Способ хирургического лечения местнораспространенных опухолей малого таза

 

Изобретение относится к медицине, хирургии, может быть использовано при лечении местнораспространенных опухолей малого таза. Выполняют эвисцерацию органов малого таза. Мобилизуют подвздошную кишку на расстоянии 30 - 35 см от илеоцекального угла. Мобилизуют правую половину ободочной кишки с сохранением питающих сосудов. Пересекают, ротируют мобилизованный сегмент относительно подвздошно-ободочной артерии на 180 град. против часовой стрелки. Низводят трансплантат в малый таз. Восстанавливают проходимость кишечника илеотрансверзоанастомозом. Восстанавливают деривацию мочи наложением уретероилеонастомозов на изолированный сегмент. Культю прямой кишки анастомозируют с дистальным отделом трансплантата. Свободный конец сигмовидной кишки анастомозируют со слепой кишкой. Способ позволяет восстановить пассаж мочи и кишечного содержимого. 3 ил.

Изобретение относится к медицине, конкретно к хирургии - оперативному лечению местнораспространенных опухолей органов малого таза (колоректальных раков, рака мочевого пузыря с вовлечением простаты или матки с придатками).

Известен способ хирургического лечения местнораспространенных опухолей малого таза: эвисцерация таза, которая впервые выполнена в 1943 году Appleby. В нашей стране впервые осуществлена в 1975 году И.П.Дедковым (Рак прямой кишки. В.Д.Федоров. Монография, Москва, 1987. - С. 216). На современном этапе операция считается онкологически обоснованной, с невысокой послеоперационной летальностью (9,8%) и пятилетней выживаемостью (34-36%), что служит поводом для поиска путей улучшения качества жизни этих больных. Наиболее простой и часто применяемый способ отведения мочи и кишечного содержимого - это формирование наружных уретерокутанеостом и толстокишечного свища. Естественные недостатки: неуправляемость ситуации, гигиенические, эстетические, психологические проблемы, трудная социальная и бытовая реабилитация, высокая степень инвалидизации, болезни наружных свищей: стриктурирование, инфицирование, пролабирование, грыжевые выпячивания, восходящий пиелонефрит, необходимость смены дренажей.

Задача изобретения - обеспечение приемлемого уровня качества жизни для пациентов, перенесших органоуносящие операции, решение вопросов их бытовой и социальной реабилитации, снижение степени инвалидизации при опухолях органов малого таза путем достижения следующих целей: - восстановить пассаж содержимого по кишечнику, - восстановить пассаж мочи путем внутрикишечного ее отведения, - предотвратить возникновение рефлюкс-калового пиелонефрита.

Поставленная задача достигается тем, что в способе хирургического лечения местнораспространенных опухолей малого таза путем эвисцерации органов, мобилизуют подвздошную кишку на расстоянии 30-35 см от илеоцекального угла и правую половину ободочной кишки с сохранением питающих сосудов, пересекают и ротируют мобилизованный сегмент относительно подвздошноободочной артерии на 180 градусов против часовой стрелки с возможностью низведения трансплантата в малый таз, затем восстанавливают проходимость кишечника илеотрансверзоанастомозом, а деривацию мочи восстанавливают наложением уретероилеоанастомозов на изолированный сегмент, после чего культю прямой кишки анастомозируют с дистальным отделом трансплантата, а свободный конец сигмовидной кишки анастомозируют со слепой кишкой.

Сущность изобретения поясняется чертежами, где на фиг. 1 изображен начальный этап операции и удаляемые органы, на фиг. 2 - этап после мобилизации необходимого для пластики сегмента и ротация его вокруг питающих сосудов, на фиг. 3 - конечный этап операции после наложения всех анастомозов.

Способ осуществляется следующим образом. При местнораспространенных опухолях малого таза с поражением сигмовидной, прямой кишок, мочевого пузыря, внутренних половых органов первым этапом производится удаление комплекса органов, пораженных новообразованием. Операция включает в себя резекцию толстой кишки, экстирпацию мочевого пузыря, удаление клетчатки и лимфоузлов малого таза от уровня бифуркации подвздошных сосудов, удаление внутренних половых органов (простатвезикулэктомия у мужчин или экстирпация матки с придатками у женщин). Восстановительный этап начинают с мобилизации илеоцекального угла, восходящей ободочной и поперечно-ободочной кишок. Большое внимание уделяется сохранению питающих трансплантат сосудов брыжейки. Латеральнее правой половины толстой кишки рассекается задний листок брюшины. Мобилизуется зона пересечения поперечно-ободочной кишки и подвздошной кишки в 30-35 см от илеоцекального угла (длины этого сегмента хватает для наиболее оптимального наложения мочеточниковокишечных анастомозов). Поперечно-ободочная кишка пересекается в области печеночного угла ближе к середине. Подвздошная кишка пересекается по аппарату УО-40 на дистальный отдел и мягкому кишечному жому на проксимальный отдел. Проходимость кишечника восстанавливается антирефлюксным илеотрансверзоанастомозом "конец в конец", выполненным модифицированным самовворачивающимся, самоперитонизирующимся швом Блохина атравматичной рассасывающейся нитью.

Выполняется типичная аппендэктомия с погружением культи отростка в купол слепой кишки. Производится поворот мобилизованного изолированного илеоцекального угла, восходящей ободочной кишки и печеночного угла вокруг питающих сосудов (a. Ileocolica) в малый таз, где накладывается антирефлюксный трансверзоректоанастомоз "конец в конец" модифицированным самовворачивающимся, самоперитонизирующимся швом Блохина атравматичной рассасывающейся нитью. При низком пересечении прямой кишки и невозможности наложить внутрибрюшной анастомоз возможно низведение поперечно-ободочной кишки через анальный канал.

Этап восстановления пассажа мочи заключается в наложении уретероилеоанастомозов "конец в бок" на соответствующей мочеточнику стороне. Анастомоз и приводящий отдел мочеточника прикрываются серозномышечными швами стенки подвздошной кишки и фиксируются к задней брюшине. Подобный анастомоз предотвращает довольно частое осложнение отдаленного послеоперационного периода в виде его стеноза. Подвздошная кишка фиксируется поперечно к задней брюшине, что, по-нашему мнению, сводит к минимуму возникновение таких осложнений, как кишечная непроходимость из-за поперечного расположения сегмента кишки в брюшной полости. Имеющаяся культя сигмовидной кишки (после удаления опухоли малого таза) пересаживается в купол слепой кишки наложением сигмоцекоанастомоза "конец в бок" двухрядным швом.

При типичной экстирпации мочевого пузыря (без резекции толстой кишки), деривация мочи также может осуществляться по предлагаемой нами методике, но со следующими особенностями: - пересечение толстой кишки в изолированном сегменте подвздошной и ободочной кишок можно производить на более низком уровне (в верхней трети восходящей ободочной кишки, а не в печеночном углу поперечно-ободочной). Тогда проходимость кишечника восстанавливается илеоасцендоанастомозом "конец в конец", - поворот выключенного сегмента осуществляется также вокруг сосудистой ножки, после наложения уретероилеоанастомозов производится асцендосигмоанастомоз по типу "конец в бок" двухрядным швом; необходимость в наложении сигмоцекоанастомоза отпадает, так как толстая кишка при удалении опухолевого конгломерата не пересекается (кишка не поражена опухолью).

При типичной экстирпации или низкой резекции прямой кишки метод имеет следующие особенности: - пересечение толстой кишки в изолированном илеоцекальном сегменте производится в средней трети поперечно-ободочной кишки, а не в печеночном углу), - сегмент подвздошной кишки не нужен, так как нет необходимости в деривации мочи в кишку, поэтому подвздошная кишка пересекается как можно ближе к слепой и культя погружается в последнюю, - при экстирпации прямой кишки поперечно-ободочная кишка низводится в рану промежности и выполняется сфинктеропластика musculus gracilis либо другой вид сфинктеропластики; при брюшно-анальной резекции поперечно-ободочная кишка низводится в анус и непрерывность пассажа кишечного содержимого восстанавливается путем наложения илеотрансверзоанастомоза и последующего асцендо(трансверзо) ректоанастомоза; при передней резекции прямой кишки накладывается трансверзо(асцендо)ректоанастомоз и соответственно илеотрансверзоанастомоз, - положительным моментом предлагаемого способа является наличие богатого кровоснабжения сформированного трансплантата, что при использовании данной методики позволит избежать некрозов и несостоятельностей низких ректоколо- и анальнотолстокишечных анастомозов в сравнении с методами низведения левых отделов ободочной, при которых некрозы низводимых сегментов и связанные с этим осложнения, особенно у пожилых пациентов, по причине недостаточного кровообращения достигают 30%, имеет значение и то, что радикальность вмешательства не будет ограничиваться соображениями жизнеспособности формируемого анастомоза по причине "натяжения сторон", достаточного внутристеночного их кровоснабжения,
- значимым моментом способа является возникшая возможность избежать наложения концевой колостомы и выполнение низведения (имеется в виду трансплантата из правых отделов ободочной кишки) у тучных пациентов с короткой брыжейкой, а также в ситуациях со "скомпроментированной" нисходящей ободочной и сигмовидной кишкой,
- сообразуясь с анатомическими особенностями слепой кишки, способностью к значительному растяжению и увеличению объема, ожидается улучшенная функция накопления содержимого, т. е. моделирование ампулы прямой кишки при ее отсутствии после выполнения радикальных вмешательств,
- вероятно ожидать уменьшение гнойных осложнений по причине менее вирулентной микрофлоры заселяющей правые отделы толстой кишки,
- способ универсален и сочетаем со всеми известными методиками формирования анастомозов на анальном отрезке и нижнеампулярном участке прямой кишки: воз можно формирование промежностной колостомы и использование существующих методов сфинктеропластики; способ дает возможность избежать наложения колостом там, где реализация ее традиционно проблематична (конституциональные особенности, невозможность низведения левых отделов по различным причинам: травмы, операции, патологические изменения кишки.).

Преимущества предлагаемой методики:
- сохраняется изоперистальтический пассаж содержимого по кишечнику,
- сохраняется изоперистальтический пассаж мочи по кишечнику,
- производится профилактика стенозирования мочеточниково-кишечных анастомозов в отдаленном послеоперационном периоде с развитием гидронефроза, пиелонефрита и гибели почек,
- Баугиниевая заслонка служит надежным клапаном, предотвращающим рефлюкс содержимого кишечника в зону мочеточниково-кишечных анастомозов, а значит, предотвращает развитие рефлюкс-калового пиелонефрита (что наблюдается при всех видах отведения мочи в кишку на протяжении),
- расположение культи подвздошной кишки по задней стенке брюшины уменьшает вероятность возникновения кишечной непроходимости,
- практически полная социальная реабилитация больного: отсутствие мочевых и кишечных стом на передней брюшной стенке, опорожнение кишечника через 3-4 часа днем и 5-6 часов ночью, возможность восстановления трудоспособности, сохранение накопительной функции прямой кишки,
- все межкишечные анастомозы являются антирефлюксными, что предотвращает обратный ток кишечного содержимого и рефлюкс,
- принцип подобной кишечной пластики можно использовать после удаления местнораспространенных опухолей органов малого таза, цистпростатвезикулэктомии, передней резекции или экстирпации прямой кишки.

Формула изобретения

Способ хирургического лечения местнораспространенных опухолей органов малого таза, путем эвисцерапии органов малого таза, отличающийся тем, что, с целью восстановления пассажа мочи и кишечного содержимого мобилизуют подвздошную кишку на расстоянии 30 - 35 см от илеоцекального угла и правую половину ободочной кишки с сохранением питающих сосудов, пересекают и ротируют мобилизованный сегмент относительно подвздошноободочной артерии на 180 град. против часовой стрелки с возможностью низведения трансплантата в малый таз, затем восстанавливают проходимость кишечника илеотрансверзоанастомозом, а деривацию мочи восстанавливают наложением уретероилеоанастомозов на изолированный сегмент, после чего культю прямой кишки анастомозируют с дистальным отделом трансплантата, а свободный конец сигмовидной кишки анастормозируют со слепой кишкой.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3