Способ хирургического лечения рефлюкс-эзофагита при операции реконструктивной еюногастропластики после гастрэктомии

 

Изобретение относится к медицине, хирургии, может быть использовано после гастpэктомии при реконструктивной еюногастропластике. Пересекают приводящую кишку на 3 см проксимальнее пищеводно-кишечного анастомоза. Отслаивают мышечную оболочку пищевода и формируют мышечный жом. На еюнотрансплантате удаляют серозно-мышечную оболочку размером 25·30 мм. Формируют инвагинационный клапан. При этом сшивают края мышечного жома пищевода с краями слизисто-подслизистой площадки монотрансплантата. Погружают избыток подслизистой основы пищевой и тощей кишки в просвет тощей кишки. Пересекают отводящую кишку на 15-16 см дистальнее пищеводно-кишечного анастомоза. Накладывают межкишечный анастомоз. Способ позволяет усилить арефлюксные свойства эзофагоеюноанастомоза. 6 ил.

Изобретение относится к медицинe, хирургии, конкретно к способам хирургического лечения рефлюкс-эзофагита при реконструктивной еюногастропластике после гастрэктомии.

Известные способы оперативного лечения рефлюкс-эзофагита заключаются, как правило, в переводе операции типа Billroth II в Roux. Однако, несмотря на выполнение операции типа Roux, частота рефлюкс-эзофагита снижается незначительно. Однако до настоящего времени среди причин летальности после гастрэктомии на первом месте стоит недостаточность швов пищеводно-кишечного анастомоза (50-85%) [4] , послеоперационный рефлюкс-эзофагит возникает у 8,7-56,6% [2,5], а, по данным некоторых авторов, достигает 96% [3].

В то же время любое усложнение методики формирования эзофагоеюноанастомоза не способствует более широкому внедрению последнего в клиническую практику.

Наиболее близким к предлагаемому является способ, описанный Е.И. и А.Е. Захаровыми, 1970 [1], заключающийся в следующем. После выполнения лапаротомии и ревизии приступают к реконструктивному этапу операции, который заключается в отключении приводящей кишки в непосредственной близости от еюноеюноанастомоза, затем отводящая петля подтягивается к культе двенадцатиперстной кишки и формируется еюнодуоденоанастомоз по типу конец в бок или конец в конец. После этого накладывают межкишечный анастомоз. Таким образом, за счет восстановления трансдуоденального пассажа пищи предупреждается заброс дуоденального содержимого в пищевод. Однако данный способ не всегда эффективен в лечении рефлюкс-эзофагита, т.к. отсутствует замыкательный механизм в области эзофагоеюноанастомоза.

Новый технический результат - повышение эффективности лечения за счет усиления арефлюксных свойств эзофагоеюноанастомоза достигают применением нового способа хирургического лечения рефлюкс-эзофагита при операции реконструктивной еюногастропластики после гастрэктомии, заключающегося в верхней срединной лапаротомии, выкраивании трансплантата из отводящей петли тощей кишки, наложении еюнодуоденоанастомоза, причем отслаивают мышечную оболочку от подслизистой оболочки пищевода, которую отворачивают кверху и подшивают к мышечной оболочке пищевода, формируя мышечный жом, на противобрыжеечной части еюнотрансплантата в непосредственной близости от эзофагоеюноанастомоза удаляют серозно-мышечную оболочку размером 25·30 мм, после чего формируют инвагинационный клапан путем сшивания нижнего края передней полуокружности сформированного мышечного жома пищевода и верхнего края серозно-мышечной оболочки слепого отдела трансплантата, затем передними серозно-мышечными узловыми швами, проходящими через нижний край мышечного жома пищевода и нижний край серозно-мышечной оболочки сформированной слизисто-подслизистой площадки, завершают формирование эзофагоеюноанастомоза, завязывают швы, погружая избыток подслизистой основы пищевода и тощей кишки в просвет последней.

Способ осуществляют следующим образом. Из верхнесрединного доступа выполняют ревизию и мобилизацию отводящей и приводящей петли тощей кишки. Приводящая кишка отсекается на 3 см проксимальнее пищеводно-кишечного анастомоза, дистальный конец ее ушивается наглухо, а проксимальный переводится ниже мезоколон. Отводящая петля кишки пересекается на 14-16 см дистальнее пищеводно-кишечного анастомоза. Мобилизуется культя двенадцатиперстной кишки. Накладывается инвагинационно-клапанный еюнодуоденоанастомоз. В абдоминальном отделе пищевода непосредственно у эзофагоеюноанастомоза циркулярно рассекается мышечная оболочка пищевода, последняя, сокращаясь, оголяет подслизистую основу на протяжении 10 мм (фиг. 1). Ассистент берет за край мышцы пинцетами и приподнимает его. Одновременно хирург рассекает соединительнотканые волокна между мышечным и подслизистым слоями стенки пищевода. Отсепарованная на протяжении 10-12 мм мышечная оболочка пищевода заворачивается кверху и по краю подшивается в состоянии умеренного натяжения к продольному мышечному слою пищевода (фиг. 2). На проксимальном конце сформированного трансплантата выкраивается участок серозно-мышечной оболочки размерами 25·30 мм, отсекается и удаляется. При этом большая часть площадки располагается впереди эзофагоеюноанастомоза (фиг. 3). Формируют инвагинационный клапан. Задний ряд серозно-мышечных швов проходит через нижний край сформированного мышечного жома пищевода и верхний край серозно-мышечной оболочки слизисто-подслизистой площадки еюнотрансплантата. Затем передними серозно-мышечными узловыми швами, проходящими через нижний край мышечного жома пищевода и нижний край серозно-мышечной оболочки сформированной слизисто-подслизистой площадки, завершают формирование эзофагоеюноанастамоза (фиг. 4). При завязывании швов происходит погружение избытка подслизисто-слизистой основы пищевода и тощей кишки в просвет последней, что является основой формируемого клапана (фиг. 5). С целью предупреждения дезинвагинации клапана в зоне углов анастомоза накладываются по 2 серозно-мышечных шва с каждой стороны (фиг. 6). Операцию завершают проведением микрозонда в тощую кишку ниже зоны анастомоза и зонда в трансплантат для декомпрессии.

Особенностями ведения раннего послеоперационного периода является энтеральное питание через микрозонд до 5-6 суток после операции.

По предлагаемой методике оперировано 2 пациента в возрасте 43 и 45 лет. Операции выполнялись по поводу рефлюкс-эзофагита III ст. и демпинг-синдрома тяжелой степени. Осложнений в раннем послеоперационном периоде у больных не наблюдалось.

Пациенты в раннем и отдаленном послеоперационном периоде проходили комплекс обследования, включающий в себя лабораторные и инструментальные методы исследования.

Результаты эндоскопического исследования больных через 2 месяца после операции: слизистая пищевода не изменена, эзофагоеюноанастомоз сомкнут, свободно проходим, при инсуффляции воздуха раскрывается до 12-14 мм. Инвагинационный клапан в виде полулунной складки. Слизистая по линии шва анастомоза не изменена. Трансплантат длиной от 14 до 16 см, слизистая обычной окраски. В просвете светлая слизь. Анастомоз с двенадцатиперстной кишкой (ДПК) конец в конец, сомкнут, свободно проходим, слизистая в области клапана не изменена, ниже клапана в просвете ДПК желчь. Инвагинационный клапан перистальтирует (за 30 с - 6 сокращений).

При рентгенологическом исследовании через два месяца: контрастная масса свободно проходит по пищеводу, анастомоз перистальтирует, раскрываясь до 20 мм, пропуская барий в трансплантат порционно. Слизистая пищевода выше клапана не изменена. Трансплантат конической формы с газовым пузырем в проксимальном отделе, что говорит о хорошей арефлюксной функции эзофагоеюноанастомоза. Поперечный размер трансплантата расширен до 5-6 см больше в верхней части. Эвакуация контраста в ДПК наступает через 3-4 мин. Через полтора часа в трансплантате следы контрастной массы, основная часть ее в петлях тощей кишки.

Через 2-3 месяца больные переходили на общий стол и 3-4-разовое питание.

Клинический пример. Пациент Б., 43 лет, поступил в клинику 19 февраля 1997 г. с диагнозом: состояние после гастрэктомии по поводу кардиальной язвы желудка от 1996 г. Осложнение: рефлюкс-эзофагит III ст. Демпинг-синдром средней степени тяжести.

При поступлении предъявляет жалобы на слабость, периодические головокружения, усиление слабости и головокружения после приема пищи, особенно мучного. Постоянное срыгивание пищей, изжога, гиперсаливация. Стул неустойчив до 10 раз в сутки. Похудел на 10-12 кг. Жгучие боли за грудиной. Из анамнеза: 19 июня 1996 г. перенес гастрэктомию по поводу каллезной язвы кардиального отдела желудка с формированием пищеводно-кишечного анастомоза по Гиляровичу. После операции состояние ухудшалось несмотря на проводимые курсы восстановительной терапии. Поступил для реконструктивной операции. Общее состояние относительно удовлетворительное. Кожа и слизистые бледноватой окраски. Со стороны внутренних органов - возрастные изменения.

ФГДС от 21.02.97 г. - верхняя треть пищевода не изменена. В средней и нижней трети пищевода множество продольных эрозий с налетом фибрина. Анастомоз на 38 см от резцов неправильной полигональной формы, зияет, свободно проходим. Слизистая в области анастомоза гиперемирована, дефектов слизистой нет, инфильтрация не определяется. За анастомозом петля тощей кишки. В просвете кишки свежая желчь, которая забрасывается в пищевод.

Заключение: состояние после гастрэктомии, эзофагоеюноанастомоз с явлениями анастомозита, эрозивный эзофагит III ст.

Рентгеноскопия желудка от 22.02.97 г. Пищевод свободно проходим, в нижней трети отмечаются признаки эзофагита III ст. Эзофагоеюноанастомоз конец в бок в брюшной полости раскрывается до 2 см, пропускает густой барий свободно, зияет. В вертикальном и горизонтальном положении отмечается заброс контрастного вещества из кишки в пищевод. Отводящая кишка имеет рельеф слизистой, который соответствует рельефу тонкой кишки, перистальтика живая. Пассаж бария по кишечнику быстрый, без задержек. Через 1 ч весь барий в дистальных отделах тонкой кишки. Заключение: состояние после гастрэктомии, кишечный демпинг.

После проведенной предоперационной подготовки 28.02.97 г. выполнена операция реконструктивно-восстановительная: формирование арефлюксного клапана в области пищеводно-кишечного анастомоза, редуоденизация, резекция приводящей петли кишки. Дренирование подпеченочного и поддиафрагмального пространства. Анестезия: наркоз, доступ: верхнесрединный. Выраженный рубцово-спаечный процесс, особенно в подпеченочном и поддиафрагмальном пространствах. С техническими трудностями выделена приводящая и отводящая петля кишки. Выделен из сращения и частично из заднего средостения пищеводно-кишечный анастомоз и часть нижнегрудного отдела пищевода. Пищеводно-кишечный анастомоз сформирован по типу конец в бок. Отводящая петля кишки длиной до 18 см, приводящая - 17 см. Произведена резекция приводящей петли кишки, не доходя до пищеводно-кишечного анастомоза 3 см. Конец кишки ушит 2-рядным швом. Сразу выше линии шва пищеводно-кишечного анастомоза произведен разрез мышечной оболочки пищевода с последующей отсепаровкой ее на ширину до 12 мм. Сформирован жом пищевода. Сформирован клапан из слизистой оболочки пищевода и отводящей петли кишки. Выделена культя ДПК на длину 35 мм. Наложен инвагинационно-клапанный еюнодуоденоанастомоз с клапаном 28 мм. Наложен межкишечный анастомоз конец в конец 2-рядным швом. Ушито окно в мезоколон. Проведены зонды. Дренирование подпеченочного и поддиафрагмального пространства. Швы на рану.

Течение раннего послеоперационного периода гладкое. Заживление швов первичным натяжением. Зонд из трансплантата удален на 5-е сутки, микрозонд удален на 6-е сутки после операции.

ФГДС от 19.03.97 г. (19-е сутки). Слизистая пищевода обычной окраски. Анастомоз на 41 см от резцов, сомкнут, свободно проходим, перистальтирует. Слизистая по линии анастомоза без признаков воспаления. Ниже анастомоза - петля тощей кишки до 11 см, в просвете слизь, желчи нет. Инвагинационный еюнодуоденоанастомоз с клапаном, свободно проходим, слизистая ДПК не изменена. В просвете пенистая желчь.

Заключение: cостояние после гастрэктомии, еюногастропластики, эзофагоеюно- и еюнодуоденоанастомоз с нормальной функцией.

Осмотрен через 1 год после операции. Жалоб не предъявляет, диету не соблюдает, стул 1-2 раза в сутки, прибавил в весе 2 кг.

Эндоскопическое исследование от 19.02.98 г. (1 год после операции). Слизистая пищевода не изменена, эзофагоеюноанастомоз сомкнут, свободно проходим. Слизистая в области анастомоза не изменена. Инвагинационный клапан в виде полулунной складки, перистальтирует. Трансплантат длиной до 15 см, слизистая бледно-розовая. В просвете светлая слизь. Анастомоз с ДПК конец в конец, сомкнут, свободно проходим, слизистая в области клапана не изменена, ниже клапана в просвете ДПК желчь. Инвагинационный клапан перистальтирует.

Заключение: состояние после гастрэктомии с еюнопластикой. Инвагинационный клапан.

Рентгеноскопия от 23.02.98 г. Время после операции 1 год. Пищевод не изменен. Эзофагоеюноанастомоз выше диафрагмы, выраженная замыкательная функция, барий пропускает небольшими порциями, ритмично. Максимальное раскрытие анастомоза до 15 мм. Перистальтика и тонус трансплантата удовлетворительные. Последний в виде трубки. Складки не изменены. Еюнодуоденоанастомоз шириной 10 мм раскрывается ритмично. Время первичной эвакуации 2 мин. При тугом заполнении эвакуация без изменений. Перистальтика трансплантата маятникообразная, поступательная. Перистальтика ДПК не нарушена. Рефлюксов стоя и лежа (в положении Тренделенбурга) в трансплантат и пищевод нет. Через 1 ч в трансплантате до 30% контрастной массы. Поступление контраста в проксимальные отделы толстой кишки через 6 ч от начала исследования, через 24 ч был стул с барием.

Таким образом, предлагаемый способ лечения рефлюкс-эзофагита при операции реконструктивной еюногастропластики после гастрэктомии позволяет проводить лечение рефлюкс-эзофагита. Формирование жома на пищеводе образует защиту от повышения давления, клапан из подслизисто-слизистой оболочки пищевода и кишки при повышении внутрибрюшного давления перекрывает просвет пищевода на уровне пищеводно-кишечного анастомоза, препятствует забросу кишечного содержимого в пищевод, предотвращает развитие рефлюкс-эзофагита. Размер площадки удаляемой серозно-мышечной оболочки тощей кишки 25·30 мм, способствует созданию клапана, необходимого для перекрытия просвета пищевода в области жома.

Список литературы 1. Захаров Е.И., Захаров А.Е. Еюногастропластика при болезнях оперированного желудка.- М.: Медицина, 1970, 232 с.

2. Кролевец И.П., Демин Д.И. Инвагинационный арефлюксный пищеводный анастомоз при гастрэктомии и проксимальной резекции.- Хирургия.- 1994, N 3, с. 13-16.

3. Кузин Н.М., Шкроб О.С., Успенский Л.В., Харнас С.С. Выбор оптимального варианта реконструктивного этапа гастрэктомии.- Хирургия.- 1992, N 3, с. 40-43.

4. Махов Г.А., Игнатов Г.И., Юдин Е.В. Новый способ эзофагоэнтероанастомоза при гастрэктомии.- Вестн. хир. им. И.И.Грекова.- 1996, N 2, с. 86 и 87.

5. Тамулевичуте Д.И., Витенас А.М. Болезни пищевода и кардии.- М.: Медицина, 1986, 224 с.

Формула изобретения

Способ лечения рефлюкс-эзофагита при операции реконструктивной еюногастропластики после гастрэктомии, включающий верхнесрединную лапаротомию, отличающийся тем, что пересекают приводящую кишку на 3 см проксимальнее пищеводно-кишечного анастомоза с ушиванием дистального конца кишки наглухо, отслаивают мышечную оболочку от подслизистой оболочки пищевода, отворачивают ее кверху и подшивают к мышечной оболочке пищевода, формируя мышечный жом, на противобрыжечной части еюнотрансплантата в непосредственной близости от эзофагоеюноанастомоза удаляют серозно-мышечную оболочку размером 25 х 30 мм, после чего формируют инвагинационный клапан путем сшивания нижнего края сформированного мышечного жома пищевода и верхнего края серозно-мышечной оболочки слизисто-подслизистой площадки еюнотрансплантата при наложении заднего ряда серозно-мышечных швов, а также путем сшивания нижнего края мышечного жома пищевода и нижнего края серозно-мышечной оболочки сформированной слизисто-подслизистой площадки при наложении переднего ряда серозно-мышечных швов, при завязывании швов погружают избыток подслизистой основы пищевода и тощей кишки в просвет последней, затем пересекают отводящую кишку на 15 - 16 см дистальнее пищеводно-кишечного анастомоза, накладывают межкишечный анастомоз.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4, Рисунок 5, Рисунок 6