Способ хирургического лечения первично генерализованной эпилепсии

 

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии, и может быть использовано при лечении эпилепсии, проявляющейся первично генерализованными судорожными припадками. Производят бифронтальную костно-пластическую трепанацию черепа, рассечение твердой мозговой оболочки над передними отделами лобных долей, определяют область коры мозга с наиболее выраженной эпилептической активностью с помощью электрокортикографии, а затем осуществляют субпиальную резекцию коры головного мозга в области наиболее выраженной эпилептической активности - дорсалатеральной и/или медиальной поверхности лобных долей с одной или обеих сторон. Способ позволяет повысить эффективность лечения больных с первично генерализованными судорожными припадками.

Изобретение относится к области медицины, а именно - нейрохирургии, и может быть использовано при лечении эпилепсии, проявляющейся первично генерализованными судорожными припадками.

Известен способ хирургического лечения эпилепсии у больных с генерализованными судорожными припадками, включающий стереотаксическое разрушение областей головного мозга, связанных с возникновением и распространением разрядов эпилептической активности, при помощи электрокоагуляции /Стереотаксическая таламотомия в лечении генерализованных эпилептических припадков.- В сб.: Актуальные вопросы стереонейрохирургии эпилепсии. С.-Петербург, 1993, с. 27-30/.

Однако эффективность способа невелика, так как после электрокоагуляции патологическая ткань не удаляется, вокруг нее происходят рубцово-атрофические изменения, которые в последующем могут усугубить течение заболевания.

Наиболее близким по технической сущности к заявляемому способу является способ хирургического лечения эпилепсии, заключающийся в резекции участка коры головного мозга с эпилептической активностью /Ромоданов А.Г. с соавт. Атлас операций на головном мозге. М., "Медицина", 1986/.

Способ осуществляется следующим образом. Над областью головного мозга с эпилептической активностью производят костно-пластическую трепанацию черепа, электрокортикографию (ЭКоГ) для более точной локализации эпилептического очага и затем производят его резекцию с использованием электрокоагуляции.

Недостатки прототипа: данный способ применяется для хирургического лечения только очаговой эпилепсии у больных с парциальными эпилептическими припадками и при наличии очаговых изменений, подтвержденных данными электрофизиологического обследования, и не используется для лечения первично генерализованной эпилепсии в связи с тем, что до настоящего времени считается, что при первично генерализованной эпилепсии эпилептический очаг локализуется в центрэнцефалической системе - в стволе головного мозга. При этом, при электроэнцефалографии регистрируется двусторонняя дистантная синхронизация биопотенциалов без четких локальных изменений.

Изобретение направлено на создание способа хирургического лечения первично генерализованной эпилепсии, обеспечивающего повышение эффективности лечения больных с первично генерализованными судорожными припадками.

Сущность способа заключается в следующем. Производят бифронтальную костно-пластическую трепанацию черепа, рассечение твердой мозговой оболочки над передними отделами лобных долей. Определяют область коры мозга с наиболее выраженной эпилептической активностью с помощью электрокортикографии, а затем осуществляют субпиальную резекцию коры головного мозга в области наиболее выраженной эпилептической активности дорсолатеральной и/или медиальной поверхности лобных долей с одной или обеих сторон.

Заявляемый способ отличается от прототипа тем, что производят бифронтальную костно-пластическую трепанацию черепа и рассечение твердой мозговой оболочки над передними медиальными отделами лобных долей, а резекцию коры мозга осуществляют с дорсолатеральной и/или медиальной поверхности лобных долей с одной или обеих сторон.

Еще в 50-60 годы некоторые авторы высказывали мнение, что первично генерализованные судорожные припадки в сочетании с двусторонней синхронизацией биопотенциалов в ЭЭГ обусловлены эпилептогенным очагом в коре головного мозга, а не в центрэнцефалической системе /Зотов Ю.В. Журнал невропатологии и психиатрии, 1976, В.12, с.1794- 1797/. Известно, что развитие эпилептического припадка возможно при определенном пороге возбудимости нервных клеток, который определяется уровнем и направленностью обмена веществ. Энергетический обмен и возбудимость нейронов наиболее высоки в филогенетически более молодых образованиях головного мозга - в коре больших полушарий.

Влияние различных экзо- и эндогенных вредностей на головной мозг может снижать порог возбудимости нейронов до уровня, необходимого для возникновения разрядных форм биоэлектрической активности и развития эпилептического припадка. При относительно локальном воздействии с повышением возбудимости нейронов до пороговой величины эпилептический очаг формируется в зоне воздействия патологического агента. Если же вредоносный фактор оказывает на головной мозг диффузное воздействие с равномерным увеличением возбудимости нейронов, то эта возбудимость должна раньше всего достичь критического уровня в областях с наиболее низким исходным порогом, в филогенетически более молодых образованиях мозга - в коре больших полушарий, прежде всего в коре лобных долей.

В этой связи возникает ряд вопросов: какой формы будут эпилептические припадки при локализации эпилептического очага в передних отделах, в полюсе одной или обеих лобных долей? какова будет аура (начало) припадка? В связи с вышеизложенным логично предположение, что эпилептические припадки будут первично генерализованными без четкой ауры. Это предположение подтвердилось данными клинических наблюдений травматической эпилепсии у 12 больных с дефектом или вдавленным переломом чешуи лобной кости и у 1 больного с обызвествившейся гематомой на медиальной поверхности передних отделов лобной доли.

У 5 больных с нарушением целости чешуи лобной кости соответственно полюсу лобной доли и у 1 больного с обызвествившейся гематомой на медиальной поверхности передних отделов лобной доли припадки были генерализованными, судорожными, без четкой ауры. На ЭЭГ регистрировались, главным образом, диффузные изменения с дистантной синхронизацией доминирующего ритма или полиморфной активности. У 3-х из остальных 7 больных с нарушением целости лобной кости соответственно боковой поверхности лобной кости кпереди от проекции центральных извилин припадки были первично генерализованными без четкой ауры и у 4-х с аурой в виде адверсии. Изменения биоэлектрической активности мозга были диффузными, в 3-х наблюдениях - с выраженной синхронизацией доминирующего ритма или высоковольтных колебаний.

После операции, которая обычно заключалась в менингоэнцефалолизе или иссечении оболочечно-мозгового рубца и пластике дефекта кости, у 5 больных эпилептические припадки прекратились. У других 5 они стали значительно реже. В остальных 3-х наблюдениях катамнез неизвестен.

Исходя из теоретических предпосылок, анализа данных литературы и результатов комплексного обследования больных эпилепсией мы пришли к выводу, что для локализации эпилептического очага в области полюса одной или обеих лобных долей характерны первично генерализованные судорожные эпилептические припадки и дистантная синхронизация биопотенциалов на ЭЭГ без четких очаговых изменений.

Способ осуществляется следующим образом. Производят бифронтальную костно-пластическую трепанацию черепа соответственно передним отделам лобных долей с одним костно-надкостничным лоскутом. Твердую мозговую оболочку рассекают П-образным разрезом с обеих сторон основанием как можно ближе к верхнему продольному синусу. Производят осмотр передне-боковой поверхности обеих лобных долей. При наличии арахноидальных спаек, сращений на данном этапе их не разъединяют. Записывают электрокортикограмму с передних отделов обеих лобных долей одновременно, с особым обращением внимания на дорсальные края передних отделов лобных долей и парасагиттальные области. Затем, одновременно с ЭКоГ поверхностными электродами, записывают ЭКоГ погружными электродами с медиальной поверхности передних отделов обеих лобных долей. После ЭКоГ при наличии арахноидальных спаек и сращений их разъединяют и вновь записывают ЭКоГ. Резекцию коры производят электроотсосом субпиально из одного небольшого (диаметром 1,5 - 2 см) отверстия в паутинной и сосудистых оболочках в области дорсального края или вблизи от него, вначале того полушария, где эпилептическая активность более выражена, под контролем ЭКоГ. После резекции коры одного полушария производят контрольную ЭКоГ в области другого полушария. При сохранении эпилептической активности под контролем ЭКоГ производят резекцию коры и в этой области. Резекцию коры дорсального края и парасагиттальной области производят на участке от 1,5 х 2 до 3 х 4 см. Примерно на той же площади резецируют кору на медиальной поверхности полушария. Твердую мозговую оболочку с обеих сторон зашивают наглухо. Костно-надкостничный лоскут укладывают на прежнее место. Накладывают швы на надкостницу и кожу с апоневрозом. Под костным и кожно-апоневротическим лоскутом на одни сутки оставляют по одному резиновому выпускнику.

Предлагаемый способ лечения первично генерализованной эпилепсии разработан в РНХИ им. проф. А.Л.Поленова и прошел клинические испытания. Прооперированы 5 больных, у которых были первично генерализованные эпилептические припадки. В ЭЭГ регистрировалась диффузная высокоамплитудная эпилептическая активность с дистантной синхронизацией биопотенциалов. Многолетнее медикаментозное противосудорожное лечение было малоэффективно.

Во время операций была четко определена локализация эпилептогенных очагов - это, главным образом, дорсальный край и медиальная поверхность передних отделов одной или обеих лобных долей. У 3 из 5 оперированных больных именно в этих областях мозга была значительно утолщена паутинная оболочка и имелись арахноидальные спайки.

Приводим пример - выписку из истории болезни.

Больной Б. , 25 лет, история болезни N 1516. Поступил в нейрохирургическое отделение РНХИ им. проф. А.Л. Поленова 21.09.95 г. с жалобами на первично генерализованные судорожные эпилептические припадки с частотой до 3-4 раз в день, на фоне приема субтоксических доз противосудорожных средств, снижение памяти, невозможность выполнения своих профессиональных обязанностей. Пациент болен в течение 8 лет. Причиной заболевания можно считать перенесенные ранее черепно-мозговые травмы, в том числе и с утратой сознания. Неоднократно обследовался и лечился без улучшения. Заболевание прогрессировало, частота припадков увеличилась. При обследовании: двусторонний нистагм в крайних отведениях глазных яблок, сглаженность правой носогубной складки, глубокие рефлексы преобладали в правых конечностях. При электроэнцефалографическом обследовании убедительных данных за очаг эпилептической активности выявлено не было. При компьютерной томографии данных за очаговую патологию головного мозга не получено. При электроэнцефалографическом обследовании были выявлены грубые распространенные изменения с вовлечением стволовых структур головного мозга. 17.10.95 г. пациенту была произведена согласно предлагаемому способу операция - бифронтальная костно-пластическая трепанация черепа. Электрокортикография поверхностными и погружными электродами. Субпиальная резекция коры полюсных отделов левой лобной доли. После удаления мозга с высокой эпилептической активностью была произведена интраоперационная электрокортикография, которая выявила снижение вольтажа активности. Послеоперационный период протекал без осложнений. Заживление раны прошло первичным натяжением. При электроэнцефалографии выявлялась нормализация биоэлектрической активности головного мозга. Больной был выписан в удовлетворительном состоянии под наблюдение невропатолога по месту жительства.

Использование заявляемого способа позволяет повысить эффективность лечения больных с первично генерализованной эпилепсией за счет удаления области головного мозга с эпилептической активностью, расположенной в полюсе или полюсах лобной доли или долей.

Формула изобретения

Способ хирургического лечения первично генерализованной эпилепсии, включающий костно-пластическую трепанацию черепа, определение локализации и границ области коры мозга с наиболее выраженной эпилептической активностью и субписальную резекцию этой области, отличающийся тем, что производят бифронтальную костно-пластическую трепанацию черепа и рассечение твердой мозговой оболочки над передними отделами лобных долей, а резекцию коры мозга осуществляют с дорсолатеральной и/или медиальной поверхности лобных долей с одной или с обеих сторон.