Способ удаления камней в средней части мочеточника

 

Изобретение относится к медицине, хирургической урологии, может быть использовано при лечении больных мочекаменной болезнью. Выполняют передне-боковой доступ. Проводят вертикальный разрез кожи параллельно наружному краю прямой мышцы живота на середине расстояния между свободным концом XI ребра и гребнем подвздошной кости. Вводят в рану ретроперитонеоскоп до забрюшинного пространства и мочеточника. Выделяют мочеточник. Удаляют конкремент. Способ позволяет снизить травматичность вмешательства при лечении больных с локализацией камней в средней части мочеточника. 2 ил.

Изобретение относится к медицине, именно к хирургической урологии.

Проблема мочекаменной болезни является одной из актуальнейших в теоретической и практической урологии. За последние годы расширились возрастные пределы уролитиаза, контингент больных все время увеличивается. Мочекаменная болезнь распространена среди самого работоспособного возраста от 20 до 50 лет. Имеющиеся стандартные доступы для удаления камней в средней части мочеточника очень травматичны, значительных размеров, часто приводят к образованию грыж, нагноению ран и т.п.

Послеоперационное пребывание в стационаре после этих вмешательств достигает 25-27 дней, временная нетрудоспособность составляет 55-60 дней.

Вопрос о тактике и объеме оперативного вмешательства при обтурирующих камнях в средней части мочеточника наводит на поиск оптимально щадящего способа удаления камней в средней части мочеточника.

Известны способы удаления камней мочеточников, например, доступы по Израэлю, С.П.Федорову, И.Ф.Пирогову, косой параректальный разрез. /"Оперативная урология"/ /Под редакцией Н.А.Лопаткина. -1986, с.90,//, /"Очерки оперативной урологии"/ /Под редакцией А.П.Цулукидзе.- "Грузмедгиз", Тбилиси,- с. 118/. Для извлечения камня из верхнего отдела мочеточника пользуются доступом по С.П.Федорову /косопоперечная люмботомия/, из среднего - косым параректальным разрезом, из нижнего - подвздошным разрезом по И.Ф.Пирогову. Вскрывают забрюшинное пространство и обнажают мочеточник в месте нахождения камня.

Однако эти доступы имеют ряд существенных недостатков: большая длина разреза от 10 и более, значительная травматизация тканей, риск развития осложнений - тромбоэмболия, послеоперационная грыжа, атония мышц, длительно сохраняющийся в отдаленном периоде болевой синдром, косметический дефект и т.д.

Известен способ ретроперитонеоскопии почки и забрюшинного пространства через поясничный люмбокостальный доступ в положении больного на противоположном боку, с выдвинутым межреберным валиком. Разрез кожи производится в люмбокостальном углу, параллельно реберному краю, длиной 3-3,5 см. После разведения подкожной клетчатки обнажается широчайшая мышца спины и разводятся ее волокна. Рассекается апоневроз поперечной мышцы живота, раздвигаются вдоль волокна.

После чего рассекают поперечную фасцию живота. Клинок ретроперитонеоскопа вводится забрюшинно. /Рублевский В.П. //Клиническое обоснование и применение ретроперитонеоскопии в лечении больных с нефроуретеролитиазом и другими урологическими заболеваниями /Дис и автореф. канд. дис. -Киев, 1990/.

Однако он используется при оперативных вмешательствах на почке и проксимальном отделе мочеточника и не может быть использован при удалении камней из средней части мочеточника.

Наиболее близким к заявляемому является следующий способ. Известен передний вертикальный /или косовертикальный/ межмышечный оперативный доступ для удаления камней в брюшном отделе мочеточника по А.П.Фрумкину, Н.П.Напалковой и С.А.Апаковой, И.П.Погорелко /"Выбор щадящих оперативных доступов к почке и верхнему отделу мочеточника. "//Под редакцией А. Г. Мирзамухамедова. -"Медицина", Узбекская ССР, 1974, -с. 117-165/, состоящий в послойном разъединении наружной внутренней косой и поперечной мышц живота по ходу их волокон, смещении медиально брюшины и выделении мочеточника.

Недостатком такого доступа является то, что линия кожного разреза не совпадает ни с ходом волокон мышц передней брюшной стенки, ни с направлением межреберных сосудисто-нервных пучков, идущих к брюшной стенке. В силу этого при необходимости расширить рану приходится рассекать все широкие мышцы живота против хода их волокон, а также сосуды и нервы, которые пересекают линию кожного разреза в том или ином направлении, что приводит к резкому увеличению травматичности оперативного доступа.

Задачей изобретения является повышение эффективности в лечении больных с локализацией камней в средней части мочеточника, снижение риска и травматичности вмешательства, а также обеспечение оптимального обзора забрюшинной клетчатки и мочеточника в средней его части.

Поставленная задача достигается тем, что осуществляют передне-боковой доступ путем проведения вертикального разреза кожи параллельно наружному краю прямой мышцы живота, на середине расстояния между свободным концом XI ребра и гребнем подвздошной кости с последующим введением в рану клинка ретроперитонеоскопа в забрюшинное пространство до средней части мочеточника.

Существенность признаков для достижения поставленной цели подтверждается следующим.

1. Проведение ретроперитонеоскопии параллельно наружному краю прямой мышцы живота на середине расстояния между свободным концом XI ребра и гребнем подвздошной кости, при удалении камней в средней части мочеточника, сопровождается большой информативностью для хирурга.

2. Использование для операции ретроперитонеоскопа ведет к уменьшению длины разреза в сравнении с люмботомическим и передним мышечными доступами /3-4 см против 10-15 см/, позволяет свести до минимума травматичность вмешательства и сократить продолжительность операции.

3. В сравнительном анатомическом эксперименте на 15 трупах с использованием известных критериев Созон-Ярошевича /1954 г/ и в хирургической практике с помощью предлагаемого способа нами установлено, что у предполагаемого доступа, в отличие от поясничного люмбокостального, на 1/3 уменьшается глубина операционной раны и увеличивается угол операционного действия.

В данном случае возникает суммарный эффект: использование ретроперитонеоскопа и введение его параллельно наружному краю прямой мышцы живота на середине расстояния между свободным концом XI ребра и гребнем подвздошной кости.

На фиг. 1 показано место проведения доступа; на фиг. 2 - схема операции.

Способ изобретения заключается в следующем.

Доступ выполняется в положении больного лежа на спине. Производится вертикальный разрез /1/ кожи длиной 3,0 - 3,5 см, параллельно наружному краю прямой мышцы живота на середине расстояния между свободным концом XI ребра и гребнем подвздошной кости. Рассекается апоневроз наружной косой мышцы живота и разводятся вдоль волокна внутренней косой и поперечной мышц.

Клинок ретроперитонеоскопа /2/ под контролем пальца проводится в забрюшинное пространство, с помощью которого смещается медиально брюшина до тех пор, пока не найден мочеточник /3/. Последний выделяется из клетчатки и уточняется местонахождение конкремента. Подводятся резиновые или марлевые держалки выше и ниже камня. Накладываются два провизорных шва и между ними продольно рассекают стенки мочеточника. Разрез/4/ проводится выше местоположения камня /5/. После извлечения конкремента зондом или мочеточниковым катетером проверяется проходимость мочеточника. После этого на края раны накладывают узловые швы, не захватывающие слизистую оболочку мочеточника. Мочеточник укладывают на место, подводят дренажную трубку, выводят клинок ретроперитонеоскопа и зашивают брюшную стенку. После снятия швов пациента выписывают на амбулаторное долечивание.

ПРИМЕР: Больной Л. , 24 г., история болезни N 126, госпитализирован в клинику с левосторонней почечной коликой. При проведении комплексного обследования выявлен конкремент в средней трети левого мочеточника, диаметром 5-6 мм, уретерогидронефроз. Больной оперирован в неотложном порядке следующим образом.

Доступ для ретроперитонеоскопа по передне-боковой поверхности живота. После выделения мочеточника и его рассечения конкремент удален. На края разреза мочеточника наложены два отдельных кетгутовых шва. Послойное ушивание раны. Послеоперационный период гладкий. Дренажная трубка удалена на 3 сутки в связи с отсутствием подтекания мочи. Заживление раны первичным натяжением. Швы сняты на 7 сутки, пациент выписан на амбулаторное долечивание.

Таким образом, эффективность способа заключается в следующем.

На основе опыта применения ретроперитонеоскопии у 11 больных с обтурирующими камнями среднего отдела мочеточника отмечено отсутствие осложнений, снижение послеоперационного койко-дня в среднем с 28 до 16 дней. Временная нетрудоспособность снизилась в полтора раза.

Формула изобретения

Способ удаления камней в средней части мочеточника, включающий выполнение забрюшинного доступа, выделение мочеточника и удаление конкремента, отличающийся тем, что осуществляют передне-боковой доступ путем проведения вертикального разреза кожи параллельно наружному краю прямой мышцы живота, на середине расстояния между свободным концом XI ребра и гребнем подвздошной кости с последующим введением в рану клинка ретроперитонеоскопа в забрюшинное пространство до мочеточника.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2