Способ лечения воронкообразной деформации грудной клетки

 

Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедии, в частности к способам хирургического исправления воронкообразной деформации грудной клетки. Сущность: деформированную грудную клетку мобилизуют путем сегментарной резекции ребер по наружному краю деформации, парастернальной хондротомии и Т-образной стернотомии с обязательной хондоротомией реберных дуг. Пластинками, например, из титана толщиной 0,1 см, шириной 0,5-0,7 см и длиной, равной ширине передней грудной стенки, придают изгиб физиологического профиля передней грудной стенке, соединяют между собой в единый блок и укладывают на скелетированную переднюю поверхность выведенного в положение коррекции грудино-реберного комплекса, что предупреждает послеоперационные осложнения и рецидив. 7 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедии, в частности к способам хирургического исправления воронкообразной деформации грудной клетки.

Воронкообразная деформация грудной клетки (ВДГК) представляет собой врожденный порок развития, связанный с изменением формы передней стенки грудной клетки в виде западения грудины и ребер и сопровождается различными функциональными нарушениями в сердечно-сосудистой и дыхательной системах. Частота данного порока, по данным отечественных авторов, колеблется от 0,06 до 2,3%, по данным зарубежных авторов, варьирует в зависимости от региона от 0,2% до 1,3%.

Для лечения данного порока используются хирургические способы. В настоящее время известны и применяются в клиниках больше 100 различных способов и модификаций оперативных вмешательств, что свидетельствует об актуальности и сложности проблемы хирургического лечения ВДГК. Видимо, прав доктор Sanger: "Если имеется слишком много методов лечения для одного и того же заболевания, ни один из них не является удовлетворительным".

Ведущим моментом в профилактике возможного рецидива деформации является выбор хирургом метода стабилизации грудино-реберного комплекса (ГРК) в корригированном положении.

Анализируя научную литературу за последние годы по данной проблеме, следует отметить, что преобладающее большинство хирургов (E.Golladay, C. Wagner, 1991; A.EIami, Y.Lieberman, 1991; Y.R.He, 1991; Г.С. Васильев, С.А. Полиюдов, Т. А. Горицкая, 1991, и др.) используют торакопластику с применением металлических фиксаторов различных конструкций, мотивируя это необходимостью длительного удерживания грудино-реберного комплекса в положении коррекции для предотвращения возможного рецидива.

Торакопластика ВДГК и фиксация по Sulamaa-Paltia, описанная в работе Willital G.H., Bunger L., Indicationen und Operationstechnik zur Korrektur der Trichterbrust und deren Ergebnisse // Chirurg. - 46: 323 (1975).

У юношей применяют сагиттальный разрез, у девочек - субмаммарный. Кожа, подкожная клетчатка и грудные мышцы отделяются от грудины с помощью электрокоагулятора и смещаются латерально. Производится двойная сегментарная поднадхрящничная хондротомия по парастернальной линии и по краю воронки. После мобилизации грудино-реберного комплекса (ГРК) производят его фиксацию в корригированном положении введением металлической балки между кортикальными пластинками в нижней трети грудины. Свободные концы балки укладывают на сохранную часть ребер и фиксируют лигатурами. Резецированные концы ребер также сшивают между собой лигатурными швами. Сшивают по средней линии мышцы, подкожную клетчатку и кожу. Дренируют ретростернальное пространство и плевральную полость в случае пневмоторакса. Реконструкция грудной клетки данным методом была произведена к 1981 году у 1112 пациентов (Willital G.H. // Z. Kinderchir. - 1981. - V.33, N 3. -P. 244-252). Средняя продолжительность пребывания в госпитале составила 7-10 дней. Рецидив деформации возник в 2,1% случаев, частичный рецидив, рубцовые изменения и хрящевые узлы наблюдались в 6,7% случаев.

Положительными сторонами данного способа фиксации являются простота способа и значительная экономия времени по ходу операции для ее установки, а также возможность фиксации ГРК не менее одного года. Однако данная методика имеет существенные недостатки: 1. Проведение через грудину металлической пластины приводит к дополнительной травматизации, техническому осложнению момента фиксации, особенно у лиц младшей возрастной группы, а также ограничению коррекции грудины при ее T-образной стернотомии.

2. При проведении пластины через грудину ГРК удерживается только на передней кортикальной пластинке, что может привести к ее надлому и потере коррекции.

3. Для мобилизации ГРК пересекают ребра с двух сторон на нескольких уровнях, а фиксацию проводят только грудины на уровне одной пары ребер. При этом значительно теряется жесткость фиксации.

В работе Rehbein F., Wernicke Н.Н. Operative Beseitigung der Trichter-brust // Kinderarztl. Prax. 23: 126 (1955) описан "Способ лечения этой патологии", осуществляемый следующим образом: из поперечного доступа производят субхондральную резекцию деформированных ребер по парастернальной линии и на вершине их деформации. После мобилизации грудино-реберного комплекса формируют отверстия в сохранной части 4-6 ребер, в которые вводят концы металлических шин, изогнутых по физиологическому профилю передней стенки грудной клетки. Грудину и ребра фиксируют в корригированном положении к шинам специальными фиксаторами. Удаление фиксаторов и шин производят через 3 года после операции.

Наибольшим опытом применения данного метода обладает Oeisnitz G. (Die Trichter- und Kielbrust. - Stuttgart: Hippokretes, 1983. - 106 S.), который прооперировал по данному методу 216 пациентов и у 120 изучил отдаленные результаты в сроки от 3 до 18 лет. Хорошие результаты получены в 69,2% случаев, удовлетворительные - в 18,3%. Рецидив наступил в 12,5% наблюдений. Наиболее хорошие результаты достигнуты при операциях в возрасте от 6 до 8 лет. Наибольшее количество рецидивов (22,7%) получено при операциях в возрасте от 9 до 12 лет.

Преимуществом данного способа является фиксация мобилизованных и выведенных в положение коррекции грудины и ребер на нескольких уровнях; расположение металлических шин на передней поверхности грудины и ребер, что исключает повреждение плевры; длительность фиксации (до 3 лет) в послеоперационном периоде; фиксация ребер и грудины к шинам, что предупреждает миграцию последних; нахождение конструкции под кожей, что является профилактикой нагноения.

Но наряду с неоспоримыми положительными сторонами данного способа лечения ВДГК имеются и существенные недостатки: 1. Грудино-реберный комплекс - это единый блок, подверженный коррекции и фиксации в достигнутом положении. Поэтому металлоконструкция тоже должна быть единой комплексной системой, удерживающей ГРК в корригированном положении длительное время. В способе Rehbein металлические шины фиксируют отдельные ребра и грудину и не связаны между собой, снижая тем самым эффективность и жесткость фиксации.

2. Металлические шины уже ребер приблизительно в 2 раза. Значит, для придания жесткости конструкции, должны быть укреплены за счет толщины, что невозможно, так как металлоконструкция находится на передней поверхности ребер и грудины и могут возникнуть затруднения в ее закрытии мягкими тканями. Поэтому жесткость фиксации теряется и в этом моменте.

3. Необходимость наличия набора металлических балок различной толщины, длины и ширины в зависимости от возраста и размеров грудной клетки.

4. Необходимость удаления металлоконструкции, так как в процессе роста организма возможен выход металлической балки из ребра и пролабирование в межреберный промежуток с вытекающими отсюда неблагоприятными последствиями, а также не исключена коррозия в электролитной среде организма и возникновение воспалительного процесса.

Проведенными исследованиями патентной литературы выявлены различные способы лечения врожденной воронкообразной деформации грудной клетки.

1. Так а. с. N 806005 МПК A 61 B 17/00, Б.И. N 7, 1981 защищен "Способ исправления воронкообразной деформации грудной клетки и устройство для его осуществления", предусматривающий хирургическое вмешательство и исправление деформации введением в загрудинное пространство постоянного магнита в инертной оболочке и воздействие на него постоянным магнитом, укрепленным на передней поверхности грудной клетки. Для реализации этого способа предусматривается устройство, состоящее из металлической пластины и подвеса, выполненных в виде корсета.

2. А.с. N 904675 МПК A 61 B 17/00, Б.И. N 6, 1982 защищен "Способ лечения воронкообразной деформации грудной клетки", предусматривающий хирургическую коррекцию деформации и закрепление костным трансплантатом.

3. А.с. N 1168213 МПК A 61 B 17/00. Б.И. N 27, 1985 защищен "Способ коррекции дыхания новорожденных", предусматривающий вытяжение западающей области грудной клетки электроотсосом и фиксацию передней грудной стенки пластмассовой пластиной.

4. А. с. N 1053816 МПК A 61 B 17/00, Б.И. N 42, 1983 защищен "Способ оперативного лечения воронкообразной грудной клетки", предусматривающий хирургическую коррекцию деформации и закрепление костным трансплантатом.

5. А. с. N 1230592 МПК A 61 B 17/56, Б.И. N 18, 1986 защищен "Способ оперативного лечения воронкообразной деформации грудной клетки", предусматривающий хирургическую коррекцию деформации путем рассечения наружной корковой пластинки грудины T-образно, надсечения ребер в нескольких местах и исправления деформации. Затем в грудине с помощью шила или сверла выполняют поперечное сквозное отверстие между кортикальными пластинками, в которое проводят стержень примерно на половину его длины. После этого за счет пластической деформации материала стержня разгибают полосы, устанавливая их над участком максимальной выраженности деформации во фронтальной плоскости и подшивают к ним ребра. Для предотвращения смещения фиксатора в раннем послеоперационном периоде накладывают один шов через грудину и основание прореза, захватывая одну из полос. Оканчивают операцию, ушивая мышцы над фиксатором, и зашивают рану послойно. Удаляют фиксатор после сращения пересеченных фрагментов передней стенки грудной клетки через 1-1,5 года.

Положительным является то, что данной конструкцией фиксируют и грудину, и фрагменты ребер на разных уровнях во фронтальной плоскости, моделируя при этом переднюю грудную стенку.

Недостатками данного способа являются: 1. Проведение через грудину металлической пластины приводит к дополнительной травматизации, техническому осложнению момента фиксации, особенно у лиц младшей возрастной группы.

2. По способу авторов пластина проводится через грудину поперечно между обеими кортикальными пластинками, что при T-образном рассечении грудины сделать не представляется возможным, так как при коррекции ГРК продольные части грудины становятся под углом друг к другу.

3. Полосы конструкции, учитывая ее толщину (2/3 толщины грудины), теряют жесткость без дополнительной продольной опоры и неполной мобилизации ГРК (ребра только надсекаются и надламываются), что может привести к возникновению рецидива деформации, особенно у лиц старшей возрастной группы.

Наиболее близким техническим решением является "Способ лечения воронкообразной деформации грудной клетки", а.с. N 1466719 МПК A 61 B 17/00, Б.И. N 11, 1989, который взят в качестве прототипа.

Способ предусматривает хирургическую коррекцию деформации и удержание достигнутой коррекции введением за грудину пластины из никелида-титана, смоделированной по профилю грудной клетки, и отсечение ребер Z-образно от грудины до прекращения воронкообразной деформации.

Недостатками этого способа является возможность возникновения осложнений в послеоперационном периоде: 1. Пересечение ребер только в парастернальных областях, что является недостаточным для полной мобилизации ГРК, а также сохраняет деформацию реберных хрящей по наружному краю воронкообразного углубления. Это приводит к возникновению напряжения костно-хрящевых структур передней стенки грудной клетки с тенденцией к возврату в изначальное положение, что создает предпосылки рецидива воронкообразной деформации.

2. Давление пластины из никелида титана на внутреннюю поверхность грудины и ребер при принятии ею заданной физиологической формы может привести к асептическому некрозу соприкасаемых с ней участков грудины и хрящей ребер; 3. Непосредственное воздействие пластины на одну пару ребер и грудину приводит к неполноценной асимметричной коррекции деформации и снижает жесткость фиксации.

Целью предлагаемого способа является предупреждение послеоперационных осложнений и достижение более стойкого лечебного эффекта.

Способ осуществляют следующим образом.

Операцию выполняют в положении больного лежа на спине под эндотрахельным наркозом с искусственной вентиляцией легких. Кожу рассекают поперечным субмаммарным волнообразным разрезом и отделяют на всем протяжении деформации грудной клетки. Грудные мышцы отсекают от грудины и отсепаровывают острым и тупым путем до наружного края деформации. Мечевидный отросток отсекают и отслаивают вместе с прямыми мышцами живота. Пересекают загрудинный фиброзный тяж, идущий, как правило, от вершины деформации. Загрудинно тупо отслаивают листки париетальной плевры от грудины и деформированных ребер. На фиг.1 изображена грудная клетка спереди, на фиг.2 воронкообразно деформированный скелет грудного сегмента. Производят сегментарную (0,5 - 2,0 см) резекцию 3-6 ребер и реберных дуг по наружному краю деформации (фиг. 1, 1; фиг.2, 1), парастернальную билатеральную хондротомию ребер (фиг. 1, 2; фиг.2, 2) и дуг и T-образную стернотомию (фиг. 1, 3).

Пластинкам, например, из титана 8Т1-0 толщиной 0,05-0,1 см (фиг.3), шириной 0,5 -0,7 см и длиной, равной ширине передней грудной стенки (расстояние между передними подмышечными линиями) придают изгиб физиологического профиля передней грудной стенке. В зависимости от возраста пациента, величины и тяжести деформации подбирают 3-5 поперечных пластин (фиг.3, 4). Затем приготавливают 2 продольные пластинки (фиг.3, 5) длиной, равной расстоянию от 2 ребра до реберной дуги на уровне среднеключичной линии. Пластинки соединяют между собой (как показано на фиг. 3, 6) титановыми скрепками в единый подвижный блок. В зависимости от расстояния между ребрами устанавливают поперечные пластинки и от уровня хондротомии ребер и реберных дуг - продольные и зажимают скрепками, получая таким образом жесткий упругий каркас. Скрепленные таким образом пластинки укладывают на скелетированную переднюю поверхность грудины и ребер (фиг. 4 - грудная клетка в положении коррекции с фиксирующими пластинками на передней поверхности, 4,5,6; фиг.5 - скелет грудного сегмента в положении коррекции, фиксированный к пластинкам, 7) и фиксируют к ним выведенный в положение коррекции грудино-реберный комплекс лавсановыми и титановыми серкляжами. Накладывают дополнительные капроновые швы между хондротомированными сегментами ребер. При повреждении париетальной плевры накладывают швы на поврежденные участки атравматической нитью на высоте максимального вдоха. Мечевидный отросток вместе с прямыми мышцами живота подшивают к телу грудины. Грудные мышцы укладывают на место и пришивают единичными швами, закрывая таким образом конструкцию. Накладывают послойные швы. Рану герметизируют, например, аэрозолем "Лифузоль", предотвращая подсос воздуха. После высыхания аэрозольной жидкости рану закрывают асептической сухой повязкой. При ослабленном дыхании, связанном с возникновением пневмоторакса, пунктируют плевральную полость на пораженной стороне во 2-ом межреберье по среднеключичной линии и удаляют воздух. На 2 суток больного переводят в реанимационное отделение. Больному самостоятельно разрешают ходить с 6 дня после операции, выписывают на амбулаторное лечение на 12 сутки.

Пластинки удаляют через 3 года после операции.

Пример. Больной К., 11 лет, находился в клинике с диагнозом воронкообразная деформация грудной клетки III степени асимметричной формы. Выполнена стернохондропластика с фиксацией ГРК скрепленными титановыми пластинами по предлагаемому способу. Пациент оперирован под эндотрахеальным наркозом. Положение больного на спине. Поперечный волнообразный разрез кожи, которая вместе с подкожной клетчаткой и большими грудными мышцами отсепарована на протяжении "воронки". Произведена сегментарная резекция (1-1,5 см) 3-6 ребер с двух сторон и реберных дуг по наружному краю деформации и парастернальная хондротомия 5-7 ребер. Мечевидный отросток отсечен от грудины. Пересечена загрудинная связка. Сформирован загрудинный тоннель. Т-образная стернотомия. Грудино-реберный комплекс свободно выведен в положение коррекции. На скелетированную переднюю поверхность грудины и ребер уложены отмоделированные и жестко скрепленные между собой титановые пластины, к которым фиксирован ГРК лавсановыми нитями в положении коррекции. Наложены послойные швы. Рана заклеена "лифузолем" и закрыта асептической сухой повязкой. Коррекция хорошая. Больной самостоятельно начал ходить с 6 дня, выписан на 12 день после операции.

На чертеже изображен больной К. до операции (фиг.6) и после проведенного хирургического вмешательства (фиг.7).

Преимуществами предложенного способа лечения по сравнению с прототипом являются: 1. Грудино-реберный комплекс после мобилизации и выведения в положение коррекции фиксируется поперечными и продольными титановыми пластинами, отмоделированными по профилю грудной клетки и жестко скрепленными между собой в единый блок, что является профилактикой возникновения рецидива деформации в послеоперационном периоде.

2. Фиксация корригированных грудины и ребер проводится не только во фронтальной, но и в сагиттальной плоскостях, что максимально приближает форму грудной клетки к идеальной.

3. Тонкие титановые пластины очень пластичные, легко приобретают заданную им форму и укорачиваются с помощью ножниц во время операции, а также свободно закрываются мягкими тканями после укладывания на скелетированную переднюю поверхность грудины и ребер. Но после их жесткого соединения приобретают свойства упругости и жесткости.

4. Такое выполнение скрепления пластин придает им свойство универсальности и может применяться в любом возрасте и при разных степенях сложности деформации грудной клетки.

5. Не препятствует росту грудной клетки и может находиться в организме до завершения роста, препятствуя возникновению рецидива деформации у ребенка.

Формула изобретения

Способ лечения воронкообразной деформации грудной клетки, предусматривающий хирургическое вмешательство и коррекцию деформации, отличающийся тем, что деформированную грудную клетку мобилизуют путем сегментарной резекции ребер по наружному краю деформации, парастернальной хондротомии и Т-образной стернотомии с обязательной хондротомией реберных дуг с последующей фиксацией грудино-реберного комплекса отмоделированными по профилю грудной клетки и жестко скрепленными между собой титановыми пластинами, уложенными на передней поверхности скелетированного грудино-реберного комплекса.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4, Рисунок 5, Рисунок 6, Рисунок 7