Способ ушивания осложненных дефектов стенки полых органов

 

Изобретение относится к медицине, хирургии, может быть использовано при ушивании дефектов стенки полых органов. Иссекают дефект. Раздельно ушивают слизисто-подслизистый и серозно-мышечный футляры. При этом иссекают внутренний футляр в радиусе большем не более чем на 5-6 мм по периметру от края наружного. Подслизистую оболочку ушивают отдельными и непрерывным швом. Затем фиксируют к подслизистой или укладывают пластину пленки толщиной до 7 мм из атеропентидного неволокнистого коллагена с перидом резорбции 10-20 суток, с антибактериальными свойствами. Ушивают серозно-мышечный футляр над пластиной коллагенового препарата редкими швами. Выворачивают сшиваемые края наружу до сопоставления их без натяжения. Способ позволяет предупредить гнойно-воспалительные осложнения. 2 ил.

Изобретение относится к медицине, конкретно к хирургии, может быть использовано при ушивании дефектов стенки полых органов с воспалительно измененными краями (пищевода, желудка, толстой кишки, мочевого пузыря).

Известен "Способ межкишечного анастомоза конец в конец" (з-ка N 4929551/14 от 07.07.94), предложенный Е. Ю.Левчиком, В.Г.Денисовым, Е.Ж. Сандаловым. Суть его заключается в том, что при создании соустья дополнительно иссекают 3-5 мм слизисто-подслизистого футляра с созданием избытка серозной и мышечной оболочек до 5 мм и раздельно ушивают анатомические футляры кишки, с наложением отдельных редких (через 8-10 мм) выворачивающих швов на серозную и мышечную оболочки..

Известен также "Способ защиты анастомозов полых органов" (авт. св. 1113105/1983), предложенный В.И.Петровым, А.П.Сытником, О.Э.Луцевичем, Л.П. Истрановым для комплексной биологической защиты кишечных анастомозов, в том числе в условиях перитонита. Суть его заключается в том, что брюшную полость и особенно зону шва обрабатывают низкочастотным ультразвуком (частота 26,5 кГц, амплитуда 40 мкм) в растворе антисептика, а линию шва укрывают сложнокомпонентной коллагеновой пленкой с периодом рассасывания 7-10 суток. Пленку фиксируют к кишке и брыжейке хирургическим клеем, нанесенным по ее периметру.

Наиболее близким к заявленному является поперечная пилоропластика по J. B.Aust (Surgery.-1963.-Vol.53.- P.309., цит. по В.И.Петрову, Б.А.Наумову, О. Э.Луцевичу, А.Ю.Котаеву, С.М.Белоуглову. Перфоративные пилорические и препилорические язвы.// Хирургия. - 1994.- N 3.- с. 8-12). Суть ее заключается в сквозном иссечении язвенного дефекта пилорического отдела желудка в поперечном к оси органа направлении в пределах видимо неизмененных тканей стенки, раздельное ушивание слизисто-подслизистого футляра непрерывным швом (Ревердена), с последующей реконструкцией передней полуокружности привратника наложением отдельных серозно-мышечных вворачивающих швов.

Недостатками указанного способа являются высокая опасность гнойно-воспалительных осложнений, связанных со швом, рубцовая деформация канала органа, узкая специализация применения способа.

Целями предлагаемого изобретения являются предупреждение гнойно-воспалительных осложнений, связанных со швом, профилактика рубцового сужения соустья, расширение области применения способа.

Указанные цели в предлагаемом "Способе ушивания осложненных дефектов стенки полых органов" достигаются тем, что иссечение серозно-мышечного и слизисто-подслизистого футляров органа выполняют раздельно, каждого в пределах видимо неизмененных тканей, но внутренний футляр в радиусе большем, но не более чем на 5-6 мм по периметру от края наружного; подслизистую оболочку ушивают отдельными или непрерывным швом, без захвата слизистой, поверх шва фиксируют несколькими швами из биодеградируемого материала к подслизистой или укладывают без дополнительной фиксации пластину уплотненной мелкоячеистой губки толщиной до 2 мм или пленки толщиной до 1 мм из ателопептидного неволокнистого коллагена, с периодом резорбции 10-20 суток, с антибактериальными свойствами, с отстоянием всех точек от линии шва по периметру 4-5 мм; серозно-мышечный футляр органа ушивают над пластиной коллагенового препарата редкими (через 8-10 мм) швами с выворачиванием сшиваемых краев кнаружи, до сопоставления их без натяжения. Раздельное иссечение краев дефекта стенки в пределах видимо неизмененных тканей каждого из футляров позволяет уменьшить опасность гнойно-воспалительных осложнений со стороны шва за счет иссечения большего лоскута слизистой и подслизистой оболочек, для которых характерно наличие более выраженных и протяженных деструктивно-воспалительных изменений, чем для мышечной; ограничение разницы в иссечении краев наружного и внутреннего футляров в 5-6 мм определяется тем, что зона краевых изменений в слизисто-подслизистом футляре превышает таковые в мышечной оболочке до 3-4 мм, а также необходимостью сохранения вертикального пути анастомозирования кровеносных, лимфатических сосудов, иннервации стенки органа в зоне шва. Создание избытка тканей серозно-мышечного футляра органа и их соединение редкими (через 8-10 мм) швами с выворачиванием кнаружи позволяет уменьшить опасность гнойно-воспалительных осложнений и рубцового сужения соустья за счет сопоставления тканей без натяжения, увеличения площади соприкосновения мышечной оболочки. Изолированное ушивание подслизистой оболочки отдельными или непрерывным швом без захвата слизистой позволяет уменьшить опасность гнойно-воспалительных осложнений и улучшить восстановление слизистой оболочки за счет снижения ее травматизации швом, отрицательного воздействия шовного материала и натяжения в острый период воспалительной реакции. Фиксация поверх шва подслизистой оболочки несколькими швами из биодеградируемого материала, или без дополнительной фиксации пластину уплотненной мелкоячеистой губки толщиной до 2 мм, или пленки толщиной до 1 мм, из ателопептидного неволокнистого коллагена, с периодом резорбции 10-20 суток, с антибактериальными свойствами, с отстоянием всех точек от линии шва по периметру 4-5 мм, обеспечивает снижение опасности гнойно-воспалительных осложнений как за счет прямого антибактериального действия комплексирующих добавок, так и за счет увеличения миграции мононуклеаров, стимуляции макрофагов, ранней активации коллагенопластической и коллагенолитической функций фибробластов подслизиcтой оболочки при лизисе препарата, препятствия миграции в наружные слои активированных полиморфноядерных лейкоцитов и макрофагов за счет задержки мелкоячеистой губкой или пленкой; а также предупреждает рубцовое сужение соустья за счет быстрого замещения фибрина и образования продольно ориентированных волокнистых структур на месте резорбируемого коллагенового препарата в течение периода образования и перестройки рубца (14-20 суток); улучшает восстановление эпителиальной оболочки органа за счет быстрой и хорошей васкуляризации замедленно образующегося на месте резорбции препарата тонкого рубца, не препятствующего реиннервации; расширяет область применения способа за счет нивелирования индивидуальных факторов течения воспалительной реакции в стенке различных полых органов.

Указанный способ осуществляется так. После выполнения доступа и выделения стенки органа несущий дефект из рубцов и спаек, края дефекта 1 в пределах неизмененных тканей серозно-мышечного футляра 2 иссекают скальпелем до подслизистой оболочки 3; тупо отсепаровывают наружный футляр 2 от подслизистой оболочки 3 до 5-6 мм по периметру от края разреза 8 (фиг.1). Подслизисто-слизистый футляр дефекта иссекают 9 в пределах видимо неизмененных тканей. Накладывают отдельные или непрерывный шов 4 на подслизистую оболочку 3 без захвата слизистой 5 (фиг. 2). Поверх линии подслизистого шва 4 укладывают пластину 6 уплотненной мелкоячеистой губки толщиной до 2 мм или пленки толщиной до 1 мм , из ателопептидного неволокнистого коллагена, с периодом резорбции 10-20 суток, с антибактериальными свойствами, с отстоянием всех точек от линии шва по периметру 4-5 мм. Серозно-мышечный футляр 2 ушивают над пластиной 6 коллагенового препарата редкими (через 8-10 мм) отдельными швами 7, с выворачиванием сшиваемых краев кнаружи, до сопоставления их без натяжения.

Свойства используемого препарата достигаются при изготовлении по известной технологии. Для экспериментальной и клинической апробации использовали известный препарат "Сангвикол" (содержит 0,5% природного антисептика сангвиритрина). Экспериментальная апробация способа выполнена на 8 взрослых беспородных собаках весом 10-15 кг при ушивании ран передней стенки тела желудка 2, шейного отдела пищевода 2, передней стенки мочевого пузыря 2, ректосигмоидного отдела толстой кишки 2. Результаты исследовали на 7 и 30 сутки. Осложнений, связанных с применением способа, не выявлено. У всех животных заживление швов прошло без гнойно-воспалительных осложнений, деформация органов образующимися рубцами отсутствовала. Клиническая апробация выполнена у 1 больного, у которого выполнено внутрибрюшинное закрытие желудочного свища (гастростомия).

Пример. Больной К-в Н.М., 38 лет, ИБ N 11123, пост.1 х.о. ОКБ-1 Свердловской области 12.03.95..

В октябре 1994 года перенес химический ожог пищевода, по поводу которого лечился в ЦРБ, где по неотложным показаниям выполнена гастростомия (по Топроверу). Поступил для закрытий желудочного свища. После обычного объема предоперационного обследования больной оперирован 23.03.95 под эндотрахеальным наркозом.

Наружное отверстие свища со склеротическими краями ушито шелковыми швами, иссечено двумя окаймляющими кожными разрезами, выделено из рубцов до париетальной брюшины. Последняя рассечена на небольшом протяжении, отверстие расширено по зонду. Дефект в стенке желудка (в медиогастральной зоне) иссечен скальпелем в пределах серозно-мышечного футляра, последний по всему периметру разреза тупо отсепарован от подслизистой оболочки на 0,5 см. Подслизисто-слизистый футляр иссечен ножницами в пределах видимо неизмененных тканей. Дефект подслизистой оболочки ушит без захвата слизистой непрерывным матрацным швом викрилом (2,0). Поверх линии шва уложена пластина уплотненной коллагеновой губки ("Сангвикол") толщиной 2 мм, с фиксацией за углы к подслизистой оболочке 4 викриловыми швами (2,0) и отстоянием по периметру от линии шва до 5 мм. Серозно-мышечный футляр органа ушит отдельными узловыми капроновыми швами (N 1), с шагом 10 мм, с выворачиванием краев кнаружи. Контроль гемостаза. Брюшная стенка послойно ушита наглухо.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Швы с брюшной стенки сняты на 11 сутки. На 14 сутки после операции выписан из стационара в удовлетворительном состоянии.

Формула изобретения

Способ ушивания осложненных дефектов стенки полых органов, включающий иссечение с последующим раздельным ушиванием слизисто-подслизистого и серозно-мышечного футляров стенки органа, отличающийся тем, что иссечение серозно-мышечного и слизисто-подслизистого футляров органа выполняют раздельно, каждого в пределах видимо неизмененных тканей, внутренний футляр в радиусе большем не более чем на 5-6 мм по периметру от края наружного, подслизистую оболочку ушивают отдельными и непрерывным швом без захвата слизистой, поверх которого фиксируют швами из биодеградируемого материала к подслизистой или укладывают без дополнительной фиксации пластину пленки толщиной до 1 мм из пептидного неволокнистого коллагена с периодом резорбции 10-20 суток, с антибактериальными свойствами, с отстоянием всех точек от линии шва по периметру 4-5 мм, серозно-мышечный футляр ушивают над пластинкой коллагенового препарата редкими через 8-10 мм швами с выворачиванием сшиваемых краев кнаружи, до сопоставления их без натяжения.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2