Способ закрытия дефектов стенок сердца

 

Изобретение относится к медицине и может быть применено в кардиохирургии. Дефект стенки сердца закрывают заплатой. Размещают ее со стороны полости большого давления. Швы формируют атравматичной иглой с одной впрессованной непрерывной атравматичной нитью. По периметру заплаты швы располагают вплотную друг к другу и параллельно ее краям. В миокарде возвращающие швы проводят радиально, сохраняя питающие тканевые промежутки между стенками и с учетом топографии проводящей системы сердца. Способ позволяет миниминизировать ишемию миокарда и реканализацию дефекта. 4 з.п. ф-лы, 1 ил.

Изобретение относится к медицине и может быть применено в кардиохирургии.

Быстрота выполнения операции является одним из основных факторов благоприятного исхода хирургического лечения. В кардиохирургии известны устройства, предназначенные для быстрого формирования линии шва.

Известна эластичная заплата, прошитая гирляндой атравматических игл, предназначенная для быстрого закрытия межжелудочковых дефектов сердца (1).

Недостатком прототипа является травматичность не только отдельных его шовных элементов, но и всей цепи образуемого шва. В каждую иглу впрессованы не одна, а две нити, что вдвое увеличивает диаметр раневого канала при проведении петли гирлянды через живую ткань. Кроме того, каждый завязанный П-образный стежок неизбежно передавливает находящиеся в его пределах питающие сосуды и проводящие ткани, поэтому после завязывания всех последовательно расположенных П-образных швов формируется протяженная замкнутая линия с нарушением питания и функции миокарда вдоль всего шва.

С целью устранения указанных недостатков предлагаем вшивать заплату с помощью швов, формируемых атравматической иглой с одной непрерывной нитью и расположением стежков на заплате последовательно, вплотную друг к другу и параллельно ее краю, а в миокарде - радиально с сохранением тканевых промежутков между стежками и учетом топографии проводящей системы сердца. Раневой канал атравматического шва при использовании атравматической иглы с одной впрессованной атравматичной нитью имеет диаметр в 2 раза меньший по сравнению с иглой прототипа, а наличие тканевых промежутков между швами, проведенными в миокарде, обеспечивает питание миокарда, расположенного вокруг этих швов, и сохраняет регуляцию его функции.

Способ осуществляют следующим образом.

При закрытии дефекта стенки сердца заплату пришивают к миокарду посекторально по всему периметру дефекта петлеобразными стежками, формируемыми непрерывной атравматической нитью с атравматичной иглой на конце. Ход нити напоминает синусоиду с чередующимися верхними и нижними перегибами. Верхние перегибы нити соответствуют вершинам радиальных швов, проходящих в миокарде, а нижние перегибы соответствуют швам, проведенным через заплату параллельно ее краю. Край каждого отдельного сектора заплаты в ходе формирования шва последовательно притягивает к соответствующему сектору края дефекта очередным герметизирующим горизонтальным швом-стежком за счет его натяжения двумя проведенными в толще миокарда радиальными опорными швами. Горизонтальный стежок имеет длину 4-6 мм. Его накладывают параллельно краю заплаты, отступив от последнего 2-5 мм, путем вкола и выкола иглы на поверхности заплаты, обращенной в полость меньшего давления (правые отделы сердца). Каждый радиальный возвращающийся стежок проходит в толще миокарда у края дефекта, напоминает П-образный шов и выполняется в два приема: вкол-выкол иглы по направлению "от дефекта" и вкол-выкол иглы по направлению "к дефекту". Точки каждого вкола-выкола ограничены длиной иглы, расположение их на миокарде определено с учетом топографии проводящей системы сердца. Для увеличения прочности возвращающегося радиального стежка, являющегося опорой горизонтального стежка на заплате, допустимо использовать прокладку, например, из аутоперикарда, через которую проводят иглу с шовной нитью после вкола-выкола возвращающегося стежка, выполненного по направлению "от дефекта". Точки вкола, выполненного "от дефекта", и выкола, выполненного "к дефекту", у возвращающегося радиального стежка должны совпадать. Расстояние между такими точками соседних возвращающихся радиальных стежков равно протяженности ограничиваемого ими горизонтального стежка на заплате. После выполнения второго выкола возвращающего шва на миокарде осуществляют наложение следующего горизонтального шва на край очередного фиксируемого сектора заплаты (также длиной 4-6 мм), используя в качестве точки вкола иглы точку выкола предыдущего горизонтального стежка. После выкола иглы натягивают шовную нить, в результате чего предыдущий радиальный возвращающийся шов затягивается, и предыдущим горизонтальным швом ткань заплаты плотно прижимается к сопряженному участку края дефекта стенки сердца, при этом край заплаты разворачивается в сторону полости большого давления (левые отделы сердца). Затем выполняют следующий радиальный возвращающийся шов, следующий горизонтальный шов, натягивают шовную нить и так далее, пока заплата полностью не будет фиксирована петлями атравматических швов к краям дефекта по всему периметру (см. чертеж). После проведения и затягивания всех петель атравматических швов связывают начало и конец единой шовной нити на заплате несколькими хирургическими узлами. В результате ткань края заплаты плотно прижата к краю дефекта замкнутой линией отдельных горизонтальных швов.

Пример. Больная К., 9 лет, поступила в клинику Новосибирского НИИ патологии кровообращения МЗ России 15.03.96 г. по поводу врожденного порока сердца - дефекта межжелудочковой перегородки. Больная оперирована. В условиях углубленной гипотермической защиты выполнена чрездвуплевральная торакотомия с поперечным пересечением грудины на уровне 4-го иежреберья. После введения расчетной дозы гепарина в правое предсердие (2 мг/кг) окклюзированы обе полые вены и восходящая аорта. Выполнена стандартная правая атриотомия. После эвакуации крови в систему возврата осмотрены перегородки сердца и визуально обнаружен дефект в межжелудочковой перегородке диаметром 12 мм, расположенный субаортально. Выбрана эластичная синтетическая заплата округлой формы диаметром 15 мм. Атравматичной нитью супрамид 4-0 атравматичной иглой длиной 20 мм на конце заплата последовательно фиксирована к краям дефекта межжелудочковой перегородки горизонтальными стежками длиной по 4-5 мм (9 стежков), чередуемыми с проводимыми в миокарде межжелудочковой перегородки радиальными возвращающимися стежками (9 стежков), каждый из которых выполняли в два этапа: вкол-выкол "от дефекта", вкол-выкол "к дефекту". После осуществления вкола-выкола "от дефекта" шовную нить проводили через прокладку 3 х 3 мм, изготовленную из ткани, идентичной ткани заплаты. Радиальные возвращающиеся стежки по задне-нижнему сектору дефекта межжелудочковой перегородки накладывали, отступив 3-4 мм от края дефекта - с учетом прохождения проводящей системы сердца. После проведения каждого последующего горизонтального стежка на заплате шовную нить натягивали до плотного соприкосновения предыдущего подшитого сектора к краю дефекта. По завершении наложения всех стежков атравматических швов начало и конец шовной нити связали на заплате обычным хирургическим узлом (пятиэтажным). При наполнении левого желудочка кровью (тест на герметичность перегородок сердца) отмечено плотное прилегание заплаты к миокарду краев дефекта по всему периметру. Рана правого предсердия герметизирована обвивным непрерывным швом. После осуществления профилактики воздушной эмболии прекращена окклюзия магистральных сосудов, начат массаж сердца и согревание больной. Время окклюзии аорты 34 минуты. Адекватная сердечная деятельность восстановлена через 2 минуты. После согревания рана грудной клетки ушита наглухо, больная переведена в послеоперационную палату. Ближайший послеоперационный период протекал гладко: экстубирована через 8 часов, не требовала инотропной поддержки катехоламинами. Выписана на 16-е сутки без явлений ишемии миокарда и реканализации дефекта межжелудочковой перегородки.

Формула изобретения

1. Способ закрытия дефектов стенок сердца, включающий пластику дефекта заплатой, отличающийся тем, что швы формируют атравматической иглой с одной непрерывной нитью, чередуя горизонтальные швы на заплате с проводимыми в миокарде радиальными возвращающимися швами.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что радиальный шов в миокарде выполняют путем вкола-выкола иглы по направлению "от дефекта" и возвращении по направлению "к дефекту".

3. Способ по п.2, отличающийся тем, что точки вкола, выполненные "от дефекта", и точки выкола, выполненные "к дефекту", у возвращающего радиального шва совпадают.

4. Способ по п.2, отличающийся тем, что стежки радиальных швов проводят через тканевые промежутки миокарда с учетом топографии проводящей системы сердца.

5. Способ по п.2, отличающийся тем, что после вкола-выкола возвращающего радиального шва "от дефекта" иглу с шовной нитью проводят через прокладку.

РИСУНКИ

Рисунок 1