Способ лазерного лечения поликистоза яичников

 

Изобретение относится к медицине, а именно к оперативной гинекологии. Под постоянным ультразвуковым контролем трансвагинальным датчиком осуществляется пункция заднего свода влагалища с последующей перфорацией лазерным излучением капсулы яичника в 10-15 точках на глубину 10-15 мм через просвет иглы кварцевым безоболочечным световодом гольмиевого лазера с длиной волны 2,09 мкм, частотой 10-15 Гц, мощностью 15 Вт, энергией 0,5-2 Дж в импульсе и экспозицией 4-6 с в каждой точке. Изобретение позволяет снизить травматичность и сократить время операции до 5-10 мин, сократить время пребывания пациентки в стационаре до двух суток.

Изобретение относится к области медицины, в частности оперативной гинекологии, и может быть использовано для повышения эффективности восстановления овуляторной функции у женщин с поликистозом яичников.

Проблема хронической ановуляции продолжает оставаться актуальной проблемой из-за многообразия обусловленных ею патологических изменений в организме женщины репродуктивного возраста, что определяет высокую частоту бесплодия (до 10-15% в популяции), оказывая влияние на демографические показатели. Среди факторов ановуляции одно из ведущих мест принадлежит функциональной яичниковой гиперандрогении неопухолевого генеза, морфологическим выражением которой является поликистозная структура яичников. За термином поликистоза яичников скрывается полиэтиологическая длительно формирующаяся эндокринная патология гипоталамо-гипофизарно-яичниковой оси, что обусловливает значительные трудности ее лечения.

Современные хирургические методы индукции овуляции у резистентных к гормональной стимуляции овуляции пациенток, включающие лапароскопическую клиновидную резекцию, лапароскопическую электрокоагуляцию, лапароскопическую лазерокаутеризацию, доказали свою эффективность при длительном наблюдении за оперированными больными (1,3,5). Однако лапароскопический доступ связан с необходимостью длительного эндотрахеального наркоза и стандартным хирургическим риском ранения кишечника при "слепом" введении первого из трех троакаров. Кроме того, лапароскопический доступ сопровождается доказанным риском формирования послеоперационных спаек (2), что небезразлично для пациенток репродуктивного возраста, планирующих наступление беременности.

Наиболее близким к предлагаемому способу лечения поликистоза яичников является способ лапароскопической лазерокаутеризации с применением аргонового лазера (4). Он заключается в последовательном введении трех троакаров в брюшную полость, через которые осуществляется введение в брюшную полость световолоконной оптической камеры и наложение пневмоперитонеума, с последующим проведением через сформированный доступ инструментов. Далее при помощи аргонового лазера осуществляется перфорация яичниковой капсулы с последующей деструкцией овариальной стромы в режиме вапоризации (800 - 1000^oC).

Указанный способ прототипа имеет следующие недостатки: 1. Лапароскопический доступ связан со стандартным хирургическим риском и сопровождается вероятностью образования спаек в послеоперационном периоде; 2. Сравнительно высокая длительность операции (30-40 мин); 3. Необходимость пребывания пациентки в стационаре в течение четырех суток.

Задачей данного изобретения является способ лазерного лечения поликистоза яичников, позволяющий уменьшить травматизм операции, сократить продолжительность процедуры и пребывание больной в стационаре.

Поставленная задача решается способом, заключающимся в том, что под ультразвуковым контролем трансвагинальным датчиком осуществляется пункция заднего свода влагалища с последующей перфорацией капсулы яичника в 10-15 точках на глубину 10-15 мм через просвет иглы кварцевым безоболочечным световодом гольмиевого лазера с длиной волны 2,09 мкм, частотой 10-15 Гц, мощностью 15 Вт, энергией 0,5-2 Дж в импульсе и экспозицией 4-6 с в каждой точке.

Практически способ осуществляют следующим образом: всем больным проводят общее и гинекологическое обследование, лабораторные тесты, ультразвуковое и допплерометрическое исследование, рентгеновскую гистеросальпингографию. Таким образом, динамически изучается фолликулопродуцирующая функция яичников и патогенетически сопряженные с ней параметры кровотока (пульсационный индекс - ПИ; индекс резистентности - ИР, систолодиастолическое отношение - СДО) в маточных, базальных и внутрияичниковых артериях.

Путем интраоперационного ультразвукового мониторинга выбирают оптимальный доступ к поверхности яичника, затем, под постоянным ультразвуковым контролем трансвагинальным датчиком, иглой, закрепленной в пункционной насадке к трансвагинальному датчику, производят пункцию заднего свода и осуществляют формирование каналов в ткани яичника путем ее лазерной каутеризации при помощи световода. При УЗ-контроле зона каутеризации овариальной ткани Ho-YAG лазером визуализируется в виде линейного "яркого" гиперэхогенного канала, соответствующего локальному некрозу. В течение послеоперационного периода эта зона перестает визуализироваться при эхографическом наблюдении уже в первые сутки. Это свидетельствует о практически интактном состоянии окружающих тканей, что характеризует Ho-YAG лазерную каутеризацию как малотравматичное, четко дозированное и легко управляемое воздействие на ткань яичника.

В отдаленном послеоперационном периоде наблюдается рост, созревание и овуляция фолликула, сопровождающиеся циклическими изменениями резистентности кровотока в изучаемых сосудах матки и яичников, аналогичными таковым у здоровых женщин.

Клинический пример N 1.

Больная Н., 25 лет поступила в клинику акушерства и гинекологии с диагнозом: первичное бесплодие в течение трех лет, олигоменорея, поликистоз яичников без эффекта от медикаментозной стимуляции овуляции.

Жалобы на нерегулярные (через 37-75 дней), умеренные менструации, отсутствие беременности в браке без контрацепции в течение трех лет. В анамнезе медикаментозная стимуляция овуляции кломифен-цитратом без эффекта.

При влагалищном исследовании: наружные половые органы развиты правильно, влагалище нерожавшей, тело матки обычных размеров, подвижное, безболезненное, яичники с обеих сторон увеличены, плотноватой консистенции, подвижные, безболезненные. По данным УЗИ (на 25 день цикла): тело матки 43х30х45 мм (в пределах нормы), М-эхо-4,0 мм, соответствует 1 фазе цикла, эндометрий без видимых патологических изменений; размеры яичников: правого: 42х21х22 мм, левого - 43х20х20 мм, оба яичника содержат фолликулы диаметром 2-8 мм, числом 12-14 в каждом яичнике, доминантный фолликул или желтое тело отсутствуют. При последующем ультразвуковом наблюдении (на 32, 34, 50 дни менструального цикла) эхографическая картина оставалась без изменений. Уровень прогестерона в крови также свидетельствовал об ановуляции.

Допплерометрия характеризовалась монотонно высокой резистентностью кровотока в маточных, базальных и внутрияичниковых артериях.

Произведена операция - трансвагинальная лазерокаутеризация яичников под ультразвуковым контролем по предлагаемому способу. Выполнена пункция заднего свода 30-сантиметровой иглой 16-18G с последующей перфорацией капсулы каждого яичника в 10 точках на глубину 10-15 мм при помощи кварцевого безоболочечного световода гольмиевого лазера с длиной волны 2,09 мкм и экспозицией 4-6 с в каждой точке под ультразвуковым контролем трансвагинальным датчиком (Toshiba Capasee; Toshiba inc.). Продолжительность операции 5 мин. Кровопотеря - нет.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Видимые во время операции гиперэхогенные локусы в ткани яичника, соответствующие зонам коагуляционного некроза, перестали визуализироваться в течение первых суток наблюдения, что свидетельствует об интактности окружающих зону лазерного воздействия тканей. Пациентка через сутки после операции выписана домой. В течение пяти суток после операции пациентка отмечала менструальноподобную реакцию. В течение первого менструального цикла после операции при ультразвуковом контроле нами наблюдался рост, созревание и овуляция фолликула, а в течение второго после операции менструального цикла у пациентки наступила беременность, закончившаяся срочными самопроизвольными родами здоровым ребенком.

Клинический пример N 2.

Больная Ч. , 23 лет наблюдалась в клинике акушерства и гинекологии с диагнозом: поликистоз яичников без эффекта от медикаментозной стимуляции овуляции, олигоменорея, гиперандрогения неопухолевого генеза, гипоплазия матки 0-1 степени, первичное бесплодие в течение двух лет.

Жалобы на нерегулярные (через 35-90 дней), скудные или умеренные менструации, отсутствие беременности в браке без контрацепции в течение двух лет. В анамнезе медикаментозная стимуляция овуляции кломифен-цитратом без эффекта.

При влагалищном исследовании: наружные половые органы развиты правильно, влагалище нерожавшей, тело матки уменьшено в размерах, подвижное безболезненное, яичники с обеих сторон увеличены, плотноватой консистенции, подвижные, безболезненные. По данным УЗИ (на 25 день цикла): тело матки 33х23х35 мм (меньше нормы), М-эхо-3,0 мм, соответствует 1 фазе цикла, эндометрий без видимых патологических изменений; размеры яичников: правого: 45х23х22 мм, левого - 44х22х20 мм, оба яичника содержат фолликулы диаметром 2-8 мм, числом 14-16 в каждом яичнике, доминантный фолликул или желтое тело отсутствуют. При последующем ультразвуковом наблюдении (на 30, 35, 40, 75 дни менструального цикла) эхографическая картина оставалась без изменений. Уровень прогестерона в крови также свидетельствовал об ановуляции.

Допплерометрия характеризовалась монотонно высокой резистентностью кровотока в маточных, базальных и внутрияичниковых артериях.

Произведена операция - трансвагинальная лазерокаутеризация яичников под ультразвуковым контролем. Пунктирован задний свод влагалища 30-сантиметровой иглой 16-18G с последующей перфорацией капсулы каждого яичника в 15 точках на глубину 10-15 мм при помощи кварцевого безоболочечного световода Ho-YAG лазера с длиной волны 2,09 мкм и экспозицией 4-6 с в каждой точке под ультразвуковым контролем трансвагинальным датчиком (Toshiba Capasee; Toshiba inc.). Продолжительность операции 10 мин. Кровопотеря - нет.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Видимые во время операции гиперэхогенные локусы в ткани яичника, соответствующие зонам коагуляционного некроза, перестали визуализироваться в течение первых суток наблюдения, что свидетельствует об интактности окружающих зону лазерного воздействия тканей. Пациентка через сутки после операции выписана домой. В течение четырех суток после операции пациентка отмечала менструальноподобную реакцию. В течение двух месяцев послеоперационного периода при ультразвуковом контроле нами наблюдался рост, созревание и овуляция фолликула, а в течение третьего цикла после операции у пациентки наступила беременность, прогрессирующая в настоящее время.

Таким образом, изобретение позволяет снизить травматичность и сократить время операции до 5-10 мин, сократить время пребывания пациентки в стационаре до двух суток.

Предложенный способ трансвагинальной лазерокаутеризации яичников под ультразвуковым контролем может быть как самостоятельным способом лечения поликистоза яичников, так и этапом комплексной медикаментозной и немедикаментозной реабилитации овуляторной функции яичников у пациенток с поликистозом яичников (ПКЯ). В общей сложности нами предложенным способом пролечено 17 больных. Из них одна пациентка уже родила в срок здорового ребенка, еще у одной пациентки беременность прогрессирует.

Список литературы 1. N. Adjeidu Armar, Hugh H.G. McGarrigle, John Honour, Peter Holownia, Howard Jacobs, Gillian C.L. Lachelin Laparoscopic ovarian diathermy in the management of anovulatory infertility in women with polycystic ovaries: endocrine changes and clinical outcome Fertility and sterility 1990 Vol.53, N 1, pp 45-49 2. Dabirashrafi H., Mohamad K., Behjatnia Y, Moghadami-Tabrizi N. Adhesion formation after ovarian electrocauterization on patients with polycystic ovarian syndrome. // Fertility and sterility 1991 Vol. 55, N. 6, pp. 1200-1201 3. Gionnaess H. Late Endocrine effects of ovarian electrocautery in women with polycystic ovary syndrome Fertility and Sterility 1998 Vol.69, N 4 pp. 697-701.

4; Heylen S.M., Puttemans P.J., Brosens I.A. Polycystic ovarian disease treated by laparoscopic argon laser capsule drilling: comparison of vaporization versus perforation technique Human Reproduction 1994 Jun; 9(6): 1038-42.

5. Naether O. G. , Baukioh V., Fischer R., Kovaiczyk T. Long-term follow-up in 206 infertility patients with polycystic ovarian syndrome after laparoscopic electrocautery of the ovarian surface. Human Reproduction 1994 Dee; 9(12): 2342-9.

Формула изобретения

Способ лазерного лечения поликистоза яичников, отличающийся тем, что под постоянным ультразвуковым контролем трансвагинальным датчиком иглой, закрепленной в пункционной насадке к трансвагинальному датчику, пунктируют задний свод влагалища с последующей перфорацией лазерным излучением капсулы яичника в 10 - 15 точках на глубину 10 - 15 мм через просвет иглы кварцевым безоболочечным световодом гольмиевого лазера с длиной волны 2,09 мкм, частотой 10 - 15 Гц, мощностью 15 Вт, энергией 0,5 - 2 Дж в импульсе и экспозицией 4 - 6 с в каждой точке.