Способ оперативного лечения застарелых повреждений сухожилия четырехглавой мышцы бедра

 

Изобретение относится к медицине, к травматологии в лечении повреждений сухожилия четырехглавой мышцы бедра. Сущность изобретения: производят раздельную мобилизацию головок четырехглавой мышцы, из центральной зоны оторванного сухожилия выкраивают расширенное многослойное продолжение сухожилия прямой головки, чрескостную фиксацию которого к надколеннику дополняют блокирующей лентой-стяжкой, закрепленной под его связкой и проведенной в поперечном направлении через сухожилие, а латеральную и медиальную широкие мышцы мобилизуют в виде языкообразных лоскутов и подшивают к сухожильным образованиям у надколенника и к краям ленты-стяжки, что обеспечивает надежность фиксации. 2 ил.

Изобретение относится к медицине, в частности к способам лечения опорно-двигательного аппарата, и может быть использовано при оперативном лечении застарелых повреждений сухожилия четырехглавой мышцы.

Трудности оперативного лечения застарелых повреждений сухожилия четырехглавой мышцы бедра обусловлены в первую очередь тем, что мышца, потерявшая связь с надколенником, сокращается, атрофируется, фиброзно изменяется, срастается с окружающими тканями и теряет растяжимость. С увеличением давности повреждения сближение концов сухожилия до полного контакта и надежное их скрепление становится все более сложной задачей.

Известны различные способы лечения застарелых повреждений сухожилия четырехглавой мышцы. Один из них описан С.В. Гюльназаровой в ж. "Вестник хирургии" 1986 г.. с. 67-69. Этот способ предусматривает замещение дефекта в сухожилии с помощью пластики двумя сухожильными аллотрансплантантами, которая однако недостаточна для восстановления ретрагированной мышцы и требует длительной иммобилизации.

Наиболее близким к предлагаемому техническому решению является способ оперативного лечения застарелых повреждений сухожилия четырехглавой мышцы, описанный А. Ф. Красновым, Г. П. Котельниковым, С. Н. Измалковым в кн. "Медицинская реабилитация больных с повреждением разгибательного аппарата коленного сустава", Саратов, 1994 г., 91-95.

Этот способ заключается в следующем: обнажают место повреждения сухожилия, разделяют четырехглавую мышцу на отдельные порции. Сухожилие прямой мышцы выделяют вместе с рубцовым регенератом и накладывают на них гофрирующий шов. Руками производят длительное (15-20 минут) вытяжение прямой мышцы с целью ее утомления, что способствует некоторому восстановлению ее длины. После этого мышцу фиксируют, проведя нить гофрирующего шва через поперечный канал в надколеннике. Медиальную и латеральную порции четырехглавой мышцы сшивают по типу дубликатуры над восстановленным сухожилием прямой мышцы. Рану послойно ушивают наглухо.

Однако этот способ имеет ряд значительных недостатков: 1. К надколеннику непосредственно фиксируют только одну прямую мышцу вместе с рубцовым регенератом, удлиняющим ее сухожилие, а медиальная и латеральная широкие мышцы, стянутые навстречу друг другу и сшитые по типу дубликатуры над прямой мышцей, сохраняют связь с надколенником лишь через сухожилие прямой головки, что уменьшает надежность их фиксации к надколеннику.

2. Фиксация прямой мышцы к надколеннику гофрирующим швом через поперечный чрескостный канал в условиях неизбежного для застарелых повреждений остеопороза крайней ненадежна из-за большой вероятности прорезывания нитью губчатой остеопорозной кости.

3. Способ удлинения рубцово-измененной прямой мышцы за счет ее "утомления" путем 20 минутного вытяжения руками при операции представляется мало эффективным.

4. Так как авторы считают, что и грубые структурно-функциональные нарушения, развивающиеся с течением времени в поврежденном сухожильно-мышечном коплексе, делают невозможным интраоперационное сопоставление разошедшихся концов сухожилия четырехглавой мышцы, их способ предусматривает лишь укрепление рубцовой связи между концами сухожилия и нормализацию тонуса мышцы, что нельзя считать оптимальным для восстановления функции разгибательного аппарата сустава.

Задача предлагаемого технического решения - восстановление функции разгибательного аппарата коленного сустава при застарелых повреждениях сухожилия четырехглавой мышцы, сопровождающихся большим расхождением его концов.

Эта задача решается за счет того, что производят раздельную мобилизацию головок четырехглавой мышцы, из центральной зоны оторванного сухожилия выкраивают расширенное многослойное продолжение сухожилия прямой головки, чрескостную фиксацию которого к надколеннику дополняют блокирующей лентой-стяжкой, закрепленной под его связкой и проведенной в поперечном направлении через сухожилие, а латеральную и медиальную широкие мышцы мобилизуют в виде языкообразных лоскутов и подшивают к сухожильным образованиям у надколенника и к краям ленты-стяжки.

На фиг. 1 изображена одна из боковых головок четырехглавой мышцы, которая мобилизована в виде языкообразного лоскута, прямая головка мобилизована и сформирован дистальный отдел ее сухожилия, пересечены сухожильные волокна промежуточной головки; на фиг. 2 - прямая головка фиксирована к надколеннику с дополнительной защитой швов блокирующей лавсановой лентой-стяжкой; одна из боковых головок низведена и подшита вблизи надколенника и к краям ленты-стяжки.

Предлагаемый способ осуществляют следующим образом.

Срединным доступом обнажают дистальные отделы четырехглавой мышцы, разошедшиеся концы поврежденного ее сухожилия и надколенник. Рубцовую ткань, заполняющую диастаз, рассекают в поперечном направлении и, продолжая разрезы в обе стороны косо вверх, надсекают рубцы по линиям расщепления мышечных пучков боковых головок. Оттягивая сухожилие швами-держалками кпереди и вверх, разделяют сращения мышцы с костью до середины бедра. Устраняют спайки мышцы с широкой фасцией бедра. Разрывают сращения в суставе путем полного сгибания голени. Если после этого не удается полностью устранить диастаз, переходят к раздельной мобилизации головок с отключением центральной зоны промежуточной мышцы. Тупо проникают под прямую головку и, отводя мышцу в сторону, рассекают ее спайки с соседними головками до верхней трети бедра. Затем приступают к отделению и формированию сухожилия прямой мышцы. При этом не пытаются выделять только собственные его продольные пучки, идущие в верхнем слое общего сухожилия. Сухожилие прямой головки формируют следующим образом: двумя продольными, слегка расходящимися разрезами на всю толщу общего сухожилия разгибателя, выкраивают как бы продолжение сухожилия прямой мышцы до уровня разрыва, включая в него всю массу переплетающихся сухожильных пучков других головок. Подлежащие сухожильные волокна промежуточной мышцы пересекают выше их вхождения в общее сухожилие, чем полностью изолируют прямую мышцу от соседних головок. Сформированный таким образом многослойный расширенный конец сухожилия прямой мышцы подшивают к надколеннику чрескостными петлевидными швами. Выше этих швов через сухожилие в поперечном направлении проводят блокирующую лавсановую ленту-стяжку шириной 6 - 8 мм, концы которой опускают по передней поверхности надколенника и закрепляют под его связкой у нижнего полюса. Ленту-стяжку поэтапно затягивают до полного снятия натяжения по линии ранее наложенных петлевидных швов и концы связывают. Таким образом создается прочная фиксация прямой мышцы к надколеннику. Латеральную и медиальную широкие мышцы оттягивая швами-держалками в стороны и вверх, максимально мобилизуют в виде сухожильно-мышечных языкообразных лоскутов, растягивают, низводят и фиксируют к сухожильным образованиям у надколенника, а затем подшивают к краям лавсановой ленты-стяжки. Если не удается достаточно низвести какую-либо из боковых головок, ограничиваются подшиванием ее только к краю лавсановой ленты Больной Б., 58 лет, история болезни N 143829 поступил в институт с разрывом сухожилия четырехглавой мышцы годовалой давности. Оперирован 5/XII-90 года. Передний доступ 20 см от надколенника до средней трети бедра. Обнаружено, что препателлярное пространство сообщается с полостью сустава через обширный дефект сухожилия квадрицепса, который при разогнутом суставе составляет 4 см, а при сгибании увеличивается до 10 см. Четырехглавая мышца отделена от бедренной кости выше середины бедра. Прямая головка мобилизована из спаек до верхней трети бедра, а сухожилие ее сформировано с некоторым расширением при отделении боковых головок от центральной зоны общего сухожилия. Сухожилие прямой мышцы подшито к надколеннику. Выше линии этих швов через сухожилие протянута лавсановая лента, которая опущена по передней поверхности надколенника и закреплена под его связкой после натяжения. Мобилизованные в виде лоскутов боковые головки низведены и подшиты к дистальной культе сухожилия у надколенника, а также отдельными швами к лавсановой ленте. Иммобилизация гипсовым лангетом со сгибанием в суставе 0 - 30^o.

Через 10 дней после операции начаты движения в суставе на функциональной шине с разгрузкой голени. При выписке из стационара через 49 дней после операции, подвижность в суставе 0 - 90^o с дефицитом активного разгибания 15^o. При осмотре через 2 года объем движений в суставе 120^o, активное разгибание полное, жалоб нет.

Таким образом, именно предлагаемый способ, предусматривающий раздельную мобилизацию и освобождение из сращений отдельных головок четырехглавой мышцы, позволяет растянуть их и низвести для ликвидации диастаза, образованного на месте разрыва сухожилия, что не дает возможности осуществить ни один из известных способов.

Формирование расширенного многослойного конца сухожилия прямой мышцы позволяет не только прочно подшить его к надколеннику, но и дополнительно защитить эти швы блокирующей лентой-стяжкой.

Отключение части промежуточной головки путем пересечения ее сухожильных волокон создает условия для полной мобилизации и достаточного растяжения прямой мышцы.

Мобилизация латеральной и медиальной широких мышц в виде сухожильно-мышечных языкообразных лоскутов обеспечивает полное освобождение их от рубцовых сращений, позволяет растянуть и низвести для подшивания к надколеннику и прилежащим сухожильным образованиям.

Лента-стяжка, проведенная через расширенное многослойное сухожилие прямой мышцы и под связкой надколенника, защищая швы, фиксирующие прямую мышцу, служит для дополнительного подшивания к ней обеих боковых головок. Таким образом, лента-стяжка, прочно закрепленная за связку надколенника с опорой на его дугообразный край нижнего полюса, принимает на себя основные дистракционные нагрузки как с прямой, так и с боковых головок мышцы, увеличивая надежность их фиксации к надколеннику.

Формула изобретения

Способ оперативного лечения застарелых повреждений сухожилия четырехглавой мышцы бедра путем мобилизации сухожилия и фиксации его к надколеннику, отличающийся тем, что производят раздельную мобилизацию головок четырехглавой мышцы, из центральной зоны оторванного сухожилия выкраивают расширенное многослойное продолжение сухожилия прямой головки, чрескостную фиксацию которого к надколеннику дополняют блокирующей лентой-стяжкой, закрепленной под его связкой и проведенной в поперечном направлении через сухожилие, а латаральную и медиальную широкие мышцы мобилизуют в виде языкообразных лоскутов и подшивают к сухожильным образованиям у надколенника и к краям ленты-стяжки.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2