Способ хирургического лечения ишемии нижних конечностей при окклюзирующих поражениях артерий дистального русла

 

Изобретение относится к медицине, в частности к сосудистой хирургии. Выделяют устье большой подкожной вены и общую бедренную артерию. Выделяют дистальный отдел большой подкожной вены и ее приток. Выполняют деструкцию клапанов большой подкожной вены и ее притока. Формируют дистальный анастомоз притока большой подкожной вены с передней большеберцовой артерией. Анастомозируют ствол большой подкожной вены c задней большеберцовой артерией. Способ позволяет восстановить кровообращение в нижней конечности и уменьшить трофические расстройства.

Изобретение относится к медицине, а именно к сосудистой хирургии, и может быть использовано для лечения хронической ишемии нижних конечностей вследствие окклюзирующего поражения артерий нижних конечностей различного генеза.

Известен способ хирургического лечения ишемии нижних конечностей при окклюзирующих поражениях артерий дистального русла путем бедренно-большеберцового шунтирования (И. И. Затевахин, Тезисы докладов и сообщений третьего Всероссийского съезда сердечно сосудистых хирургов, Москва, 1997 г., стр. 245). В качестве шунта используют большую подкожную вену в позиции "in situ". Однако способ имеет ограниченные возможности, так как предусматривает использование только одной большеберцовой артерии. Кроме того, значительная разница в диаметре между сосудами не обеспечивает адекватности оттока крови в нижней конечности.

Известен также способ хирургического лечения ишемии нижних конечностей при окклюзирующих поражениях артерий дистального русла (Миланор Н.О., Сандриков В. А. , Шилов Б. Л., Буторин А.Г. "Гемодинамические особенности микрохирургической аутотрансплантации большого сальника". // Вестник хирургии - 1990 г.- N 1 - стр. 90-92), заключающийся в использовании большого сальника для реваскуляризации нижних конечностей. Сальник на микрососудистой ножке перемещают на голень и формируют анастомоз желудочно-сальниковой артерии и вены с донорскими сосудами. Полное прорастание сосудов сальника в сосуды голени завершается к 6 месяцу после операции.

При благоприятном течении послеоперационного периода данный способ дает хороший эффект.

Однако он является травматичным, продолжительным, трудоемким и дорогостоящим. В связи с этим контингент больных, имеющих показания к применению данной методики, ограничен по многим критериям, в т.ч. возрастным. Способ предусматривает продолжительный реабилитационный период и, следовательно, период нетрудоспособности. Кроме того, он требует высокой квалификации подготовленных специалистов и может быть успешно реализован только в специализированных учреждениях.

В качестве ближайшего аналога принят способ хирургического лечения ишемии нижних конечностей при окклюзирующих поражениях артерий дистального русла (Davidovic S. B., Lotina S.I., Kostic D.M., Cinara I.I., Cvetkovic S.D. "Jamping" bypass". Spr Arh Celok Lek Mar-Apr 125, Jssue 3-4, 75-83), позволяющий производить одномоментную реваскуляризацию двух артерий голени одним шунтом. Способ заключается в том, что в Скарповском треугольнике выделяют общую бедренную артерию, проксимальные отделы поверхностной бедренной артерии и глубокой бедренной артерии (область наложения проксимального анастомоза), в верхней трети голени выделяют дистальный отдел подколенной артерии и большеберцовую артерию (заднюю или переднюю) дистальнее участка окклюзии (область дистального анастомоза). Затем выделяют большую подкожную вену от устья на всем протяжении бедра и до середины голени и извлекают. После гидравлической обработки и перевязки притоков вену реверсируют. После раздельного пережатия общей, поверхностной и глубокой бедренных артерий производят артериотомию общей бедренной артерии. Формируют проксимальный анастомоз большой подкожной вены с общей бедренной артерией по типу "конец-в-бок". Дистальный участок вены фиксируют к тонализатору и вену проводят подкожно по сформированному тоннелю в область дистального анастомоза. После проверки ретроградного кровотока из большеберцовой артерии последнюю пережимают и производят артериотомию. Затем формируют дистальный анастомоз шунта с большеберцовой артерией ниже места окклюзии по методике "конец-в-бок" или "конец-в-конец". На следующем этапе после пережатия подколенной артерии и шунта между последним и подколенной артерией накладывают анастомоз. После проверки анастомозов на герметичность операционные раны ушивают.

Однако известный способ имеет ряд недостатков: травматизация шунта при проведении по подкожному тоннелю; значительная длина шунта; деформация шунта при наложении анастомоза по типу "бок-в-бок", что приводит к турбулентному току крови в этой зоне. В связи с этим значительно повышается риск тромбообразования в области анастомоза с последующим тромбозом шунта дистальнее этого анастомоза. Выраженный клинический эффект при данном виде реконструкции сохраняется непродолжительное время и в последующем в большинстве случаев в ближайшем послеоперационном периоде наступает тромбоз шунта.

Задачей изобретения является создание способа хирургического лечения ишемии нижних конечностей при окклюзирующих поражениях артерий дистального русла, позволяющего получить более выраженный и стойкий клинический эффект.

Сущность изобретения состоит в том, что в способе хирургического лечения ишемии нижних конечностей при окклюзирующих поражениях артерий дистального русла, включающем аутовенозное шунтирование путем формирования дистального и проксимального анастомозов большой подкожной вены с большеберцовой и общей бедренной артериями, большую подкожную вену оставляют в своем ложе, выделяя ее устье для формирования проксимального анастомоза и дистальный отдел ствола с притоком, имеющим достаточную длину и диаметр, максимально соответствующий большеберцовой артерии, которые после разрушения в них клапанов используют для формирования дистальных анастомозов соответственно с задней и передней большеберцовыми артериями.

Использование изобретения позволяет получить следующий технический результат.

Использование предложенного способа исключает турбулентные потоки крови, что значительно снижает риск тромбоза реконструкции, продлевает срок функционирования шунта.

При этом интраоперационная травматизация шунта сводится до минимума. Не нарушается его иннервация и трофика.

Способ позволяет получить выраженный клинический эффект, заключающийся в том, что у больных восстанавливается кровообращение в нижней конечности и регрессируют трофические расстройства.

Сроки пребывания больного в стационаре составляют всего 12-14 дней, а полной реабилитации и восстановления трудоспособности - до 30 дней.

Полученный эффект является стойким.

Использование способа позволяет вернуть трудоспособность и улучшить качество жизни больных, а также расширить контингент больных, ранее считавшихся бесперспективными в исходе оперативного лечения.

Технический результат достигается путем обеспечения наиболее физиологического потока крови за счет равномерного убывания диаметров шунта в дистальном направлении, обусловленное наибольшим соответствием диаметра путей притока и путей оттока и отсутствием участков, способствующих турбулентному потоку крови.

Способ осуществляется следующим образом.

Операцию проводят под общим наркозом в положении пациента на спине.

Разрезом в Скарповском треугольнике выделяют устье большой подкожной вены, общую бедренную артерию. Производят разрез по медиальной поверхности голени и выделяют дистальный отдел большой подкожной вены до уровня середины голени и ее приток, имеющий достаточную длину и диаметр, максимально соответствующий диаметру передней большеберцовой артерии. Дистальные отделы вен перевязывают, пересекают, проксимальные берут на держалки. Тупым и острым путем выделяют подколенную артерию, проксимальные отделы передней и задней большеберцовых артерий дистальнее места окклюзии.

В проксимальном направлении вальвулотомом выполняют деструкцию клапанов ствола большой подкожной вены и ее притока. Через отдельно произведенные разрезы небольшой протяженности (2-3 см) перевязывают все притоки большой подкожной вены.

Формируют дистальные анастомозы притока большой подкожной вены с передней большеберцовой артерией и ствола большой подкожной вены с задней большеберцовой артерией по типу "конец-в-бок" или "конец-в-конец".

После проверки анастомозов на герметичность выполняют контрастную шунтографию. Затем формируют проксимальный анастомоз большой подкожной вены с общей бедренной артерией по типу "конец-в-бок". Пускают кровоток. Накладывают послойные швы на рану с оставлением активных дренажей в верхней трети бедра и верхней трети голени.

Клинический пример. Больной А., 49 лет. Поступил с жалобами на перемежающуюся хромоту 20-30 метров справа, чувство онемения стопы, ломкость ногтей. Первые признаки заболевания сосудов нижних конечностей отмечает с 1991 года. Неоднократно проходил курсы консервативной сосудистой терапии с умеренно выраженным клиническим эффектом. Последние 6 месяцев отмечает значительное ухудшение состояния нижней конечности, уменьшение проходимого расстояния без болей. Курс консервативной сосудистой терапии без эффекта. При поступлении отчетливый пульс на бедренной артерии, дистальнее пульс не определяется. При ультразвуковой доплерографии сосудов нижней конечности индекс плече-лодыжечного давления на передней тибиальной артерии - 0,33, на задней тибиальной артерии - 0,26. При проведении трансартериальной ангиографии выявлена окклюзия поверхностной бедренной артерии от устья на всем протяжении, окклюзия подколенной артерии на всем протяжении и артерий голени в проксимальных отделах. Задняя и передняя большеберцовые артерии через коллатерали из системы глубокой артерии бедра заполняются с уровня границы верхней и средней трети. Клинический диагноз: атеросклероз. Окклюзия правых поверхностной бедренной, подколенной и проксимальных отделов передней и задней большеберцовых артерий. Хроническая ишемия правой нижней конечности 2б-3 степени.

Проведена операция по предлагаемому способу: бедренно-передне-заднебольшеберцовое шунтирование.

Под наркозом разрезом в правом скарповском треугольнике выделены устье большой подкожной вены диаметром 5 мм, общая бедренная артерия, проксимальные отделы поверхностной и глубокой бедренных артерий. При ревизии отмечается окклюзия поверхностной бедренной артерии от устья, глубокая бедренная артерия проходима, с мягкими стенками. Разрезом по медиальной поверхности правой голени и верхней трети выделены дистальный отдел большой подкожной вены до уровня середины голени диаметром 3 мм и приток большой подкожной вены, идущий с передней поверхности голени диаметром 2,5-3 мм. Дистальные отделы вен перевязаны, пересечены, проксимальные клипированы. Тупым и острым путем выделены подколенная артерия, проксимлаьные отделы обеих большеберцовых артерий. Последние на протяжении 4-5 см от устья с плотными стенками, просвет их не определяется, далее артерии с мягкими стенками, при пункции определяется слабый ретроградный кровоток. В проксимальном направлении вальвулотомом 4 мм выполнена деструкция клапанов ствола большой подкожной вены и притока. Через отдельные небольшие разрезы на бедре перевязаны и пересечены притоки большой подкожной вены на всем ее протяжении. Контроль эффективности вальвулотомии. Наложен дистальный анастомоз притока большой подкожной вены и передней большеберцовой артерии по типу "конец-в-конец" нитью пролен 6/00-10 и анастомоз ствола большой подкожной вены и задней большеберцовой артерией по типу "конец-в-бок" нитью пролен 6/00- 10. После проверки анастомозов на герметичность выполнена контрастная шунтография. Выявлено адекватное наложение и проходимость дистальных анастомозов и притоки большой подкожной вены на бедре и в области коленного сустава наложен проксимальный анастомоз большой подкожной вены и общей бедренной артерии по типу "конец-в-бок" нитью пролен 5/0. Пущен кровоток. Отчетливая пульсация над всей реконструкцией. Послойные швы на рану наглухо с оставлением активных дренажей в верхней трети бедра и верхней трети голени. Иод. Асептическая повязка. Послеоперационный период протекал гладко. При контрольной ультразвуковой доплерографии сосудов на 10-е сутки после операции индекс плече-лодыжечного давления составил на передней тибиальной артерии - 1,02; на задней большеберцовой артерии - 1,08. Больной выписан в удовлетворительном состоянии на 12-е сутки после операции. При контрольной ангиографии через 12 месяцев после операции хорошая проходимость шунта и тибиальных артерий на всем протяжении. Отчетливый пульс на артериях стопы. Индекс плече-лодыжечного давления через 12 месяцев на передней большеберцовой артерии - 1,16, на задней большеберцовой артерии - 1,14. Через 30 месяцев после операции жалобы на перемежающуюся хромоту отсутствуют, отчетливый пульс на артериях стопы, индекс плече-лодыжечного давления на передней большеберцовой артерии - 1,18, на задней большеберцовой артерии - 1,14.

Формула изобретения

Способ хирургического лечения ишемии нижних конечностей при окклюзирующих поражениях артерий дистального русла, включающий аутовенозное шунтирование путем формирования дистального и проксимального анастомозов большой подкожной вены с большеберцовой и общей бедренной артериями, отличающийся тем, что большую подкожную вену оставляют в своем ложе, выделяя ее устье для формирования проксимального анастомоза и дистальный отдел ее ствола с притоком, имеющим достаточную длину и диаметр, которые после разрушения в них клапанов используют для формирования дистальных анастомозов соответственно с задней и передней большеберцовыми артериями.