Способ предупреждения реперфузионного синдрома в остром периоде инфаркта миокарда

 

Изобретение относится к медицине и предназначено для предупреждения реперфузионного синдрома в остром периоде инфаркта миокарда. До введения фибринолитиков лазерный излучатель накладывают на грудную клетку во 2, 3, 4 межреберье на 1-2 см от левого края грудины. Воздействуют лазерным излучением в дозе 3-5 Дж/см². Длина волны 930,0 нм. Способ прост, неинвазивен и позволяет использовать данную методику с первых часов развития инфаркта миокарда. 2 табл.

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии, в частности к способам предупреждения реперфузионного синдрома в остром периоде инфаркта миокарда.

В настоящее время известно, что при использовании фибринолитиков с последующим лизированием тромба в остром периоде инфаркта миокарда (ИМ), по данным ряда авторов, отмечается в 20 - 50% развитие реперфузионного синдрома (РС), проявляющегося расширением очага ИМ, появлением реперфузионных аритмий (РА) и реже - коллапсом, сердечной астмой [Голиков А.П., Пичурин В.В., Конорев Е. А. и соавт. Ограничение повреждения миокарда при реперфузии коронарной артерии у собак с помощью дибунола и его комбинации с верапамилом //Кардиология. - 1987. - N 7/ - С. 66 - 71; Голиков А.П., Полумисков В.Ю., Берестов А.А. и соавт. Первый опыт применения антиоксиданта дибунола в остром периоде инфаркта миокарда// Кардиология. - 1984. - N 1. - С. 15 - 18; Чазов Е. И. Болезни сердца и сосудов. - М.: Медицина, 1992]. Для предупреждения развития РС при ИМ различными авторами предложено использовать бета-блокаторы, антагонисты кальция и антиоксиданты. Однако эти способы лечения оказались наиболее эффективными в эксперименте, чем в клинике [Голиков А.П., Полумисков В.Ю., Берестов А.А и соавт. Первый опыт применения антиоксиданта дибунола в остром периоде инфаркта миокарда. //Кардиология. - 1984. - N 1. - С. 15 - 18; Kracij A.M.M. van der Mostert L.H.G., van Etjk et al. Iron-load increase the septibility of Rat Heart to oxygen reperfusion domage. Protection by the antioxidant (1)-Cyani danol-3 and Deferoxamine/Circulation. - 1988. - Vol. 78 - N 2. - P. 442-449; Miyazawa K., Fukuyama H., Komatsu E., Yamagachi J. Effects of propranonol on myocardial damage resulting from coronary artery occlusion followed by reperfusion. // Amer. Heart J. - 1986. - Vol. 111, N 3. - P. 519 - 524]. В последние годы для предупреждения РС в остром периоде ИМ предложено использовать лазерное излучение (ЛИ), что является прототипом, в частности лазерное облучение венозной крови (ЛОВК) длиной волны 632,8 нм, а также облучение миокарда ЛИ длиной волны 890,0 нм, мощностью 10 - 15 мВт соответственно, причем наиболее эффективным оказалось использование ЛОВК длиной волны 632,8 нм [Олесин А.И., Андрющенко О.М., Голуб Я. В. и соавт. Влияние лазерного облучения венозной крови на белковосинтетическую функцию кардиомиоцитов при экспериментальном инфаркте миокарда. // Физиологический журнал им. И.М. Сеченова. - 1992. - N 2. - С. 75 - 80].

Недостатки заключаются в следующем.

1. Использование ЛОВК длиной волны 632,8 и 890 нм трудоемко, для достижения требующейся терапевтической дозы необходимо от 30 до 50 мин, что увеличивает время от начала ИМ до введения фибринолитиков.

2. При применении ЛОВК и облучения миокарда ЛИ длиной волны 632,8 и 890,0 нм соответственно для предупреждения РС в остром периоде ИМ не учитывается доза облучения.

Задачей изобретения является разработка способа, повышающего эффективность лечения РС в остром периоде ИМ.

Поставленная задача решается тем, что для предупреждения РС в остром периоде ИМ используют облучение миокарда ЛИ длиной волны 930,0 нм.

Способ осуществляется следующим образом. Больному в остром периоде ИМ проводят облучение миокарда ЛИ длиной волны 930,0 нм импульсным лазерным излучателем с углом расхождения излучения 3-5^o и средней мощностью 30 - 40 мВт. Лазерный излучатель накладывается на грудную клетку во 2, 3, 4 межреберье на 1 - 2 см от левого края грудины. Суммарная мощность облучения должна составить до введения фибринолитиков от 3 до 5 Дж/см². В среднем время облучения одного больного составляет от 15 до 20 мин.

В последние годы при использовании фибринолитиков в остром периоде ИМ было обнаружено, что риск развития РС в первые 1 - 4 ч от начала ИМ составляет 20 - 30%, в то время как с 4 по 6 ч от начала ИМ - 60 - 80%, а через 6 ч фибринолитики или неэффективны или при лизировании тромба риск развития РС составляет практически 100% [Чазов Е.И. Болезни сердца и сосудов. - М.: Медицина, 1992. ; Braunwald E. Myocardial reperfusion, limitation of infart size, reduction of left ventricular dysfunction and improved survival: should the paradigm be expanded. // Circulation. - 1989. - Vol. 79, N 2 - P. 441 - 444]. Поэтому поиск методов и способов предупреждения РС при ИМ от 4 до 6 ч от начала его развития представляет актуальную проблему в современной кардиологической практике. В настоящее время известно, что в экспериментальных исследованиях ОЛИ в диапазоне длин волн 780,0 - 960,0 нм обладает антиаритмическим действием, уменьшает содержание продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ) как в крови, так и в тканях, а также повышает белковосинтетическую функцию кардиомиоцитов при ИМ [Олесин А.И., Андрющенко О.М., Голуб Я. В. и соавт. Влияние лазерного облучения венозной крови на белковосинтетическую функцию кардиомиоцитов при экспериментальном инфаркте миокарда. // Физиологический журнал им. И.М.Сеченова. - 1992. - N 2. - С. 75 - 80] . Использование облучения миокарда ЛИ в этих диапазонах длин волн и в адекватных терапевтических дозах [Олесин А.И., Павлова Р.Н., Мажара Ю.П. и соавт. Способ определения однократной и суммарной доз лазерного излучения при проведении лазерного облучения в красном и инфракрасном диапазонах. - Положительное решение по заявке на патент N. 4773758/14. - 1989; Олесин А.И. , Павлова Р. Н. , Голуб Я.В. и соавт. Клиническая оценка использования лазерного излучения в различных диапазонах длин волн для лечения нарушений сердечного ритма у больных ИБС. // Физическая медицина. - 1994. - Т. 4. N 1-2. - С. 57 - 58] снижает активность продуктов ПОЛ в миокардиоцитах, улучшает кровоток по мелким артериям, повышает толерантность к гипоксии ишемизированного миокарда, что в целом снижает риск развития РС при введении фобринолитиков в остром периоде ИМ.

Примеры конкретного выполнения.

Пример 1 (прототип): Больной П., 73 года, и/б N 6353, доставлен в кардиореанимационное отделение НИИСП 15.04.91 через 2 ч от начала ангинозного статуса, развившегося впервые. Сразу при поступлении начато облучение прекардиальной области инфракрасным лазером с длиной волны 890,0 мкм, мощностью 15 мВт в течение 40 мин, проведен системный тромболизис препаратом целиаза 2 млн. ед (внутривенно капельно на физиологическом растворе в течение 30 мин). На ЭКГ при поступлении - острейшая стадия ИМ с локализацией передней стенки левого желудочка (суммарная элевация ST - 8 мм). Через 30 мин подъем ST - 10 мм, через 2 часа - 14,5 мм, через 24 ч - 7,5 мм. Далее наблюдалась замедленная динамика ЭКГ изменений в области очага инфаркта миокарда вследствие развития перикардита. На фоне введения тромболитика отмечалась монотопная желудочковая и предсердная экстрасистолия, зарегистрирован эпизод ускоренного идиовентрикулярного ритма. На 11-е сутки при ЭКГ - исследовании выявлена редкая желудочковая экстрасистолия. При расширении режима - стенокардия напряжения 2 ф. к. На 12-е сутки однократно отмечались застойные хрипы в легких. Предполагаемый объем некроза (по Иосава И.В., Агладзе В.О., Мачавариани П.Т., Бекаури В. А. , Иосава Л.И. Связь между изменениями сегмента SE на серийных ЭКГ в остром периоде инфаркта миокарда и окончательным размером поражения // Кардиология. - 1985. - N 3. - С. 17 - 20) составил 27,5% реальный объем некроза (по Silvestri M. , Paterni M., Isardi G., Menutti P., et al. Late thrombolysis in acute myocardial infarct // G. Ital. Cardiol. - 1994. - vol. 24. - N 11. - P. 1359 - 1370) - 24,5%. Выписан на амбулаторное лечение на 31-е сутки болезни.

Пример 2.

Больной С., 53 года, и/б N 3342, доставлен в кардиореанимационное отделение НИИСП 12.09.94 г. через 2 ч от начала ангиозного статуса, развившегося впервые. Сразу при поступлении начато облучение прекардиальной области инфракрасным лазером с длиной волны 930,0 мкм в дозе 3 Дж/см², проведен системный тромболизис препаратом целиаза 2 млн. ед (внутривенно капельно на физиологическом растворе в течение 30 мин). На ЭКГ при поступлении - острейшая стадия ИМ с локализацией в области передней стенки левого желудочка (суммарная элевация ST - 8 мм). Через 30 мин подъем ST - 12, через 2 ч - 2,5 мм, через 24 ч сегмент ST достиг изоляции. В дальнейшем отмечалась закономерная динамика непроникающих очаговых изменений в области передней стенки левого желудочка. При мониторном наблюдении нарушений ритма как в диапазоне тромболитической терапии, так в 1-е сутки, а также других осложнений на протяжении госпитального периода заболевания на наблюдались. Болевой синдром не рецидивировал. Предполагаемый объем некроза (по Иосава И.В., Агладзе В.О. , Мачавариани П.Т., Бекаури В.А., Иосава Л.И. Связь между изменениями сегмента ST на серийных ЭКГ в остром периоде инфаркта миокарда и окончательным размером поражения // Кардиология. - 1995. N 3. С - 17 - 20) составил 29,7%, реальный объем некроза (по Silvestri M., Paterni M., Isardi G., Menutti P., et al. Late thrombolysis in acute myocardial infarct // G. Ital. Cardiol. - 1994. - vol. 24. - N - 11. - P. 1359 - 1370) - 12,3%. Выписан на амбулаторное лечение на 22-е сутки заболевания.

Пример 3.

Больная К. , 64 года, и/б N 1770 поступила в отделение кардиореанимации НИИСП 2.02.95 через 2 ч 15 мин от начала болей за грудиной, развившихся впервые в жизни. На ЭКГ регистрировалась острейшая стадия заднего инфаркта миокарда (суммарный подъем сегмента "ST" в III, aVF отведениях составил 11 мм). АД 160/90 мм рт.ст., пульс 60 уд. в 1 мин, ритмичный. Тоны приглушены, I тон ослаблен, шумов нет. При аускультации дыхание жесткое, влажные незвучные хрипы в нижних отделах легких, остаточные боли за грудиной. Печень, почки, селезенка не пальпировались. Проведен системный тромболизис: через 3 ч от начала адгезионных болей введена стрептаза в дозе 1,5 млн ед внутривенно капельно в течение 0,5 ч. За 30 мин до введения тромболитика начато облучение предкардиальной области инфракрасным лазером с длиной волны 990,0 мкм в дозе 4 Дж/см².

Через 30 мин от начала лечения суммарная элевация ST уменьшилась до 6 мм, через 2 ч - до 3 мм, через 24 ч субэпикардиального повреждения миокарда не наблюдалось. В дальнейшем отмечалась закономерная динамика непроникающих очаговых изменений в области нижней стенки левого желудочка. При мониторном наблюдении нарушений ритма как в динамике тромболитической терапии, так в 1-е сутки, а также других осложнений на протяжении госпитального периода заболеваний на наблюдалось. Застойные явления в легких ликвидировались к исходу 1-х суток. Болевой синдром не рецидивировал. Предполагаемый объем некроза (по Иосава И. В., Агладзе В.О., Мачавариани П.Т, Бекаури В.А., Иосава Л.И. Связь между изменениями сегмента ST на серийных ЭКГ в остром периоде инфаркта миокарда и окончательным размером поражения // Кардиология. - 1995. - N 3. С. - 17-20) составил 31,3%, реальный объем некроза (по Silvestri M., Paterni M. , Isardi G., Menutti P., et al. Late thrombolysis in acute myocardial infarct // G. Ital. Cardiol. - 1994. - vol. 24. - N - 11. - P. 1359 - 1370) - 17,5%. Больная выписана на амбулаторное лечение на 23-и сутки от начала заболевания.

Пример 4.

Больной В. , 55 лет, и/б N 2796 поступила в отделение кардиореанимации НИИСП 7.04.95 через 1 ч 35 мин от начала болей за грудиной, развившихся впервые в жизни. На ЭКГ регистрировалась острейшая стадия заднего инфаркта миокарда (суммарный подъем сегмента "ST" в III, aVF отведениях составил 10 мм). АД 140/90 мм рт.ст., пульс 70 уд. в 1 мин, ритмичный. Тоны приглушены, I тон ослаблен, шумов нет. При аускультации дыхание жесткое, единичные сухие рассеянные хрипы в нижних отделах легких, остаточные боли за грудиной. Печень, почки, селезенка не пальпировались. Проведен системный тромболизис: через 3 ч от начала ангинозных болей введена стрептаза в дозе 1,5 млн ед внутривенно капельно в течение 0,5 ч. За 30 мин до введения тромболитика начато облучение прекардиальной области инфракрасным лазером с длиной волны 930,0 мкм в дозе 5 Дж/см².

Через 30 мин от начала лечения суммарная элевация ST уменьшилась до 3 мм, через 2 ч - до 2 мм, через 24 ч субэпикардиального повреждения миокарда не наблюдалось. В дальнейшем отмечалась закономерная динамика непроникающих очаговых изменений в области нижней стенки левого желудочка. При мониторном наблюдении нарушений ритма как к динамике тромболитической терапии, так в 1-е сутки, а также других осложнений на протяжении госпитального периода заболевания не наблюдалось. Болевой синдром не рецидивировал. Предполагаемый объем некроза (по Иосава И.В., Агладзе В.О., Мачавариани П.Т., Бекаури В.А., Иосава Л.И. Связь между изменениями сегмента ST на серийных ЭКГ в остром периоде инфаркта миокарда и окончательным размером поражения // Кардиология. - 1995. - N 3. С. - 17-20) составил 33,4%, реальный объем некроза (по Silvestri M. , Paterni M., Isardi G., Menutti P., et al. Late thrombolysis in acute myocardial infarct // G. Ital. Cardiol. - 1994. - vol. 24. - N - 11. - P. 1359 - 1370) - 15,3%. Больная выписана на амбулаторное лечение на 21-е сутки от начала заболевания.

Для подтверждения эффективности ЛИ в предупреждении развития РС при ИМ нами были проведены экспериментальные исследования на 24 беспородных собаках. У всех животных была проведена операция с перевязкой передней нисходящей коронарной артерии на 60 мин с последующей реперфузией. У всех животных при перевязке и после реперфузии осуществлялось мониторное наблюдение за показателями ЭКГ во II стандартном отведении. Через 10 ч после реперфузии проводилось патолого-анатомическое исследование миокарда, заключающееся в измерении площади ИМ (в процентах от площади левого желудочка), по модифицированной методике A.I. Roberts et al (1978) [Robsrts A.I., Cipriano P.R., Alono D.R. et al. Evalution of methods for the quanification of experimental myocardial infarction. // Circilation. - 1978. - Vol. 57, N. 1. - P. 35 - 41] . Перед перевязкой коронарной артерии в трех сериях эксперимента проводились ЛОВК длиной волны 632,8 нм, мощностью 2 - 10 мВт (2 серия) и облучение миокарда ЛИ путем фиксации лазерных излучателей на прекардиальную зону длиной волны 890,0 нм (3 серия) и 930,0 нм (4 серия), мощностью 20 - 30 мВт и 20 - 40 мВт в дозе 3 - 5 Дж/см² соответственно. Контролем служили животные, которые также были подвергнуты операции с перевязкой коронарной артерии на 60 мин (1 серия). Статистическая обработка полученных результатов проводилась на ЭВМ с использованием критерия "t" Стъюдента, x² и стандартных пакетов программ WORKS, MEZOZAUR, DIASTAT.

Результаты исследования представлены в табл. 1.

Как видно из представленных данных, наибольший эффект для предупреждения развития РС отмечался при использовании ЛОВК длиной волны 632,8 нм и облучении миокарда ЛИ длиной волны 930,0 нм в сравнении с облучением миокарда на длине волны 890,0 нм.

Следует отметить, что отсутствие различий в эффективности ЛОВК длиной волны 632,8 нм и облучения миокарда ЛИ длиной волны 930,0 нм определяет значительное преимущество последней методики в клинической практике: простота использования, неинвазивность, что позволяет ее применять с первых часов развития ИМ, начиная с догоспитального этапа медицинской помощи. Кроме того, как показали ранее проведенные исследования, эффективность применения ЛИ в этих диапазонах длин волн обусловлена уменьшением перекисного окисления липидов, повышением белковосинтетической функции кардиомиоцитов пораженных отделов миокарда [Олесин А.И., Андрющенко О.М., Голуб Я.В. и соавт. Влияние лазерного облучения венозной крови на белковосинтетическую функцию кардиомиоцитов при экспериментальном инфаркте миокарда. // Физиологический журнал им.И.М. Сеченова. - 1992. - N 2. - С. 75 - 80.].

В клинике исследования проведены у 65 больных в остро-острейшем периоде ИМ. Все больные были распределены на три группы. В I группу вошло 14 больных ИМ, которым проведено за 30 мин до введения фибринолитиков в первые 6 ч от начала заболевания (стрептокиназа, стрептодеказа, APSAC) ЛОВК длиной волны 632,8 нм, мощностью 10 - 15 мВт, во II и III группу было включено по 12 больных ИМ в каждой, которым также за 30 мин от начала заболевания до введения фибринолитиков проводили облучение миокарда ЛИ длиной волны 890,0 нм мощностью 10 - 20 мВТ и 930,0 нм, мощностью 20 - 30 мВт в дозе 3-5 Дж/см² соответственно. Контрольную группу составили 27 больных ИМ с использованием только фибринолитиков. Терапевтическую дозу ЛИ длиной волны 632,8 нм, 890,0 нм и 930,0 нм проводили по ранее разработанному нами способу [Олесин А.И., Андрющенко О. М. , Голуб Я.И. и соавт. Влияние лазерного облучения венозной крови на белковосинтетическую функцию кардиомиоцитов при экспериментальном инфаркте миокарда. // Физиологический журнал им. И.М. Сеченова. - 1992. N 2. - С. 75 - 80].

Всем больным проводили оценку размера очага ИМ до и в динамике лечения и реперфузии по общепринятым методикам с использованием ЭКГ, эхокардиографии и определения активности КФК. Кроме того, расчитывался реальный и прогнозируемый размер очага ИМ по методу И.В.Иосава и соавт. (1995) и M.Siveter et al. (1994) соответственно [Иосава И. В., Агладзе В.О., Мачавариани П.Т., Бекаури В. А. , Иосава Л.И. Связь между изменениями сегмента ST на серийных ЭКГ в остром периоде инфаркта миокарда и окончательным размером поражения // Кардиология. - 1995. - N 3. С. - 17-20; Silvestri M., Paterni M., Isardi G., Menutti P., et al. Late thrombolysis in acute myocardial infarct // G. Ital. Cardiol. - 1994. - vol. 24. - N - 11. - P. 1359 - 1370).

Статистическая обработка полученных результатов проводилась на ЭВМ с использованием критерия "t" Стъюдента, x² и стандартных пакетов программ WORKS, MEZOZAUR, DIASTAT.

Результаты исследования представлены в табл. 2.

Как видно из представленных данных, наибольшее уменьшение размеров очага ИМ, частоты РС отмечалось при применении облучения миокарда ЛИ длиной волны 930,0 нм в сравнении с ЛОВК длиной волны 632,8 нм, облучения миокарда длиной волны 890,0 нм и контрольной группой.

Таким образом, наибольший эффект для предупреждения РА, уменьшения размеров очага ИМ наблюдался при предварительном применении до фибринолитиков облучения миокарда ЛИ длиной волны 930,0 нм в дозе 3-5 Дж/см².

Формула изобретения

Способ предупреждения развития реперфузионного синдрома в остром периоде инфаркта миокарда с помощью облучения миокарда лазерным излучением до введения фибринолитиков, отличающийся тем, что лазерный излучатель накладывают на грудную клетку во 2, 3, 4 межреберье на 1 - 2 см от левого края грудины и воздействует лазерным излучением длиной волны 930,0 нм в дозе 3 - 5 Дж/см².

РИСУНКИ

Рисунок 1