Способ хирургического лечения сегментарного стеноза экстракраниального отдела внутренней сонной артерии

 

Изобретение относится к медицине, хирургии сосудов головного мозга, может быть использовано для хирургического лечения сегментарного стеноза экстракраниального отдела внутренней сонной артерии. Формируют новую бифуркацию выше уровня окклюзии. Накладывают анастомоз по типу "бок в бок" между внутренней и наружной сонными артериями. Способ позволяет восстановить нормальный кровоток по внутренней сонной артерии, снизить травматичность операции и обеспечить профилактику рестеноза.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии сосудов головного мозга.

Известно, что окклюзирующие процессы внутренней сонной артерии (ВСА) являются одной из основных причин развития ишемических нарушений мозгового кровообращения (ИНМК). В 18-40% случаев причиной ишемического инсульта является стеноз ВСА. [6, 10]. Статистические данные о том, что у 5-6% больных со стенозом ВСА, проявляющимся транзиторными ишемическими атаками в течение 6 месяцев, произойдет инсульт, диктуют необходимость активного лечения данной патологии. [11, 12, 15, 17, 18]. В настоящее время получены убедительные данные о преимуществе радикальных реконструктивных операций по сравнению с консервативным лечением. Так при длительном катамнезе (более 12 лет) после операции (каротидная эндартерэктомия) повторные ИНМК развиваются лишь у 8%, а без операции на фоне консервативного лечения - у 34% больных [3]. Важно отметить, что в подавляющем большинстве случаев (около 80%) при поражении ВСА наружная сонная артерия (НСА) остается интактной [8]. Это делает перспективным предлагаемый способ.

В настоящее время существует несколько способов лечения патологии экстракраниального отдела ВСА: 1) резекция с протезированием; 2) шунтирование; 3) эндартерэктомия; 4) сложные реконструктивные операции [8].

Резекция пораженного участка сосуда с последующим замещением его протезом из синтетического материала (лавсан, тефлон, дакрон, витлан) не лишена недостатков, так как организм реагирует на имплантированное инородное тело и в результате часто происходит тромбирование, обтурация просвета протеза. Ранние тромбозы сосудистого протеза (в течение первого месяца после реконструктивного вмешательства) наблюдаются у 19% оперированных, поздние - у 28% [5].

Шунтирование - создание путей окольного кровотока с помощью ауто-, алло-, ксено- или синтетических трансплантатов. При этом проксимальный конец шунта анастомозируется с более мощной артерией, обычно с аортой, путем срединной стернотомии. В целях уменьшения травматичности операции в настоящее время применяется подключично-каротидное аутовенозное шунтирование (сегмент большой подкожной вены) [2]. Однако в 10-30% случаев вена не может быть использована из-за варикозного расширения, рассыпного типа строения, посттромбофлебитического поражения, несоответствия диаметра протезируемого сосуда [4]. Кроме того, шунтирующие операции не устраняют угрозу эмболии из места стеноза [7].

Наиболее часто применяется каротидная эндартерэктомия [16], когда проводят продольную артериотомию и удаляют атероматозную бляшку вместе с внутренней стенкой сосуда с последующим наложением швов на сосуд. Травмирование интимы, работа на высокорефлексогенной синокаротидной зоне могут обусловливать высокий процент осложнений (спазм, эмболия, тромбоз), до 19% случаев наступает рестеноз в месте операции, как ответная реакция интимы на вмешательство в виде ее гиперплазии [13, 14]. Летальность достигает 6% [3].

Наиболее близким к предлагаемому по технической сущности является способ лечения стеноза ВСА путем резекции пораженного участка сосуда и сшивания внутренней с общей сонной артерией (ОСА) по типу "конец в бок", предложенный H. Eastcott и соавт. в 1954 г. [9]. Недостатком данного метода является его травматичность, высокий риск ранних и поздних осложнений (кровотечение и эмболия из места анастомоза, тромбоз и рестеноз).

Целью изобретения является восстановление нормального кровотока по ВСА, снижение травматичности способа, предупреждение послеоперационного рестеноза.

Поставленная цель достигается тем, что формируют новую бифуркацию выше уровня окклюзии (стеноза) путем наложения анастамоза по типу "бок в бок" между внутренней и наружной сонными артериями. Преимущество предлагаемого способа по сравнению с прототипом состоит в том, что исключается работа на атероматозной бляшке и синокаротидной зоне, снижается риск эмболии и рестеноза, так как минимально травмирование интимарного слоя артерии, сохраняется проходимость ВСА первоначально.

Способ осуществляют следующим образом. Производят линейный разрез кожи вдоль внутреннего края кивательной мышцы с заходом выше уровня угла нижней челюсти. Тупо и остро выделяют бифуркацию ОСА и ее ветви. Производят временное клипирование ОСА, ВСА и НСА. Ветви НСА проксимальнее клипса перевязывают. Выше уровня стеноза сближают внутреннюю и наружную сонные артерии и в прилежащих их стенках формируют овальные дефекты размером 8-10 х 3-4 мм. С помощью микрохирургической техники нитью 5/0 сшивают задний, а затем передний края анастомоза 14-16 узловыми швами. Последовательно снимают временные клипсы: с НСА, затем с ОСА и, наконец, с ВСА. Проводят контроль проходимости анастомоза, гемостаз. Послеоперационную рану ушивают.

Пример: больной П., 59 лет (история болезни N 17289-96 г.). Диагноз: церебральный атеросклероз. Стеноз устья левой внутренней сонной артерии. Нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу в левом каротидном бассейне. Заболел остро 9.10.96 г. При поступлении в нейрохирургическое отделение в неврологическом статусе выявлялись элементы моторной афазии, правосторонний умеренный гемипарез. При компьютерной томографии выявлен очаг ишемии в левой лобно-теменной области. На каротидной ангиограмме слева выявлен сегментарный стеноз устья внутренней сонной артерии до 80%. При ультразвуковой доплерографии средняя скорость кровотока по среднемозговой артерии слева снижена до 32 см/с, (норма 57±11 см/с [1]), справа - на нижней границе возрастной нормы. 1.11.96 г. под эндотрахеальным наркозом произведен разрез кожи вдоль внутреннего края левой кивательной мышцы. Тупым и острым путем выделены и мобилизованы общая, внутренняя и наружная сонные артерии. Визуально и пальпаторно в устье ВСА выявлена атероматозная бляшка протяженностью около 7 мм. Наружная сонная артерия интактна. На ОСА ниже бифуркации, на ВСА и НСА как можно дистальнее поставлены временные клипсы. Верхняя щитовидная и язычная артерии лигированы и пересечены. ВСА и НСА сближены и ротированы так, чтобы их прилежащие стенки были обращены кпереди. На расстоянии 25 мм выше бифуркации в стенках ВСА и НСА сформированы овальные дефекты размером 8 х 4 мм. С помощью микрохирургической техники под пятикратным увеличением на задний, а затем на передний края анастомоза наложено 14 узловых швов нитью 5/0. Снят клипс с НСА, затем с ОСА и, наконец, с ВСА. Гемостаз. Визуально и пальпаторно пульсация ВСА выше анастомоза хорошая. Послойные швы на рану. Длительность операции 1 ч 50 мин. После операции отмечен регресс неврологического дефицита: улучшение моторной речи, восстановление силы в правых конечностях до степени легкого пареза. При контрольной доплерографии скорость кровотока по среднемозговой артерии слева возросла до 58 см/с. При ангиографии 10.11.96 г. выявлен тромбоз стенозированного участка, ВСА заполняется через анастомоз.

По данному способу оперировано 7 больных со стенозом ВСА. Срок наблюдения составил после операции от 2-х лет до 3-х месяцев. В указанной группе не отмечено повторных ИНМК, у всех пациентов наступил регресс дооперационного неврологического дефицита. При контрольной ангиографии через три месяца во всех случаях отмечен тромбоз ранее стенозированного участка с заполнением ВСА через анастомоз. Низкая травматичность способа позволила пациентам, часто с сопутствующей соматической патологией лучше и быстрее адаптироваться после операции, включиться в активный образ жизни.

Источники информации 1. Гайдар В.В., Парфенов В.Е., Свистов Д.В. Практическое руководство по транскраниальной доплерографии. -С.-Петербург, 1990, 82 с.

2. Гришин И.Н., Савченко А.Н. Клиническая ангиология и ангиохирургия. - Минск, 1981, 216 с.

3. Джимбладзе Д.Н., Лунев Д.К., Глазунова Т.И., Покровский А.В., Буяновский В. А. Катамнез больных со стенозом ВСА, подвергавшихся каротидной эндартерэктомии, и неоперированных больных. - Журнал неврологии и психиатрии им. Kopcaкoвa. 1995, N 1, c. 8-10.

4. Карванен Э.С. Сосудистые заменители и виды реконструктивных операций на аорте и магистральных артериях. -Петрозаводск, 1986, 80 с.

5. Лебедев Л.В., Плоткин Л.Л., Смирнов А.Д. Протезы кровеносных сосудов. -Л.: Медицина, 1981, 160 с.

6. Марков Д.А., Злотник Э.И., Читкина Л.С. Инфаркт мозга. -Минск, 1976, 176 с.

7. Могош Г. Тромбозы и эмболии при сердечно-сосудистых заболеваниях (пер. с рум.). -Бухарест, 1979, 576 с.

8. Покровский А.В. Заболевание аорты и ее ветвей. -М.: Медицина, 1979, 324 с.

9. Ромоданов А.П., Зозуля Ю.А., Педаченко Г.А. Сосудистая нейрохирургия. -Киев, 1990, 312 с.

10. Шмидт Е.В. Стеноз и тромбоз артерий и нарушения мозгового кровообращения. -М.: Медгиз, 1936, 320 с.

11. Barnett H.J.M. M. Neurology.-1980, v. 30, p.1212-1225.

12. Busuttil R.W. et al. // G.A.M.A. -1981, v. 245, p.1438-1441.

13. Callow A.D. (J. Cardiovasc. Surg. -1980, v. 21, p.641.

14. Clazot O.P., Rabinowitz M. et al. J. Vasc. surg. -1986, v. 3, p. 10.

15. Dixon S. et al. Arch. Surg. -1982, v. 117, p. 1493-1498.

16. Moore W.S. Surgery for cerebrovascular disease. Churchill, Livingstone, New-York, 1987, 957 p.

17. Warlow C. Ibid. -1984, v. 15, p. 1068-1076.

18. Wiebers D.O., Whisnant J.P. Epidemiology in transient ischemic attacks. - New-York: 1982, p. 1-19.

Формула изобретения

Способ хирургического лечения сегментарного стеноза экстракраниального отдела внутренней сонной артерии, включающий восстановление нормального кровотока, отличающийся тем, что формируют новую бифуркацию выше уровня окклюзии (стеноза) путем наложения анастомоза по типу "бок в бок" между внутренней и наружной сонными артериями.