Способ прогнозирования риска возникновения сердечной недостаточности у больных гипертонической болезнью

 

Изобретение относится к медицине, в частности кардиологии. Проводят эхокардиографическое исследование пациента. Определяют толщину задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки в диастолу. Вычисляют конечнодиастолический размер левого желудочка. По оригинальной математической формуле вычисляют индекс риска возможного развития сердечной недостаточности у больных артериальной гипертензией. Способ прост, точен, легко осуществим в условиях кардиологического стационара. 1 табл.

Изобретение относится к области медицины, кардиологии для ранней диагностики и прогнозирования развития сердечной недостаточности у больных артериальной гипертензией.

Сердечная недостаточность - это синдром, являющийся следствием заболеваний сердца и проявляющийся совокупностью клинических симптомов, определяемых комплексом гемодинамических и нейрогуморальных реакций организма на дисфункцию сердца. Тот факт, что при недостаточности кровообращения происходит активация многих нейрогуморальных систем, в том числе и симпатико-адреналовой, уже ни у кого не вызывает сомнения. В 1984 г. было доказано, что повышение концентрации норадреналина (НА) в плазме свыше 600 нг/мл является самостоятельным, независимым, прогностически неблагоприятным фактором в развитии сердечной недостаточности и определяющим прогноз больных недостаточностью кровообращения (J. Cohn, 1984 г.). В то же время, для больных с кардиальной патологией, а для пациентов, страдающих артериальной гипертонией особенно, существенное значение в прогнозе жизни имеет состояние органов-мишеней, к числу которых относится миокард левого желудочка (ЛЖ). В последнее время в отечественной и зарубежной литературе стали рассматриваться вопросы не только гипертрофии миокарда левого желудочка как таковой, сколько изменении геометрии ЛЖ, его ремоделирования. Нарушение геометрии ЛЖ присуще всем пациентам с дисфункцией ЛЖ и часто предшествует снижению сократительной способности миокарда ЛЖ, изменениям системной гемодинамики и клиническим проявлениям. Концепция, основанная на роли ремоделирования сердца в патогенезе хронической сердечной недостаточности рассматривает снижение сократительной способности миокарда ЛЖ как следствие увеличения объема камеры сердца. Возможно, что ремоделирование ЛЖ, а не его насосная дисфункция являются механизмом, определяющим степень снижения систолической функции ЛЖ, а следовательно, выраженности клинических проявлений недостаточности кровообращения. В настоящее время, не смотря на достаточное количество проведенных исследований, отсутствуют адекватные методы лечения и диагностики асимптоматических стадий хронической сердечной недостаточности. Очевидно, что асимптоматическая левожелудочковая дисфункция требует дополнительных исследований в области патофизиологии начальных стадий заболевания, разработки более чувствительных методов диагностики и специфической терапии.

Проведенные исследования по медицинской и патентной литературе выявили различные способы прогнозирования возникновения сердечной недостаточности.

Известен "Способ диагностики начальных стадий хронической сердечной недостаточности" заявка N 97110515/14 от 20.06.97 г., МКИ A 61 И 5/02, 8/04 Буридорфа О.Э. с соавт., который осуществляется путем определения диастолической функции левого желудочка, отличающийся тем, что конечно-диастолическое давление в левом желудочке определяют с использованием значений среднего давления в легочной артерии по формуле КДДЛЖ = Ср. давление в легочной артерии - B + 2, где КДДЛЖ - конечно-диастолическое давление в левом желудочке; B - разница между средним давлением в легочной артерии и средним давлением в левом предсердии, при этом B рассчитывается по известной формуле: B = предполагаемое общее легочное сопротивление·минутный объем крови/80, 2 - обычная разница между средним давлением в левом предсердии и давлением в левом желудочке (мм рт.ст.).

Недостатком этого способа является тот факт, что не указана прогностическая ценность определяемого показателя, т.е., не указано, начиная с каких цифр конечно-диастолическое давление в левом желудочке, рассчитанного по вышеуказанной формуле, приводит к возможному возникновению сердечной недостаточности.

В работе А.Е. Березиной и И.М. Фуштей (Кардиология, 1999, N 2, с. 35-38) отмечено, что уровень предсердного натрийуретического пептида в плазме крови является своеобразным маркером манифестной левожелудочковой дисфункции. Была показана корреляционная взаимосвязь между концентрацией вышеуказанного пептида и размерами ЛЖ в диастолу, однако, отсутствовала зависимость между концентрацией предсердного натрийуретического пептида и типом ГЛЖ. Надо отметить, что в работе не использовалась классификация типов гипертрофий левого желудочка A. Ganau, не рассматривалась взаимосвязь различных типов гипертрофий с учетом ремоделирования ЛЖ с концентрацией предсердного натрийуретического пептида, т.е., не выявлена прогностическая значимость варианта гипертрофии миокарда левого желудочка в отношении возникновения сердечной недостаточности.

В работе Е.А. Григоричевой и А.С. Празднова ("Кардиология", 1999 г, N 7, с. 17-20) описан способ диагностики скрытой латентной сердечной недостаточности у больных гипертонической болезнью. Способ осуществляется на основании расчета относительной толщины стенок при измерении конечно-диастолического объема левого желудочка и толщины стенок левого желудочка в диастолу. Недостатком данной работы являются следующие моменты: во-первых, в исследовании принимали участие больные без клинических выраженных признаков сердечной недостаточности, у которых латентная сердечная недостаточность не была подтверждена ни клинически, ни лабораторно, ни инструментально; во-вторых, у больных при величине относительной толщины стенок менее 0.25 была выявлена действительно более низкая фракция выброса левого желудочка (61±11,4) в сравнении с пациентами, у которых значения относительной толщины стенок превышали 0,25. Однако, хотя при величине относительной толщины стенок менее 0.25 наблюдалось относительное снижение сократительной способности миокарда левого желудочка (ЛЖ), сами значения фракции выброса оставались в пределах нормальных. Таким образом, предложенный способ имеет своими недостатками неточность, необоснованность диагностики латентной сердечной недостаточности у больных артериальной гипертензией на основании расчета такого показателя, как относительная толщина стенок.

Другой способ, предложенный Мойбенко М. А. , Савицким С.О. заявка N 92004783 от 02.11.92 г., G 01 N 33/68 "Способ ранней диагностики сердечной недостаточности" заключается в определении предсердного натрийуретического пептида до и после проведения эндокардиальной учащающей электростимуляции предсердий с забором крови до и после проведения функциональной пробы с расчетом прироста концентрации предсердного натрийуретического пептида. При величине прироста менее 30% диагностируют раннюю доклиническую стадию сердечной недостаточности у больных ишемической болезнью сердца. Надо отметить, что сама по себе эндокардиальная учащающая стимуляция предсердий является инвазивным методом исследования, в связи с чем может быть показана не каждому больному. Кроме того, определение натрийуретического пептида производится далеко не в каждой биохимической лаборатории. Таким образом, предложенный способ является инвазивным, требующим специального оборудования, может производится только в условиях палаты интенсивной терапии кардиологического стационара и соответственно не может быть использован в качестве скринингового метода обследования кардиологических больных. Этот способ как наиболее близкий по технической сущности и клиническим проявлениям взят в качестве прототипа.

Целью настоящего изобретения явилось упрощение, возможное использование на ранних этапах, повышение точности прогнозирования сердечной недостаточности у больных гипертонической болезнью путем эхокардиографического обследования пациентов, при котором определяют толщину задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки в диастолу, конечно-диастолический размер левого желудочка и на основании полученных данных по формуле И_р = (ЗСЛЖ_д + МЖП_д)/КДРЛЖ, где И_р - индекс риска; ЗСЛЖ_д - толщина задней стенки левого желудочка в диастолу; МЖП_д - толщина межжелудочковой перегородки в диастолу;
КДРЛЖ - конечно-диастолический размер левого желудочка определяют индекс риска возможного развития сердечной недостаточности у больных артериальной гипертензией.

Преимуществом данного способа является тот факт, что прогнозирование доказано высокой сопоставимостью предлагаемого И_р с суточной экскрецией норадреналина, который является доказанным достоверным, независимым фактором прогноза тяжести сердечной недостаточности. Кроме того, предлагаемый способ прост и доступен в применении практически у каждого больного при проведении массовых обследований.

Способ осуществляется следующим образом. Пациенту проводится эхокардиографическое исследование в М-режиме с определением толщины задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки в диастолу, конечно-диастолического размера левого желудочка. На основании этих параметров по общепринятой формуле N. Devereux et N.Reichek производят расчет массы миокарда левого желудочка
ММЛЖ = 1,04·(КДРЛЖ + ЗСЛЖ_д + МЖП_д) - КДРЛЖ) - 13,6,
где ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка;
КДРЛЖ - конечно-диастолический размер левого желудочка;
ЗСЛЖ_д - толщина задней стенки левого желудочка в диастолу;
МЖП_д - толщина межжелудочковой перегородки в диастолу.

Затем определяют индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) как величину, равную отношению массы миокарда левого желудочка к площади поверхности тела, которая в свою очередь рассчитывается по формуле:
S_т = 0,007184Н^0,725 + W^0,425,
где H - рост пациента (см);
W - вес пациента (кг).

При ИММЛЖ более 110 г/м² для женщин и 120 г/м² для мужчин говорят о гипертрофии миокарда левого желудочка. В условиях гипертрофии при помощи тех же параметров, определяемых при M-модальном исследовании, рассчитывают индекс прогнозирования возможного развития сердечной недостаточности у больных артериальной гипертензией по формуле:
И_р = (ЗСЛЖ_д + МЖП_д)/КДРЛЖ,
где И_р - индекс риска;
ЗСЛЖ_д - толщина задней стенки левого желудочка в диастолу;
МЖП_д - толщина межжелудочковой перегородки в диастолу;
КДРЛЖ - конечно-диастолический размер левого желудочка.

При ИММЛЖ более 110 г/м² для женщин и 120 г/м² для мужчин в сочетании с И_р менее 0,45 прогнозируют возможное возникновение сердечной недостаточности у больных артериальной гипертензией.

Прогностическая значимость И_р подтверждена высокой сопоставимостью с суточной экскрецией норадреналина, содержание которого является доказанным, самостоятельным независимым фактором, определяющим тяжесть и прогноз сердечной недостаточности. Результаты сопоставления И_р и суточной экскреции НА представлены в таблице.

Как видно из приведенных выше данных подтверждается тот факт, что И_р < 0,45 более часто сопровождается повышенной экскрецией НА даже при отсутствии клинических симптомов сердечной недостаточности и при сохранной насосной функции левого желудочка, т.е. повышенная экскреция норадреналина (НА) подтверждает прогностическое значение предлагаемого показателя И_р. Таким образом, пациенты, у которых диагностирован И_р< 0,45 имеют неблагоприятный прогноз в отношении развития сердечной недостаточности или существования у них скрытой, латентной формы сердечной недостаточности.

Клинические примеры
1. Больной Булычев В.В., 59 лет, поступил в кардиологическое отделение гор. больницы N 20 с диагнозом: гипертоническая болезнь II стадии, ИБС, стенокардия напряжения II функциональный класс; симптомы хронической сердечной недостаточности отсутствовали. При эхокардиографическом исследовании установлено: толщина задней стенки левого желудочка в диастолу (ЗСЛЖ_д) составила 11,1 мм; толщина межжелудочковой перегородки - 11,1 мм; конечно-диастолический размер левого желудочка (КДРЛЖ) 52 мм. При ИММЛЖ 125 г/м² определен И_р = 0,43. Сократительная способность ЛЖ была не нарушена - фракция выброса (ФВ) = 61%. Таким образом, на основании величины индекса риска (И_р) у данного пациента прогнозируется возникновение сердечной недостаточности.

2. Пациент Востриков В.В., 58 лет, поступил в кардиологическое отделение гор. больницы N 20 с диагнозом: ИБС, стенокардия напряжения ФКII, гипертоническая болезнь II стадии, без клинических проявлений сердечной недостаточности. При ультразвуковом исследовании сердца выявлено: ЗСЛЖ_д - 11 мм, МЖП_д = 12 мм, КДРЛЖ - 54,5 мм, ММЛЖ - 301,5 г, ИММ - 156 г/м². В настоящем случае у больного зарегистрировано снижение систолической функции ЛЖ (ФВ = 42%) в сочетании с И_р = 0,42. В данном конкретном случае риск возникновения сердечной недостаточности подтвержден снижением фракции выброса левого желудочка.

3. Больная Калинкина М.Ю., 63 г., поступила в кардиологическое отделение гор. больницы N 20 с диагнозом: ИБС, стенокардия напряжения функциональный класс II, гипертоническая болезнь II стадии, сердечная недостаточность III функциональный класс (NYHA). При эхокардиографическом исследовании получены следующие параметры: ЗСЛЖ_д = 9,8 мм, МЖП_д = 12,3 мм, КДРЛЖ = 56 мм, ММЛЖ - 348 г, ИММ - 188 г/м². И_р составил 0,39 в сочетании со сниженной систолической функцией ЛЖ - ФВ составила 46%. Прогностическая значимость _р подтверждена в данном случае тем, что И_р < 0,45 зарегистрирован у больной, имеющей явные клинические и лабораторные признаки сердечной недостаточности.

4. Пациентка Фоменко Е.П., 49 л., поступила в кардиологическое отделение гор. больницы N 20 с диагнозом: гипертоническая болезнь II стадии, ИБС, стенокардия напряжения ФКII с отсутствием клинических признаков хронической сердечной недостаточности. При проведении клинико-лабораторного исследования выявлено: толщина ЗСЛЖД и МЖП_д составили соответственно 15,8 и 16,2 мм, КДРЛЖ - 50 мм, ММЛЖ - 430 г, ИММ - 230 г/м². Установлен И_р = 0,64. Таким образом, у пациентки при И_р > 0,45 прогнозируется благоприятное течение гипертонической болезни без признаков возникновения сердечной недостаточности.

По сравнению с прототипом предлагаемый "Способ прогнозирования риска развития сердечной недостаточности у больных гипертонической болезнью" позволяет с большой точностью прогнозировать возможность возникновения сердечной недостаточности у больных гипертонической болезнью, способ прост в применении, легко осуществим в условиях кардиологического стационара, не требует длительного времени на его осуществление.

Формула изобретения

Способ прогнозирования риска возникновения сердечной недостаточности у больных гипертонической болезнью путем эхокардиографического обследования пациентов, отличающийся тем, что у больных определяют толщину задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки в диастолу, конечнодиастолический размер левого желудочка и по формуле
Ир = (ЗСЛЖд+МДПд)/КДРЛЖ,
где Ир - индекс риска возможного развития сердечной недостаточности;
ЗСЛЖд - толщина задней стенки левого желудочка в диастолу;
МЖПд - толщина межжелудочковой перегородки в диастолу;
КДРЛЖ - конечно-диастолический размер левого желудочка,
вычисляют индекс риска возможного развития сердечной недостаточности у больных артериальной гипертензией, и при величине Ир менее 0,45 в сочетании с увеличением индекса массы миокарда левого желудочка более 110 г/м² для женщин и 120 г/м² для мужчин прогнозируют неблагоприятное течение гипертонической болезни.

РИСУНКИ

Рисунок 1