Способ лечения острых ограниченных эмпием плевры с бронхоплевральным свищем

 

Изобретение относится к медицине, а именно к торакальной хирургии. Санируют полость эмпиемы плевры антисептическим раствором. После исчезновения гнойного экссудата в полость плевры вводят измельченную ткань плаценты. На 4 - 6 сутки после введения начинают постепенное удаление содержимого полости эмпиемы в течение 6 - 10 дней. Способ позволяет повысить эффективность лечения, снизить летальность и процент осложнений.

Изобретение относится к области медицины, конкретно к хирургии, и касается способов лечения острых ограниченных эмпием плевры с бронхоплевральным свищем и способов приготовления ткани плаценты человека.

Известен способ лечения острых ограниченных эмпием плевры с бронхоплевральным свищем путем санации полости эмпиемы растворами антисептиков.

Однако данный способ недостаточно эффективен ввиду отсутствия воздействия на бронхиальный свищ. Выздоровление достигается только у 20 - 25% больных [1].

Известен способ лечения острых ограниченных эмпием плевры с бронхоплевральным свищем путем временной окклюзии свищенесущего бронха.

Однако данный способ лечения имеет ограничения. Его нельзя использовать при локализации свищей во всех анатомических областях легкого. [2] Данный способ ввиду своей травматичности противопоказан к проведению у больных с тяжелой сопутствующей патологией. Он имеет низкую эффективность, выздоровление достигается в 50% случаев при летальности 3,7%. Вследствие прогрессирования деструкции легкого после обтурации бронха у 64% больных возникает необходимость в проведении повторных окклюзий [3].

Известны способы лечения острых ограниченных эмпием плевры с бронхоплевральным свищем, предполагающие оперативное вмешательство. Сюда относятся: торакопластика, торакомиопластика, декортикация и плеврэктомия.

Однако данные способы лечения имеют значительные ограничения ввиду высокой травматичности. Их нельзя использовать у больных с тяжелой сопутствующей патологией. Послеоперационные осложнения при торакопластических операциях отмечаются в 14%, а летальность в 13 - 18% случаях. При выполнении декортикации и плеврэктомии осложнения отмечаются у 5%, а летальность у 8% больных. Данные операции выполнимы только у компенсированных больных и поэтому имеют ограниченное применение [4].

Известен способ лечения острых ограниченных эмпием с бронхоплевральным свищем путем тампонады полости эмпиемы по А.В. Вишневскому.

Однако данным способом добиться полного извлечения удается сравнительно редко, в 5 - 10%. Процесс лечения тампонадой полости эмпиемы отличается значительной продолжительностью 3 и более месяцев [5].

Наиболее близким по механизму действия прототипом к предлагаемому способу является способ лечения острых ограниченных эмпием плевры с бронхоплевральным свищем путем санации полости эмпиемы препаратом с прижигающим и антисептическим действием - 30-50% раствором нитрата серебра. Контакт раствора серебра со стенками полости эмпиемы и бронхиальным свищем вызывает развитие асептического воспаления и рост грануляционной ткани за счет раздражающего действия.

Однако данный способ имеет низкую эффективность. Выздоровление достигается у 30% больных при наличии свища не более 3 мм в диаметре. Данный способ требует неоднократных повторений и несет опасность развития осложнений ввиду химической агрессивности раствора [6].

Известны способы подготовки ткани плаценты для местного использования, которые заключаются в отмывании, стерилизации, консервировании и измельчении плацентарной ткани [8, 9]. Подготовка ткани данными способами предусматривает только наружное воздействие на плаценту.

Однако данные способы подготовки плацентарной ткани не предусматривают отмывания кровеносного русла плаценты от содержащейся в ней крови, что может вызывать побочные явления.

Наиболее близким прототипом к предлагаемому способу является способ приготовления ткани плаценты человека путем наружного отмывания, обработки антисептиками и измельчения ткани плаценты на фрагменты от 0,5 до 1,5 см [7].

Однако данный способ приготовления ткани плаценты человека не предусматривает отмывания кровеносного русла плаценты от содержащейся в ней крови, что может вызвать побочные явления. Размер фрагментов ткани плаценты, получаемых данным способом, не позволяет использовать их для введения в плевральную полость через дренажную трубку или троакар.

Задачей, решаемой данным изобретением, является повышение эффективности лечения, снижение летальности и процента осложнений.

Поставленная задача решается путем отмывания кровеносного русла плаценты от крови, измельчения ее до гомогенной массы с последующим введением в санированную полость эмпиемы и удалением ткани плаценты при помощи плевральных пункций на 4 - 6 сутки после введения до полной ликвидации полости эмпиемы.

В проанализированной авторами литературе не найдено данной совокупности отличительных признаков и она не вытекает явным образом для специалиста из уровня техники. Таким образом, данное техническое решение соответствует критериям изобретения "Новизна" и "Изобретательский уровень". Данные способы прошли клинические испытания в отделении грудной хирургии Областной клинической больницы города Томска, таким образом, они соответствуют критерию изобретения "Промышленная применимость".

Способ подготовки плаценты осуществляют следующим образом.

Плаценту в асептических условиях забирают в родзале, не позднее 4 часов с момента родов, у здоровых женщин. В стерильной емкости доставляют в операционную.

Плаценту помещают в стерильный лоток. Снаружи отмывают от сгустков крови физиологическим раствором хлорида натрия. После обработки пуповины по Гроссиху - Филончикову последнюю отсекают на расстоянии 5 см от места прикрепления к плаценте. Выделяют сосуды пуповины. В них вводятся полихлорвиниловые катетеры, которые фиксируют узловыми швами. Сосудистое русло ткани плаценты отмывают от крови теплым физиологическим раствором хлорида натрия (36^oC). Раствор в объеме 1 л нагнетается в артерии пуповины при помощи роликового насоса НПМ-1 со скоростью 25 оборотов в минуту. Промывная жидкость вытекает через пупочную вену. Затем пуповину отсекают у основания, с плодовой поверхности удаляют водную оболочку. Материнскую поверхность плаценты дважды обрабатывают 96%-ным раствором этилового спирта.

Измельчение ткани плаценты проводят в размельчителе ткани РТ-1. В контейнер помещают 100 г плацентарной ткани. Измельчение выполняют в режиме 4000 оборотов в минуту в течение 30 с. После размельчения ткань плаценты приобретает вид гомогенной массы, размер фрагментов составляет от 2 до 5 мм.

Способ лечения острых ограниченных эмпием плевры с бронхоплевральным свищем.

Больному с острой ограниченной эмпиемой плевры проводят удаление гнойного содержимого путем активной аспирации по дренажу или при помощи пункций плевральной полости. Санацию осуществляют антисептическим раствором в течение 5 - 10 дней до исчезновения гнойного экссудата. При отсутствии положительной динамики в течение двух недель после санации полости эмпиемы больному вводят в полость эмпиемы измельченную ткань плаценты.

Введение измельченной ткани плаценты в плевральную полость осуществляют через троакар или дренажную трубку шприцем Жане либо другими имеющимися средствами. При введении измельченной ткани плаценты через дренажную трубку последнюю удаляют.

Количество вводимой измельченной ткани плаценты зависит от размера полости эмпиемы, который определяется путем трехпозиционной плеврографии. Количество вводимой ткани плаценты должно обеспечить заполнение объема полости эмпиемы.

Затем проводят удаление содержимого полости эмпиемы при помощи пункций плевральной полости. Первую выполняют на 4 - 6 сутки с момента введения плацентарной ткани. Далее пункции выполняют ежедневно, при этом удаляют воздух, экссудат и ткань плаценты с целью постепенного уменьшения размера полости эмпиемы. Объем удаляемой ткани плаценты из полости за одну пункцию не должен превышать четверти от первоначального объема введения. Пункции выполняют до полного удаления ткани плаценты и экссудата из полости эмпиемы в течение 6 - 10 дней.

Клинические примеры.

Больная Ледник С.В., 19 лет, История болезни N 182, поступила в отделение грудной хирургии ОКБ г. Томска 1.07.96 года. При поступлении состояние крайней степени тяжести, выраженные явления интоксикации. На рентгенограммах органов грудной клетки картина правостороннего тотального гидропневматоракса. Выполнено дренирование плевральной полости, эвакуировано около 1 л гноя, при активной аспирации отрицательное давление в плевральной полости не создавалось. Проводилась антибактериальная и дезинтоксикационная терапия, санация полости эмпиемы диоксидином, борной кислотой, гипохлоридом натрия. После нормализации общего состояния 1.08.97 года выполнена временная окклюзия нижнедолевого бронха правого легкого. При активной аспирации отрицательное давление в плевральной полости не создавалось ввиду наличия бронхиального свища и в верхней доле. Обтуратор удален. Плеврография от 16.08.96 года - остаточная полость 14 х 12 х 4 см. 16.08.96 года в полость эмпиемы введено 500 мл измельченной ткани плаценты. Дренажная трубка удалена.

21.08.96 года - на пятые сутки после введения ткани плаценты выполнена пункция полости эмпиемы. Удалено 100 мл содержимого плевральной полости - экссудат и измельченная ткань плаценты. При удалении воздуха отрицательное давление в плевральной полости не создавалось, однако темпы поступления воздуха при активной аспирации уменьшились. В последующие три дня проводились пункции полости эмпиемы с удалением содержимого в объеме 100 мл за одну пункцию. 25.08.96 года при пункции полости получено только 50 мл содержимого - ткани плаценты и экссудата. Плеврография от 26.08.96 года - остаточная полость 2 х 2 х 3 см. 28.08.96 года при пункции плевральной полости содержимого не получено. На рентгенограммах легкое расправлено, полости эмпиемы не определяются. Больная выписана с выздоровлением.

Механизм влияния плацентарной ткани на полость острой эмпиемы с бронхоплевральным свищем и преимущества предложенного способа приготовления ткани плаценты.

Механизм воздействия плацентарной ткани на течение раневого процесса изучен благодаря экспериментальным и клиническим исследованиям ряда авторов (И.Л. Сендерович, 1951 год, Н.Л. Капелюшник, 1954 год, П.М. Буйко, 1948 год, В. П. Филатов, 1933 год, М. Питтани, 1951 год, В.Снайд, 1951 год и др.). Плацентарная ткань использовалась как трансплантант в оперативном лечении грыж, в стоматологии, для укрепления анастомозов при резекции желудка и кишечника, в фистулорафии при лечении мочевых и кишечно-влагалищных свищей.

Ткань плаценты человека богата различными биологически активными веществами и гормонами, что способствует энергичному росту грануляционной ткани и биогенной стимуляции организма, местному размягчению рубцовой ткани и улучшению ее эластичности [7, 10, 11].

Известно, что уже на четвертые сутки после трансплантации ткани плаценты происходит мощный рост грануляционной ткани, а к концу второй недели формируется фиброзная ткань, которая полностью закрывает имеющиеся дефекты [10].

Введение измельченной массы плаценты в полость эмпиемы по предложенному способу обеспечивает контакт измененной воспалительным процессом плевры и устья бронхиального свища с плацентарной тканью. Происходит стимуляция процессов регенерации, усиление роста грануляционной ткани, формирование соединительной ткани и в конечном итоге закрытие бронхиального свища, а следовательно, герметизация плевральной полости. Помимо этого после введения ткани плаценты происходит механическая, ретроградная обтурация свищенесущего бронха, что препятствует развитию повторного инфицирования и флотации висцерального листка плевры, при дыхании тем самым создавая благоприятные условия для заживления бронхиального свища.

Таким образом, введение измельченной ткани плаценты в полость эмпиемы больным с острой ограниченной эмпиемой плевры с бронхоплевральным свищем обеспечивает значительное усиление процессов регенерации и создает благоприятные условия для закрытия бронхиального свища. Способность ткани плаценты к размягчению рубцовой ткани и улучшению эластичности последней способствует расправлению легкого при наличии утолщенной висцеральной плевры и плевральных сращений.

Использование данного способа позволяет добиться выздоровления у 64% больных острой ограниченной эмпиемой плевры с бронхоплевральным свищем, при отсутствии осложнений. Противопоказаний для его использования не выявлено.

Приготовление ткани плаценты по предложенному способу обеспечивает удаление крови из органа в результате отмывания кровеносного русла. Благодаря этому снимаются отрицательные эффекты, которые возникают в результате лизиса крови. Лизированная кровь в результате всасывания вызывает интоксикацию, а также является благоприятной питательной средой для активизации жизнедеятельности микроорганизмов.

Размельчение ткани плаценты до гомогенной массы позволяет значительно облегчить ее введение в плевральную полость через небольшое отверстие в грудной клетке.

Литература 1. Хирургия легких и плевры. Под редакцией академика АМН СССР И.С. Колесникова и профессора М.И. Лыткина. 1988 год. Ленинград. стр. 205.

2. Лечебная тактика при различной степени негерметичности поврежденного легкого. Г. С. Чепчерук, С.А. Шалаев, Б.М. Кучер, В.И. Попов, В.В. Лишенко, М.И. Замятин, В.И. Василашко, В.А. Абакумов. ВМедА, Санкт-Питербург. Вестник хирургии им. И.И. Грекова, том 15 N 1, 1995 год, стр. 47.

3. Пиопневматоракс. Н.В.Путов, Ю.Н.Левашев, В.В.Коханенко. 1988 год. Кишинев. стр. 178-179.

4. Лечение эмпием плевры. В.И.Маслов. 1976 год. Ленинград. стр. 136-137.

5. Лечение плевры. В.И.Маслов. 1976 год. Ленинград. стр. 63-64.

6. Хирургия легких и плевры. Под редакцией академика АМН СССР И.С.Колесникова и профессора М.И.Лыткина. 1988 год. Ленинград. стр. 223, 225.

7. Материалы по трансплантации плацентарной ткани человека. В.М.Макрушев. Сборник научных трудов. Башкирский медицинский институт. Том 17, 1968 год. стр. 259.

8. Применение плацентарного трансплантата при оперативном лечении мочеполовых и кишечно-влагалищных свищей. Томский медицинский институт. Автореферат К.И. Полуйко. Красноярск. 1962 год. стр. 8-9.

9. Применение консервированной плацентарной ткани в хирургической клинике. М.Х. Джахангиров. Сборник научных трудов Андижанский медицинский институт. 1971 год.

10. Применение плацентарного трансплантата при оперативном лечении мочеполовых и кишечно-влагалищных свищей. Томский медицинский институт. Автореферат К.И. Полуйко. Красноярск. 1962 год. стр. 4-6.

11. Биологически активные вещества, ассоциированные с плацентой. М.С. Ломакин, Н.Г. Арцимович. Акушерство и гинекология N 9. 1991 год.

Формула изобретения

Способ лечения острых ограниченных эмпием плевры с бронхоплевральным свищем, заключающийся в санации полости эмпиемы плевры антисептическим раствором, отличающийся тем, что после исчезновения гнойного экссудата в полость плевры вводят отмытую от сосудистого русла и измельченную до образования гомогенной массы с размеров фрагментов 2,0 - 5,0 мм ткань плаценты и на 4 - 6 сутки после введения начинают постепенное удаление содержимого полости эмпиемы в течение 6 - 10 дней.