Способ оценки саногенеза при инфекционных полинейропатиях (пнп) у детей

 

Изобретение относится к медицине, а именно к диагностике нейроинфекций, и предназначено для оценки саногенеза при инфекционных демиелинизирующих полинейропатиях (ПНП) у детей. Для этого проводят через 3-5 дней повторные ЭНМГ-исследования. Затем регистрируют терминальную латентность М-ответа, длительность дистального М-ответа, максимальную скорость проведения по двигательным волокнам, минимальную и максимальную латентность F-волны и удельный показатель временной дисперсии (УПВД) моторного ответа. При изменении в сторону нормализации хотя бы одного из вышеперечисленных показателей делается заключение о начале восстановительного саногенетического процесса. Способ позволяет вводить своевременную терапевтическую коррекцию за счет диагностики начала восстановительного процесса двигательных функций. 2 ил., 1 табл.

Изобретение относится к области диагностики острых нейроинфекций, а именно к методам исследования инфекционно-аллергических полинейропатий у детей, и предназначено для оценки начала восстановительного процесса двигательных функций с целью своевременной терапевтической коррекции.

Инфекционно-аллергическое поражение периферических нервов, типичным представителем которого является синдром Гийена-Барре (СГБ), вызывает демиелинизацию нервных волокон с развитием двигательных, чувствительных и вегетативных клинических проявлений. Острые формы СГБ характеризуются развитием симптомов на протяжении 1-4 недель с развитием в 10-20% случаев тяжелых форм с выраженными парезами, нарушением дыхания. Своевременность и длительность проведения гормональной терапии, плазмафереза в период развития симптоматики определяет прогноз течения заболевания. Однако длительное использование этих методов лечения может вызвать осложнения, способные значительно ухудшить течение основного заболевания. В этой связи выявление первых признаков остановки прогрессирования процесса и начала восстановления (саногенеза) является весьма актуальной задачей. Ранняя доклиническая диагностика начала восстановительного процесса при инфекционных ПНП позволяет провести своевременную коррекцию терапевтической тактики и добиться благоприятного течения ПНП и исключить побочные эффекты терапии.

Известный способ балльной клинической неврологической оценки нарушений функций при ПНП позволяет выявлять обратное развитие симптомов и проводить учет клинических признаков регресса неврологической симптоматики (Ropper АН, Wijdicks EFM, Truax ВТ (1991) Guillain-Barre syndrome. Davis, Philadelphia). Однако в представленном способе диагностики мониторными являются клинические параметры, изменение которых отражает реальные процессы с запаздыванием. Кроме того, в тяжелых случаях клиническая оценка силы, чувствительности и вегетативной функций практически невозможна из-за утраты контакта с больным.

Известен также электронейромиографический способ (ЭНМГ) диагностики, основанный на выявлении снижения выраженности потенциалов денерваций-фибрилляций, которые регистрируются игольчатыми электродами и отражают состояние денервационных процессов. Количественное снижение числа регистрируемых потенциалов фибрилляций в разных участках мышцы является критерием начала восстановительных процессов (Eisen A, Humphrey P. The Guillain-Barre syndrome: a clinical and electro-diagnostic study of 25 cases. Arch Neurol. Vol.30. P.438-443).

Однако недостатком описанного способа прогнозирования является то, что потенциалы фибрилляций возникают при демиелинизирующих полинейропатиях только при выраженной степени демиелинизации с возникновением вторичного аксонального поражения нервов. Кроме того, количественная оценка снижения выраженности потенциалов фибрилляций достаточно субъективна и в связи с этим мало надежна. Методически этот способ оценки начала восстановительного процесса не может использоваться в широкой педиатрической практике, так как требует повторных инвазивных исследований (игольчатым электродом), что плохо переносится детьми.

Наиболее близким к предлагаемому изобретению является метод электронейромиографической диагностики состояния проводимости по высокопроводящим нервным волокнам с исследованием ЭНМГ показателей на дистальном (терминальная латентность), среднем (СПИ) и проксимальном (минимальная латентноcть F-волны) участках нервов. Исследование этих показателей рекомендуется использовать для определения проводимости по нервным волокнам с целью выявления начальных изменений развития ПНП (Cornblath D.R. Electromyography in Guillain-Barre syndrome. Annals of neurology. Supplement to Volume 27, 1990 "Autoimmune Neuropathies: Guillain-Barre Syndrome"). Причем, в раннем периоде развития острой демиелинизирующей ПНП изменения проводимости возникают неравномерно на протяжении всей протяженности нерва: в первую очередь изменения возникают на проксимальном и дистальном участках нерва, а затем на среднем. Однако недостатком этого метода является то, что эти показатели используются для оценки только начала развития ПНП. Кроме того, используемые показатели характеризуют проводимость по быстропроводящим волокнам, восстановление проводимости по которым возникает чаще после клинической позитивной динамики процессов восстановления. Так максимальная СПИ в большинстве случаев остается на низких показателях при полном клиническом восстановлении двигательных функций (Hausmanowa-Petrusewicz I, Emeryk В, Rowinska-Marcinska К, Jedrzejowksa H. Nerve conduction in the Guillain-Barre-Strohl syndrome. J Neurol 220:169-184, 1979).

Ликвидации указанных недостатков может помочь предлагаемый авторами способ оценки саногенеза при инфекционных демиелинизирующих полинейропатиях у детей. Способ предусматривает для оценки начала восстановительного процесса использовать комплекс ЭНМГ показателей, которые характеризуют проводимость как по быстро, так и по медленно проводящим волокнам на всех трех участках нервов: дистальном, среднем и проксимальном.

Для оценки проводимости на дистальном участке нерва по быстро проводящим волокнам рекомендуется использовать резидуальную латентность, по медленно проводящим волокнам - длительность дистального М-ответа. На проксимальном участке для оценки проводимости по быстро проводящим волокнам рекомендуется использовать минимальную латентность F-волны, по медленно проводящим волокнам - максимальную латентность F-волны. На среднем участке нерва оценивать проводимость по быстропроводящим волокнам рекомендуется показателем максимальной СПИ, по медленно проводящим волокнам - удельным показателем временной дисперсии (УПВД) моторного ответа. Последний показатель вводится нами впервые и предлагается формула для его расчета: где УПВД - удельный показатель временной дисперсии, измеряемый в относительных единицах, Д_пр - длительность М-ответа при стимуляции в проксимальной точке в средней части конечности (в подколенной ямке), выраженная в мс, Д_д - длительность М-ответа при стимуляции в дистальной точке в наиболее приближеной к регистрируемой мышце (у голеностопного сустава), выраженная в мс, S - расстояние между двумя точками стимуляции, выраженное в см.

Полученный показатель (УПВД) отражает проводимость по двигательным волокнам с минимальной и средней скоростью проведения импульса. Для большеберцового нерва в норме он составляет 33,4±24,9 (М± δ ), у 14 обследованных детей с инфекционной демиелинизирующей полинейропатией этот показатель составил 347,7±608,2 (М± δ ).

Предлагаемый способ осуществляется следующим образом: 1. В период нарастания двигательной симптоматики у больных с демиелинизирующей полинейропатией через 3-5 дней проводят повторные ЭНМГ исследования на верхней и нижней конечностях (по локтевому или срединному, большеберцовому или малоберцовому нервам) с регистрацией резидуальной латентности М-ответа, СПИ максимальной, минимальной латентности F-волны, характеризующие проводимость по быстро проводящим волокнам соответственно на дистальном, среднем и проксимальном участках нерва, а также регистрируют длительность дистального М-ответа, УПВД, максимальную латентность F-волны, характеризующие проводимость по медленно проводящим волокнам соответственно на дистальном, среднем и проксимальном участках нерва.

2. Полученные 6 ЭНМГ показателей для верхней и 6 показателей для нижней конечности сравниваются с идентичными показателями предыдущего исследования. При выявлении положительной динамики (изменения в сторону нормализации одного из показателей) делается заключение о начале восстановительного процесса.

Восстановление пораженных нервов, как и развитие демиелинизации в начале заболевания происходит неравномерно на протяжении нерва и зависит от индивидуальных особенностей организма. В связи с этим только комплексное исследование состояния проводимости позволяет своевременно определить процессы саногенеза.

Сравнительный анализ 6 ЭНМГ показателей, характеризующих проводимость на различных участках нерва по быстро проводящим и медленно проводящим волокнам (терминальная латентность М-ответа, длительность дистального М-ответа, максимальная скорость проведения по двигательным волокнам, УПВД, минимальная и максимальная латентность F-ответа) показал, что при динамическом исследовании через 3-5 дней УПВД является наиболее тонким ЭНМГ показателем оценки восстановительного процесса (см. таблицу).

Удельный показатель временной дисперсии наиболее часто имел наиболее раннюю положительную динамику как для нервов верхней, так и нижней конечностей.

Заявленный способ оценки саногенеза при инфекционных полинейропатиях у детей можно продемонстрировать на следующих примерах: Пример 1.

Больная М. , 8 лет. Диагноз: Острая инфекционно-аллергическая полинейропатия с выраженным тетрапарезом. Быстрое нарастание неврологической симптоматики с ослаблением произвольного дыхания потребовали проведения ИВЛ в условиях реанимационного отделения. Клинически с 25 дня выявлено начало регресса клинической неврологической симптоматики. Однако ЭНМГ исследование уже с 12 дня позволило выявить начало восстановительного процесса и ограничиться проведением больной 3 сеансов плазмафереза, начать адекватно течению заболевания снижать дозы преднизолона.

На фиг. 1 представлена динамика выраженности клинического пареза и ЭНМГ показателей при повторных исследованиях. На графике видно, что УПВД (столбики) имеет наиболее раннюю положительную динамику.

Пример 2. Больная Т., 11 лет. Диагноз: Инфекционно-аллергическая полинейропатия с выраженным тетрапарезом и парезом лицевой мускулатуры. Постепенное нарастание симптоматики с поражением дыхательной мускулатуры привели к необходимости проведения ИВЛ, гормонотерапии, повторным сеансам плазмафереза. ЭНМГ исследование, несмотря на кажущуюся клиническую стабилизацию процесса, показало ухудшение динамики, неэффективность терапии солкосерилом в первые 4 недели заболевания. Последовавшее затем клиническое ухудшение заболевания привели к необходимости назначения гормонотерапии, плазмафереза. На 8 недели болезни возникла положительная динамика резидуальной латентности М-ответа (фиг. 2), что явилось субклиническим критерием начала саногенеза, окончания сеансов плазмафереза и снижения доз преднизолона.

Использование данного способа оценки саногенеза у больных с инфекционной демиелинизирующей ПНП у детей позволило в 90% на 5-7 дней раньше клинических проявлений диагностировать начало развития восстановительного процесса и более оперативно проводить коррекцию терапии, что способствовало более благоприятному течению заболевания.

Пребывание больных в стационаре сократилось при использовании данного способа на 1-2 недели, что привело к экономии до 1 тыс. рублей в пересчете на одного больного.

Предлагаемый способ может быть рекомендован и применен в инфекционных и неврологических стационарах при диагностике начала восстановительного процесса у детей с инфекционными демиелинизирующими ПНП, что улучшит исход заболевания, предотвратит осложнения и сократит пребывание больных в стационаре, приведет к экономии медикаментозных средств.

Формула изобретения

Способ оценки саногенеза при инфекционных демиелинизирующих полинейропатиях (ПНП) у детей путем электронейромиографических исследований (ЭНМГ), отличающийся тем, что проводят повторные исследования через 3-5 дней, регистрируют терминальную латентность М-ответа, длительность дистального М-ответа, максимальную скорость проведения по двигательным волокнам, минимальную и максимальную латентность F-волны и удельный показатель временной дисперсии (УПВД) моторного ответа, который рассчитывают по формуле
где УПВД измеряется в относительных единицах;
Д_пр. - длительность М-ответа при стимуляции в проксимальной точке в средней части конечности, мс;
Д_д. - длительность М ответа при стимуляции в дистальной точке, мс;
S - расстояние между двумя точками стимуляции, см,
и при изменении в сторону нормализации хотя бы одного из вышеперечисленных ЭНМГ-показателей делается заключение о начале восстановительного саногенетического процесса.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3