Способ реконструктивной гастроеюнодуоденопластики

 

Изобретение относится к медицине, в частности к абдоминальной хирургии. После резекции желудка по Гофмейстеру-Финстереру приводящую петлю кишки на расстоянии 2 см от гастроэнтероанастомоза стенозируют наложением кисетного шва шелковой лигатурой. Отводящую петлю на расстоянии 10 см от анастомоза пересекают. Оральный конец пересеченной отводящей петли анастомозируют с культей 12-перстной кишки по типу конец в бок. Аборальный ее конец анастомозируют по типу конец в бок с приводящей петлей ниже стенозированного участка. Способ позволяет обеспечить адаптацию просветов анастомозируемых петель кишечника, предупредить нарушение их кровоснабжения и иннервации, а также чрезмерное натяжение межкишечного анастомоза. 2 ил.

Одна из основных причин в развитии демпинг-синдрома и нарушения физиологических процессов является выключение дуоденального пассажа пищи и быстрое прохождение пищи из культи желудка. Поэтому реконструктивные операции имеют своей целью включение 12-перстной кишки в "транзит" пищи, восстановление нормальных рефлекторно-гормональных связей в гепато-панкреато-дуоденальной системе. Такая реконверсия обеспечивает, с одной стороны, восстановление дуоденального рефлекса и гормональных влияний на пищеварительные железы, с другой, - значительно замедляет прохождение пищи из культи желудка в тонкий кишечник.

Замедление эвакуаторной функции культи желудка после реконструктивной операции обеспечивается регулированием ее продвижения ритмичной перистальтикой 12-перстной кишки, включенной вновь в пассаж пищи (И.П. Павлов, 1951), а также изменением положения отводящей петли, которая из строго вертикального положения переходит после реконструктивной операции в почти горизонтальное.

Из предложенных многочисленных вариантов реконструктивных операций при демпинг-синдроме наибольшее распространение получила операция реконструктивной гастроеюнодуоденопластики, который является прототипом предлагаемого изобретения. В основе этой операции лежит идея первичной гастроеюнодуоденопластики по Е.И. Захарову, предложенной автором в 1938 году для профилактики демпинг-синдрома и других патологических синдромов оперированного желудка.

Если больной ранее перенес резекцию желудка по Гофмейстеру-Финстереру, реконструктивная операция по Захарову-Генлею выполняется следующим образом (фиг. 1). После иссечения кожного рубца рассекается апоневроз по белой линии живота.

Пересекается приводящая петля желудочно-кишечного анастомоза у малой кривизны желудка, отступая от нее на 3 - 4 см. Оральный (обращенный к желудку) конец (а), ушивается кетгутом наглухо и погружается в кисетный шов. Аборальный (периферический) конец (б) на мягком кишечном зажиме переводится через мезоколон в нижний этаж брюшной полости.

Пересекается отводящая петля и создается кишечный трансплантат между культей желудка и 12-перстной кишкой на расстоянии 10 - 15 см от анастомоза (в зависимости от величины резекции желудка и подвижности дуоденальной культи). Оральный конец отводящей петли (в) подводится к культе 12-перстной кишки и анастомозируется с ней в бок (конец тощей кишки в переднебоковую стенку 12-перстной кишки).

Накладывается еюно-еюноанастомоз конец в конец между оральным концом (б) приводящей петли, переведенной уже в нижний этаж брюшной полости еще в начале операции, и аборальным концом (г) отводящей петли.

Вопрос о так называемых анастомозах после реконструктивных операций является актуальным и в то же время нерешенным. Они наблюдаются, по литературным данным, от 30 до 50% больных, перенесших реконструктивную гастроеюнодуоденопластику по Захарову-Генлею (В. И. Самохвалов, 1965; О.О. Лавров, 1967; Е.И. Захаров с соавт., 1968 и др.). Причиной эвакуаторных расстройств у этих больных В.И. Самохвалов считает парез кишечной "вставки" и длительное недеятельное состояние 12-перстной кишки после резекции желудка по Бильрот П. Е. И. Захаров с соавт. находили большое количество инфильтратов брюшной полости, приводивших к механической непроходимости кишечника.

Анализ наших наблюдений показывает, что инфильтраты не являются основной причиной развития желудочно-кишечной непроходимости после операции Захарова-Генлея. У всех наших больных рвотные массы содержали примеси желчи, что указывало на затруднение проходимости тонкого кишечника ниже 12-перстной кишки, что говорит против предположений В.И. Самохвалова о парезе кишечного трансплантата и атонии 12-перстной кишки. Рентгенологическое и фиброгастроскопическое исследования нередко оказывали затруднение проходимости в области энтеро-энтероанастомоза.

Следовательно, эвакуаторное затруднение могло быть вызвано анастомозом именно межкишечного анастомоза. Условий и предпосылок для такого осложнения имелось более чем достаточно.

Дело в том, что после резекции желудка по Гофмейстеру-Финстереру отводящая петля бывает всегда расширенной, стенки ее гипертрофированными. Приводящая петля, наоборот, чаще всего бывает небольшого диаметра, стенки ее истончены. Несоответствие диаметров приводящей и отводящей петель достигают нередко разницы в два и более раза. Создание межкишечного анастомоза в таких условиях часто затруднено. Для уменьшения просвета отводящей петли приходится иногда гофрировать ее стенку, а это в свою очередь создает предпосылки для развития анастомозита.

Кроме указанного затруднения, связанного с различным диаметром анастомозируемых кишок, во время реконструктивных операций мы встречали следующие трудности.

1. При очень короткой приводящей петле и ее брыжейке, после их пересечения, возникает трудность перевода орального конца ниже брыжейки поперечно-ободочной кишки для соединения с периферическим концом пересеченной отводящей петли. На такое затруднение указывает и М.А. Чистова (1968).

2. Мобилизация кишечного трансплантата у тучных людей всегда встречает трудности, связанные с перевязкой мелких сосудов брыжейки в ее жировой прослойке. Нередко соскальзывание лигатур приводит к образованию гематом в брыжейке тонкой кишки.

3. Пересечение петли тонкой кишки и ее брыжейки в двух местах приводит к частичной денервации и нарушению кровоснабжения, что не может не сказаться на ее функции в отдаленном послеоперационном периоде. Эта опасность особенно реальна при короткой и толстой брыжейке (Hartman, 1962).

4. Наши наблюдения у больных с пептическими язвами показывают, что у больных, оперированных с гастроеюнодуоденопластикой, наблюдаются пептические язвы. В то же время у больных, у которых дуоденальный пассаж пищи был восстановлен путем использования непересеченной петли тощей кишки, пептические язвы не наблюдались. Это указывает на роль нервно-сосудистого компонента брыжейки как фактора, предохраняющего кишечный трансплантат от действия соляной кислоты желудочного сока.

Учитывая указанные обстоятельства мы, в отдельных случаях (при слишком короткой приводящей петле или значительно расширенной отводящей петле после резекции желудка по Гофмейстеру-Финстереру), стали применять новый способ реконструктивной гастроеюнодуоденопластики.

Существенным отличием предлагаемого способа является то, что он при проведении реконструктивной гастроеюнодуоденопластики по поводу демпинг-синдрома обеспечивает адаптацию просветов анастомозируемых петель кишечника, предупреждает нарушение их кровообращения и иннервации, а также чрезмерное натяжение межкишечного анастомоза и, следовательно, предупреждает развитие анастомоза и пептической язвы.

Целью предлагаемого изобретения является обеспечение адаптации просветов анастомозируемых петель кишечника, предупреждение нарушения их кровоснабжения и иннервации, а также чрезмерного натяжения межкишечного анастомоза и, следовательно, профилактика анастомозитов и пептических язв. Поставленная цель достигается тем, что по способу-прототипу пересекается приводящая петля желудочно-кишечного анастомоза, отступя от него на 3 - 4 см, оральный (обращенный к желудку) конец приводящей петли ушивается кетгутом наглухо и погружается в кисетный шов, аборальный (периферический) ее конец переводится через окно мезоколона в нижний этаж брюшной полости; отводящая петля желудочно-кишечного анастомоза пересекается на расстоянии 10 - 15 см от анастомоза, оральный конец отводящей петли подводят к культе двенадцатиперстной кишки и анастомозируется с ней конец в бок, между аборальным концом приводящей петли, перемещенным в нижний этаж брюшной полости, и аборальным концом отводящей петли накладывается анастомоз по типу конец в бок. По предлагаемому способу приводящая петля, отступя на 2 см от желудочно-кишечного анастомоза, стенозируется наложением кисетного шва шелковой лигатурой, отводящая петля на расстоянии 8 - 12 см от анастомоза пересекается, оральный конец пересеченной отводящей петли анастомозируется с культей двенадцатиперстной кишки по типу конец в бок, аборальный ее конец анастомозируется по типу конец в бок с приводящей петлей ниже стенозированного участка.

Техника предложенного нами способа заключается в следующем (фиг. 2). После разъединения спаек в брюшной полости культя желудка освобождается из отверстия в брыжейке поперечно-ободочной кишки. Отступя на 1,5 - 2 см от желудочно-кишечного анастомоза, в бессосудистом месте брыжейки приводящей петли, у самой стенки, кровоостанавливающим зажимом делается отверстие, через которое проводится лавсановая полоска шириной 1,5 - 2 см. Плотно перевязывается просвет кишки, концы тесьмы прошиваются и перевязываются шелковой лигатурой, излишки лавсана срезаются. Вместо лавсана для стенозирования можно использовать кисетный шов.

Отводящая петля на расстоянии 8 - 12 см от анастомоза пересекается вместе с брыжейкой. Обычно при этом не возникает необходимости перевязывать сосуды брыжейки, т.к. она пересекается только до первой сосудистой аркады, то есть на глубину 4 - 5 см. Оральный конец пересеченной отводящей петли анастомозируется с культей 12-перстной кишки по типу конец в бок, аборальный ее конец анастомозируется по типу конец в бок с приводящей петлей ниже стенозированного участка.

Пример конкретного выполнения. Больной Ш., 41 года, поступил в клинику 10.11.1995 года с диагнозом "Болезнь оперированного желудка". Жаловался на боль в подложечной области и в левом подреберье, тошноту и рвоту желчью, отсутствие аппетита. После приема молока и сладких блюд возникает приступ резкой слабости, дрожание рук, потливость. Имелась повышенная раздражительность, эмоциональная неуравновешенность.

Из анамнеза выяснилось, что больной страдает язвенной болезнью 26 лет. Перенес резекцию желудка по Бильерт-II на высоте кровотечения 10 лет назад. После операции два года чувствовал себя хорошо. Через 3 года появились боли, часто связанные с приемом пищи. На седьмом году присоединилась рвота желчью.

Объективно. Питание несколько понижено (рост 173 см, вес 67 кг), кожные покровы с бледным оттенком. Легкие и сердце без особенностей. Пульс 76 ударов в мин, ритмичный, хорошего наполнения. Артериальное давление 120/75 мм рт. ст. язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, при пальпации болезненный в эпигастрии. Положительные симптомы Майо-Робсона, Френикус-симптом слева. Стул неустойчивый - запоры сменяются поносами.

Рентгенологическое исследование: эвакуация быстрая, через 15 минут культя свободна от контрастной массы. Альбумино-глобулиновый коэффициент 0,9%. Другие биохимические исследования крови без отклонений от нормы. Копроскопия: креаторея, стеаторея.

Клинический диагноз: демпинг-синдром II степени, синдром приводящей петли, хронический панкреатит.

Проведенное консервативное лечение в течение трех недель не дало заметного улучшения в состоянии больного.

30.09.1995 г. - операция. Эндотрахеальный наркоз. Верхне-срединная лапаротомия. При ревизии обнаружено: ранее произведена резекция желудка в пределах 1/2 с впередиободочным анастомозом на длинной петле и брауновским соустьем. Отводящая и приводящая петли расширены. Печень увеличена, застойная. Желчный пузырь растянут, камней в нем нет.

После разъединения спаек культя желудка освобождается из отверстия в брыжейке поперечно-ободочной кишки. Отступя на 2 см от желудочно-кишечного анастомоза, в бессосудистом месте брыжейки приводящей петли, у самой стенки, кровоостанавливающим зажимом сделано отверстие, через которое проведена лавсановая полоска шириной 2 см. Плотно перевязан просвет кишки, концы тесьмы прошиты и перевязаны шелковой лигатурой, излишки лавсана срезаны.

Отводящая петля на расстоянии 10 см от анастомоза пересечена вместе с брыжейкой. Оральный конец пересеченной отводящей петли анастомозирован с культей 12-перстной кишки по типу конец в бок, аборальный ее конец анастомозирован по типу конец в бок с приводящей петлей ниже стенозированного участка. Наложены послойные швы на брюшную стенку.

Послеоперационный период протекал без осложнений, диспептические явления прекратились. Явления демпинг-синдрома и синдрома приводящей петли исчезли. Больной в удовлетворительном состоянии выписан домой.

По предлагаемому способу оперировано 6 больных. При изучении отдаленных результатов у них выявлен хороший результат.

Признаки, отличительные от прототипа: стенозирование приводящей петли желудочно-кишечного анастомоза отступя на 2 см от анастомоза путем наложения кисетного шва, анастомозирование орального конца пересеченной отводящей петли с культей 12-перстной кишки по типу конец в бок, анастомозирование аборального конца пересеченной отводящей петли с приводящей петлей ниже ее стенозированного участка по типу конец в бок.

Положительный эффект: адаптация просветов анастомозируемых петель кишечника, предупреждение нарушения их кровоснабжения и иннервации, а также чрезмерного натяжения межкишечного анастомоза, предупреждение развития анастомозов и пептических язв.

Источники информации 1. Захаров Е. И. , Сидоренко В.Д. Хирургия язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки. Ставрополь, 1968 г.

Формула изобретения

Способ реконструктивной гастроеюнодуоденопластики, отличающийся тем, что после резекции желудка по Гофмейстеру - Финстереру при слишком короткой приводящей петле или значительном расширении отводящей петли приводящую петлю кишки на расстоянии 2 см от гастроэнтероанастомоза стенозируют наложением кисетного шва шелковой лигатурой, отводящую петлю на расстоянии 10 см от анастомоза пересекают, оральный (обращенный к желудку) конец пересеченной отводящей петли анастомозируют с культей 12-перстной кишки по типу конец в бок, аборальный (периферический) ее конец анастомозируют по типу конец в бок с приводящей петлей ниже стенозированного участка.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2