Ретрактор

 

Изобретение относится к медицине, в частности к герниологии. Ретрактор имеет ретракторные лапы, которые в своей проксимальной части выполнены заодно и образуют V-образную пластину. Одна из лап установлена на этой пластине при помощи шарнира с возможностью перемещения в одной плоскости относительно другой неподвижной лапы с образованием угла между ними. Фиксацию в нужном положении подвижной лапы осуществляют при помощи винта, взаимодействующего с двумя жестко установленными у внутренних граней лап проушинами. Одна из проушин, установленная на подвижной ретракторной лапе, выполнена с резьбой. В другой проушине винт завальцован своим концом с возможностью вращения. Основание лап жестко закреплено на цилиндрической втулке, установленной на П-образной цилиндрической штанге с возможностью поворота и внутренняя поверхность которой конгруэнтна внешней поверхности штанги. Для поворота втулки с лапами сверху на их основании жестко закреплена рукоять. По образующей втулке и соответственно на штанге выполнены ряд соосных отверстий под шплинт для фиксации лап в заданном положении при их подъеме и опускании. В результате повышается эффективность оперативного лечения паховых грыж за счет снижения травматичности операций, становится возможным использование синтетической сетки для закрытия грыжевого дефекта, достигается уменьшение сроков пребывания больного в хирургическом стационаре. 3 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к общей хирургии и, в частности ее разделу - герниологии.

Современная герниология располагает точными анатомическими сведениями и величайшим практическим опытом, однако, проблема лечения грыж любой локализации остается актуальной и весьма далекой от своего разрешения. Свидетельством этого факта является наличие более 400 оперативных методов, но ни один из них не гарантирует пациента от возникновения рецидива грыжи. По данным авторов рецидивы после открытых герниопластик встречаются у 5-7% оперированных больных, а при повторных вмешательствах до 30% и более. Современная эндоскопическая техника позволила внести ряд радикальных изменений в методику грыжесечений, что позволило существенно снизить, до 4,5% возникновение рецидивов грыж. Вместе с тем и этот метод несет с собой и ряд отрицательных моментов: использование газа с целью наложения пневмоперитонеума может стать источником подкожной эмфиземы. Также использование газа при внебрюшинной ЛТП (лапароскопическая герниопластика) с целью создания полости в предбрюшинном пространстве при перфорации брюшины может стать источником пневмоперитонеума, а это осложняет ход дальнейшей операции. В связи с наличием всех вышесказанных обстоятельств мы предлагаем новый способ и приспособление, позволяющее применять малоинвазивный хирургический метод, не используя при этом газ для операционного пространства.

Известно устройство для грыжесечения лапароскопическим путем, представляющее собой оболочку трубчатой формы, внутри которой расположен поршень. Устройство имеет раздвоенную дистальную часть, которая образует петлю, проксимальная часть этого устройства обращена к хирургу. На петле фиксирована заплата, которая перемещается вместе с петлей, что позволяет подвести и установить заплату в нужном месте, закрывая грыжевые дефекты (А 61 В 19/00 (10) 0362. 02.007.96. США 5366460 А. Изобретения стран мира, 1996 г., N 2, стр. 82).

Недостатки данного инструмента: - использование газа, для создания полости в области операционного действия; - отсутствие возможности повторного укрепления заплаты на петле при неудачной первой попытке установления и фиксации заплаты; - необходимость использования всего комплекса лапароскопического и эндоскопического оборудования для выполнения вмешательства.

Известен хирургический ретрактор, содержащий две подвижные штанги, между которыми укреплено гибкое эластическое полотно. После введения в живот штанги освобождают и разводят их дистальные концы в стороны так, что образуется фигура треугольной формы с натянутым в ее просвете полотном (А 61 В 17/02 (10) 0611.06.007.96 PCT 9507052 AL. Изобретения стран мира, 1996 г., N 6, стр. 138).

Недостатки данного инструмента: - возможность его применения только в брюшной полости, что обусловлено его конструкцией и невозможность его применения для проведения предбрюшинной ЛПГ; - необходимость использования всего комплекса лапароскопического оборудования.

Известен ретрактор для создания хирургического рабочего пространства посредством подъема брюшной стенки, состоящий из двух ретракторных лап, подъемника и подъемной штанги. После введения через лапароскопический канал лапы ретрактора раздвигают и удерживают в параллельном положении (А 61 В 17/02 (10) W 09508952 PCT / US 94 //10537. Изобретения стран мира, 1996 г., N 7, стр. 112).

Недостатки данного инструмента: - необходимость наложения, как минимум, одного или двух лапароскопических каналов для введения ретрактора; - возможность применения инструмента только в брюшной полости, что делает недоступным его применение для выполнения ненатяжной герниопластики.

В качестве прототипа выбрано устройство по А.С. N 1544388, А 61 В 17/02, 1987, БИ N 7, 1990 г., с. 43. Это подъемник содержащий стойку с перекладиной в виде П-образной цилиндрической штанги. На ней шарнирно установлен винтовой механизм, шарнир выполнен в виде кронштейна с пазами. Механизм подъема снабжен тягой со стопором, на котором съемно установлен крюк, снабженный подвижным фиксируемым упором. Устройство содержит ранорасширитель и зеркало. Ранорасширитель установлен посредством втулки с упором на оси с возможностью перемещения и фиксации последней в прорези планки.

Недостатки данного инструмента: - не позволяет регулировать размер зоны операционного действия одновременно в вертикальной и горизонтальной плоскостях; - не дает возможности для выполнения ненатяжной герниопластики.

Задача изобретения - повышение эффективности оперативного лечения паховых грыж за счет снижения травматичности операции, возможность установки синтетической сетки для закрытия грыжевого дефекта, уменьшение сроков пребывания больного в хирургическом стационаре. Поставленная задача достигается благодаря предложенному ретрактору, в котором: ретракторные лапы связаны с возможностью поворота с П-образной цилиндрической штангой, ретракторные лапы образуют V-образную пластину, при этом одна из лап установлена на этой пластине при помощи шарнира с возможностью перемещения в одной плоскости относительно другой неподвижной лапы с образованием угла между ними, фиксация в нужном положении подвижной лапы осуществима при помощи винта, взаимодействующего с двумя жестко установленными у внутренних граней лап проушинами, одна из которых, установленная на подвижной ретракторной лапе, выполнена с резьбой, а в другой - винт завальцован своим концом с возможностью вращения, при этом пластина жестко закреплена на цилиндрической втулке, установленной на П-образной цилиндрической штанге с возможностью поворота и внутренняя поверхность которой конгруэнтна внешней поверхности штанги, для поворота втулки с лапами сверху на их основании жестко закреплена рукоять, по образующей втулки и соответственно на штанге выполнены ряд соосных отверстий под шплинт для фиксации лап в заданном положении при их подъеме и опускании.

Новизна изобретения:
Выполнение одной подвижной, другой неподвижной в горизонтальной плоскости ретракторных лап обеспечивает возможно большую и необходимую зону брюшной стенки (кожа, подкожная клетчатка, мышцы), поднимаемую вверх с целью создания полости ниже этого участка, достаточной для проведения операции. Движениями одной из лап ретрактора достигается возможность регулирования размеров этой полости в горизонтальной плоскости.

Подъем ретракторных лап при помощи цилиндрической втулки с фиксатором позволяет регулировать размер зоны операционного действия в вертикальной плоскости и зафиксировать его статически на необходимый период времени при помощи цилиндрического шплинта.

Изобретение поясняется чертежами, где на фиг. 1 показан общий вид устройства; на фиг. 2 - установка ретрактора на операционном столе; на фиг. 3 - выполнение разреза под ретрактор.

Предлагаемый ретрактор состоит из рабочей части, содержащей неподвижную в горизонтальной плоскости лапу 1 и подвижную лапу 2, образующие V-образную пластину, лапа 2 посредством шарнира 3 перемещается относительно неподвижной лапы 1 с образованием угла между ними. Причем величина угла, образованного внешними границами лап, варьирует от 10-15^o до 80-85^o. Размеры угла изменяются в зависимости от необходимости и фиксируются посредством винта 4, взаимодействующего через проушины 5 и 6, установленные жестко на лапах 1 и 2 непосредственно у внутренних граней лап. В проушине 5 имеется резьба, что позволяет перемещать вдоль резьбы на винте 4 проушину 5, а вместе с этой проушиной и лапу 2, чем достигается изменение величины угла, образованного лапами устройства. Концевая часть винта 4 развальцована в проушине 5 с возможностью вращательного движения винта внутри этой проушины. Подвижная 1 и неподвижная 2 лапы в основании выполнены заодно, образую пластину 7 V-образной формы, которая нижней поверхностью жестко закреплена на полуцилиндрической втулке 8, установленной с возможностью вращения на цилиндрической штанге 9, имеющей П-образную форму, концы которой 10 и 11 крепятся к поручням операционного стола. На внешней части пластины 7 жестко установлена рукоять 12, которая, образуя единый узел - рукоять-пластина основания лап - втулка при движении вперед - назад (от себя - на себя), позволяет рабочей части ретрактора совершать движение по дуге окружности, определяемой подвижностью втулки 8 относительно штанги 9. При этом внутренняя цилиндрическая поверхность втулки 8 конгруэнтна внешней цилиндрической поверхности штанги 9. Рабочая часть ретрактора - лапы 1 и 2 - при продъеме или опускании на заданный угол фиксируются в заданном положении, требуемом при операции, при помощи фиксатора, образованного соосно выполненными отверстиями 14, 13 соответственно по краю втулки и в штанге, а собственно фиксация лап осуществляется устанавливаемым в отверстия втулки и штанги шплинтом 15.

Устройство, именуемое далее ретрактор, работает следующим образом. Пациент лежит на операционном столе в положении на спине. Штанга 7 установлена при помощи концов 10 и 11 и жестко закреплена на поручнях операционного стола так, что ее горизонтальная часть находится над пациентом в косопоперечном направлении следующим образом:
- направление от края реберной дуги слева к крылу подвздошной кости справа;
- направление от края реберной дуги справа к левой подвздошной кости.

Направление штанги выбирается от необходимости выполнения вмешательства по поводу правосторонней или левосторонней паховой грыжи. После установления штанги производится обработка и укрывание операционного поля по стандартной методике. Операционное поле включает в себя околопупочную область и подвздошно-паховую область. Наносится линейный разрез кожи длиной до 4 см перпендикулярно линии, соединяющей пупок и середину паховой связки, на границе проксимальной и медиальной трети этой линии. Далее производится углубление разреза до предбрюшинной жировой клетчатки в направлении паховой связки. В образовавшийся канал вводят лапы ретрактора 1 и 2 в сомкнутом состоянии, а сам ретрактор устанавливают на горизонтальной штанге 7. Далее посредством вкручивания винта 4 лапы ретрактора раздвигаются и образовавшийся канал увеличивается в горизонтальном направлении, на расстояние, достаточное для выполнения оперативного вмешательства. Для создания полости в предбрюшинном пространстве необходимо поднять брюшную стенку, что достигается тягой на себя за рукоять 6 ретрактора: рукоять ретрактора описывает движение радиуса окружности с центром в месте фиксации этой рукояти 6, а так как она жестко закреплена на V-образной пластине ретракторных лап, то и пластина движется, увлекаемая движением рукояти. Ретракторные лапы 1 и 2 перемещаются вслед за V-образной пластиной, поднимая на своем пути брюшную стенку. По достижении необходимого вертикального размера операционной полости вся конструкция фиксируется на штанге 9 посредством шплинта 15, вводимого в совмещенные на втулке 8 и шплинте 9 отверстия. Далее следует собственно выполнение операции: выделение грыжевого мешка, погружение его содержимого в брюшную полость, с последующим закрыванием медиальной и латеральной ямок синтетической сеткой. Оперативное вмешательство сопровождается эндоскопической поддержкой. Лапароскоп в операционную полость может быть введен через тот же разрез, либо через дополнительный канал непосредственно над грыжей. По окончании операции винт 4 выкручивается, лапы ретрактора сдвигаются в исходное положение и ретрактор извлекается. Рана послойно ушивается.

Клинический пример.

Больной Ш., 36 лет, среднего телосложения, госпитализирован в клинику с диагнозом: Правосторонняя паховая грыжа.

Анамнез: впервые обнаружил появление грыжи около 4-х месяцев назад.

Госпитализирован в плановом порядке.

Объективно: при визуальном осмотре изменений не определяется. При пальпации - грыжевого образования также не определяется. Диаметр наружного отверстия пахового канала 1,2-1,4 см. Слабоположительный симптом кашлевого толчка справа. Изменений кожи нет, движения в полном объеме.

Операция: больной уложен на операционный стол в положение "на спине". Общее обезболивание - ЭТН. После обработки операционного поля установлена П-образная штанга и закреплена стандартными зажимами на поручнях операционного стола. Укрывание больного по стандартной методике пятью простынями. Далее нанесен линейный разрез кожи длиной 4 см, в околопупочной области справа, ниже пупка. Рана углублена до предбрюшинной клетчатки. Далее произведена туннелизация предбрюшинного пространства тупым способом и в образовавшийся туннель введены лапы ретрактора и раздвинуты посредством вкручивания винта 4 на угол 60^o. Величина угла достаточна для проведения вмешательства у данного пациента, так как величина подкожного жирового слоя умеренная и ширина тела пациента так же средних размеров. Посредством тяги за рукоять 12, брюшная стенка поднята над брюшиной и предбрюшинным жиром. В проекции дистального конца одной из ретракторных лап введен лапароскоп, а в проекции соседней лапы введен манипулятор. Выделены паховая связка, латеральная и медиальная ямки, внутреннее отверстие пахового канала. Выделен и удален из пахового канала грыжевой мешок. Его размер 1,5-2,0-3,0 см, содержимое погружено в брюшную полость. На корнцангах заплата (синтетическая сетка) введена в предбрюшинное пространство, расправлена и с ее помощью закрыты: внутреннее паховое кольцо, медиальная и латеральная ямки брюшины. Контроль гемостаза. Ретрактор сомкнут, извлечен. Удалены лапароскоп и манипулятор. Ушивание раны мышц, апоневроза, кожи. Асептическая повязка. Таким образом, при помощи данного ретрактора прооперировано 11 человек в 1-ой ГКБ г. Новокузнецка. Устройство удобно, эффективно и позволяет выполнить операцию грыжесечения из минимально возможного доступа, что уменьшает срок пребывания пациента в стационаре. Ретрактор удобен при стерилизации и для этого не требуется специальных приспособлений.

Формула изобретения

Ретрактор, содержащий ретракторные лапы, связанные с возможностью поворота с П-образной цилиндрической штангой, отличающийся тем, что ретракторные лапы образуют V-образную пластину, при этом одна из лап установлена на этой пластине при помощи шарнира с возможностью перемещения в одной плоскости относительно другой неподвижной лапы с образованием угла между ними, фиксация в нужном положении подвижной лапы осуществлена при помощи винта, взаимодействующего с двумя жестко установленными у внутренних граней лап проушинами, одна из которых, установленная на подвижной ретракторной лапе, выполнена с резьбой, а в другой своим концом завальцован винт с возможностью вращения, при этом пластина жестко закреплена на полуцилиндрической втулке, установленной на П-образной цилиндрической штанге с возможностью поворота и внутренняя поверхность которой конгруэнтна внешней поверхности штанги, а для поворота втулки с лапами сверху на их основании жестко закреплена рукоять, причем по образующей втулки и соответственно на штанге выполнен ряд соосных отверстий под шплинт для фиксации лап в заданном положении после их подъема или опускания.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3