Способ профилактики тромботических осложнений атеросклероза

 

Изобретение относится к медицине, а именно к лечению атеросклероза и профилактике его тромботических осложнений при геперкоагуляционном синдроме. Для этого при повышении фибриногена в крови больного более 4,5 г/л, появлении в крови продуктов деградации фибриногена и повышении факторов свертывания и вязкости крови у больного забирают 800-1200 мл плазмы, проводят ее термическую обработку при 56^oС, производят сорбционную обработку надосадочной части и реинфузируют ее больному в течение 3 дней. После этого проводят медикаментозную гиполипидемическую терапию. Затем проводят курс криоплазмосорбции. В результате достаточно снижается коагуляционный потенциал крови и уменьшается дисгиперлипидемия, что позволяет повысить эффективность лечения диффузного атеросклероза и снизить частоту тромботических осложнений при гиперкоагуляционном синдроме. 1 табл., 1 ил.

Изобретение относится к области медицины, а именно к экстракорпоральным способам лечения атеросклероза.

Ведущей причиной смерти среди населения развитых стран является атеросклероз с основными клиническими проявлениями: коронарная болезнь сердца, облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей, церебро-васкулярная болезнь и их сочетание. Медикаментозная терапия в данном случае носит симптоматический характер, а патогенетически обусловленное применение гипохолестеринеметиков в сочетании с криоплазмосорбцией, хорошо зарекомендовавших себя как при первичной, так и при вторичной профилактике атеросклеротических изменений, не эффективно при выраженных клинических проявлениях с развитием локально протекающего ДВС-синдрома и возможностью тромботических осложнений. Нарушений микроциркуляции вследствие гиперкоагуляционного синдрома и дисфункции миокарда усугубляет изменения клеточного обмена, в том числе и липидного, и определяет невозможность его коррекции стандартной дислипидкоррегирующей терапией. Полиморфизм вторичных изменений гиперкоагуляционного синдрома затрудняет его медикаментозную коррекцию, тогда как термоплазмосорбция позволяет быстро удалять из кровотока фибриноген, продукты деградации фибриногена (ПДФ), увеличивать содержание антитромбина III (АТ-III), активировать фибринолиз, существенно снижать вязкость крови. Это и определяет необходимость применения термоплазмосорбции перед стандартной антиатеросклеротической терапией.

Известен способ лечения атеросклероза при помощи лекарственных средств, достоверно снижающих уровень холестерина в крови (Н.А.Грацианский, Кардиология 3-4, 1994 г.). Эти средства применяются только тогда, когда длительное использование диеты, расширение физической активности (в тех пределах, в которых это возможно) и нормализация веса тела не привели к снижению холестерина до "желаемого" уровня. В то же время подход к применению лекарства должен быть более агрессивным в тех случаях, когда у человека уже имеются заболевания, обусловленные атеросклерозом.

По механизму действия гиполипидемические препараты делят следующим образом: 1) средства, стимулирующие удаление липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), действующие через рецепторные механизмы (секвестранты желчных кислот - холестирамин и колестипол и ингибиторы редуктазы ГМГ КоА - мевакор и зокор); 2) средства, уменьшающие скорость образования ЛПНП, ограничивая синтез их предшественников - липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП) - никотиновая кислота; 3) средства, ускоряющие удаление ЛПОНП (фибраты); 4) средства, стимулирующие удаление ЛПНП по нерецепторному пути.

Исследования, проведенные у больных, получавших комбинацию мевакора и колестипола (наиболее эффективная комбинация) выявили снижение общего холестерина по сравнению с исходным на 34%, а холестерина ЛПНП на 46%, а при повторном ангиографическом исследовании, проведенном через 2,5 года, у 32% больных была обнаружена та или иная степень регрессии стенозов коронарных артерий.

Есть данные, что гиполипидемическая терапия дает реальный антиишемический эффект только спустя 5 лет от ее начала. Поэтому имеется необходимость в тяжелых случаях поиска новых методов вторичной профилактики атеросклеротического поражения сосудов, его тромботических и ишемических осложнений, предваряющих или сочетающихся с гипохолестеринемическими препаратами.

Наиболее близким способом является метод экстракорпоральной модификации плазмы - криопреципитация плазменных белков с помощью гепарина. Модификация этого метода - криоплазмосорбция (КПС) - предполагает помимо криопреципитации дополнительную модификацию плазмы путем ее сорбционной обработки. Это позволяет избирательно удалять ЛПНП и ЛПОНП с сохранением антиатерогенных ЛПВП. [см. , например, Гендель Л.Л., Белоцерковский М.В., Гуревич К.Я., Дерушова Т.В. Способ очистки плазмы крови: 2014847 РФ, МКИ³ 5 A 61 M 1/36. Этот способ мы принимаем за прототип.

Реинфузия аутоплазмы способом, принятым за прототип, позволяет значительно увеличить объемы однократных эксфузий плазмы при сокращении интервала между плазмаферезами до 1-2 дней. Кроме того, использование метода позволяет полностью исключить белковые препараты и декстраны для возмещения объема циркулирующей плазмы (ОЦП). При этом сохраняются иммунобиологические и заместительные функции реинфузируемой аутоплазмы, а ее сорбционная обработка приводит к освобождению активных фрагментов альбумина и усилению детоксикационных свойств плазмы.

Недостаток прототипа состоит в его слабой реокоррегирующей способности при тяжелых гиперкоагуляционных синдромах, гиперфибриногенемии и декомпенсированном локальном ДВС-синдроме. Снижение фибриногена крови происходит лишь на 25%, что недостаточно для нормализации вязкости крови и купирования ДВС-синдрома, отсутствует активация фибринолитической активности плазмы, не изменяется высокая агрегационная способность тромбоцитов.

Задача настоящего изобретения состоит в повышении эффективности лечения диффузного атеросклероза и профилактике тромботических осложнений при гиперкоагуляционном синдроме.

Поставленная задача достигается тем, что при значении фибриногена более 4,5 г/л, появлении в крови продуктов деградации фибриногена, повышении активности факторов свертывания и вязкости крови предварительно перед назначением лекарственных средств и КПС осуществляют реинфузию 800-1200 мл термически модифицированной (при 56^oC) плазмы ежедневно в течение 3-х дней.

Положительный эффект предлагаемого способа.

а) Назначение термоплазмосорбции (ТПС) до медикаментозного лечения обусловлено тем, что применение гипохолестеринеметиков в сочетании с криоплазмосорбцией не эффективно при выраженных клинических проявлениях диффузного атеросклероза с развитием локально протекающего ДВСсиндрома и возможностью тромботических осложнений. Нарушение микроциркуляции вследствие гиперкоагуляционного синдрома и дисфункции миокарда усугубляет изменения клеточного обмена, в том числе и липидного, и определяет невозможность его коррекции стандартной дислипидкоррегирующей терапией. Дефибринирование плазмы при ТПС с стимуляция тромболитической активности позволяет купировать гиперкоагуляционные осложнения и повысить эффективность антиатеросклеротической терапии.

б) Проведение плазмосорбции с нагретой до 56^oC плазмой обеспечивает удаление всего содержащегося в подлежащей реинфузии плазме фибриногена, ПДФ и активации плазминовой системы.

в) Объем 800 и 1200 мл плазмы вызван возможностью плазмафереза по непрерывно-поточному методу на сепараторе ПФ-0,5 в зависимости от исходного ОЦП пациента без применения донорских белковых плазмазаменителей, а также достаточным реокоррегирующим эффектом дефибринирования данного объема плазмы в течение суток.

г) Ежедневное проведение ТПС в течение 3-х дней диктуется необходимостью быстрого и массивного удаления фибриногена из крови для улучшения реологии и профилактики развития тромботических осложнений, а также в связи с возможностью развития синдрома "отдачи" в первые два дня после первой ТПС.

На чертеже представлено графическое изображение этапов экстракорпоральной обработки плазмы.

Сущность способа заключается в следующем.

Во время аппаратного плазмафереза получают бедную тромбоцитами плазму - 800 мл, осуществляют ее термическую обработку путем нагревания в водяной бане при 56^oC в течение 25 - 30 мин с последующим центрифугированием при 2000 об/мин и удалением осадка. При этом длительность нагревания обусловлена скоростью полного прогрева флакона с 400 мл плазмы на водяной бане. Максимальная температура нагревания плазмы обусловлена опасностью коагуляции плазменных белков, которая возникает при температуре выше 56^oC. Скорость и длительность центрифугирования обусловлена необходимостью полного удаления образованного осадка.

Затем надосадочную плазму подвергают сорбционной обработке на гемосорбенте СУМС-1 и хранят при 4^oC до следующего сеанса с последующей реинфузией больному. При повторной операции - ТПС за счет реинфузии экстракорпорально обработанной плазмы получали уже 1200 мл плазмы, которую подвергали аналогичной обработке. Во время третьего сеанса удавалось удалять 1600 - 2000 мл плазмы, что вызывало значительные изменения РАСК в сторону снижения гиперкоагуляционного потенциала.

После проведения курса ТПС продолжают применение медикаментозной дисгиперлипидкоррегирующей терапии, по показаниям в сочетании с криоплазмосорбцией.

Пример. Больная Т. 57 лет поступила в отделение кардиологии ГНКЦ 02.09.95 г. с диагнозом: ИБС, нестабильная стенокардия, постинфарктный /1994 г./ кардиосклероз, НК-1, гиперхолестеринемия.

У больной отмечалась выраженная /8,9 ммоль/л/ гиперхолестеринемия, в связи с чем после перенесенного инфаркта миокарда с целью вторичной профилактики назначен прием мевакора 40 мг в сутки. Прием препарата в течение года не вызвал ожидаемого эффекта - сохранялась гиперхолесеринемия 8,7 ммоль/г, появилась нестабильность состояния - учащение приступов стенокардии, появление эпизодов нехватки воздуха, при физической нагрузке артериальная гипертензия до 180/100 мм рт.ст. Лабораторно: СОЭ-39 мм/ч, Нв - 157 г/л, Ht - 48%, белок - 74 г/л, фибриноген - 8,1 г/л, ПТИ - 114%, антитромбин III-67, по тромбоэластограмме - выраженная гиперкоагуляция МА-62 мм, агрегационная активность тромбоцитов повышена на адреналин - 92 и ристоцетин - 94.

Состояние расценено как угрожающее развитием тромботических осложнений, проведен курс ТПС /3 сеанса с объемом модифицированной аутоплазмы 3 600 мл/ по описанной выше методике. После этого отмечено достоверное снижение коагуляционного потенциала крови.

Через три дня после курса ТПС с целью коррекции дисгиперлипидемии больной дополнительно проведено три сеанса КПС. Методика проведения КПС.

Плазма, полученная при проведении первого сеанса плазмафереза /30-40% 800-1000 мл ОЦП-объема циркулирующей плазмы больного/ подвергается экстракорпоральной модификации /обработке вне организма больного/ замораживанию при -24^oC в течение 24-36 ч. Затем плазма размораживается при 4 - 6^oC с получением криопреципитата, который после центрифугирования при 2000 об/мин в течение 10 мин осаждается на дно флакона. Надосадочная плазма перфузируется через гемосорбент и собирается в стериальном флаконе, после чего ее используют для плазмообмена при втором сеансе плазмафереза. Учитывая, что криомодифицированная плазма содержит достаточное количество альбумина и многих других физиологических важных для организма веществ /витамины, гормоны и пр. /, она является хорошей заместительной средой, и ее применение позволяет на втором и третьем сеансах плазмафереза удалить значительно большее количество плазмы больного.

Это позволило существенно снизить количество липидов в крови больной и способствовало стабилизации течения атеросклеротического процесса.

Клинически больная отмечает улучшение состояния, прекращение болей в покое, снижение дозы нитратов в 2,5 раза, отсутствие приступов нехватки воздуха, нормализация артериального давления на цифрах 140/90 мм рт.ст. По ЭхоКГ - улучшение диастолической функции миокарда и увеличение скоростных показателей кровотока.

Больная выписана домой в удовлетворительном состоянии, контрольные анализы через 1 месяц после выписки подтвердили эффективность мевакора после купирования гиперкоагуляционного синдрома /см. таблицу/.

Способ клинически использовался в ГНКЦ ОЗШ, пролечено 26 больных в отделении кардиологии и реанимации.

Формула изобретения

Способ профилактики тромботических осложнений атеросклероза, включающий его гиполипидемическое лечение с последующей криоплазмосорбцией, при которой забирают 800 - 1000 мл плазмы, замораживают при -24^oC в течение 24 - 36 ч, размораживают при 4 - 6^oC с получением криопреципитата, удаляют осадок и проводят ее реинфузию, отличающийся тем, что определяют количество фибриногена в крови больного и при его значении более 4,5 г/л, появлении в крови продуктов деградации фибриногена, повышении активности факторов свертывания и вязкости крови предварительно перед проведением гиполипидемической терапии и криоплазмосорбции забирают 800 - 1200 мл плазмы, проводят ее термическую обработку при 56^oC в течение 20 - 30 мин, удаляют осадок, осуществляют сорбционную обработку надосадочной плазмы и после этого проводят ее реинфузию ежедневно в течение трех дней.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2