на державку абдоминальный отдел пищевода. Тягой за нить, проходящую в канале зонда, произведено раскрытие бранш фиксатора, одновременно зонд с раскрытым фиксатором вытягивался из желудка до тех пор, пока раскрытые бранши фиксатора, увлекая за собой дно желудка, формировали острый угол. После нанесения на стенку пищевода клея (МК-4) сплошной полосой на протяжении 5 см от кардии, отпусканием нити осуществлено смыкание бранш фиксатора, которые плотно прижали дно желудка к пищеводу. Резиновая держалка с пищевода снята. По окончании операции потягиванием за нить разведены бранши фиксатора, одновременно желудочный зонд продвинут в тело желудка, где бранши фиксатора смыкались, и зонд извлечен наружу. Послеоперационное течение гладкое, выписана на 8-е сутки после операции. Обследована через 5 месяцев-жалоб не предъявляет. По данным рентгеноскопии и фиброэндоскопии отклонений от нормы нет, pH-метрия абдоминального отдела пищевода выявила нормоцидное состояние (pH 7,0), эзофагоманометрия: градиент пищеводно-желудочного перехода восстановлен (20,0 см. вод. ст.).

Формула изобретения

1. Способ клеевой фундопликации, включающий окутывание пищевода стенкой желудка и ее фиксацию склеиванием, отличающийся тем, что в желудок вводят фиксатор, формируют с его помощью острый пищеводно-желудочный угол и после нанесения клея на стенку кардии осуществляют фиксацию дна желудка к стенке пищевода.

2. Устройство для клеевой фундопликации, содержащее зонд с боковым отверстием, отличающееся тем, что зонд содержит подпружиненный фиксатор, снабженный двумя браншами, при этом одна бранша расположена внутри зонда, а другая снаружи и связана с тягой, размещенной внутри зонда.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4, Рисунок 5